L’antimicrobico resistenza: è il momento di agire

L’antimicrobico resistenza (amr) è la capacità dei microrganismi di resistere ai trattamenti antimicrobici ed è una delle più grandi minacce per la salute pubblica del ventunesimo secolo. La sua prevalenza è aumentata in modo allarmante negli ultimi decenni [1]. Nel 2008, è stato proposto l’acronimo “eskape”, che si riferisce a Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter, per evidenziare quei patogeni per i quali l’amr è di particolare preoccupazione e per sottolineare quali batteri “sfuggono” sempre di più agli effetti degli antibiotici [2].

L’amr è un problema complesso e articolato che coinvolge non solo gli esseri umani, ma anche gli animali e l’ambiente. Il 17 marzo 2022, quattro agenzie internazionali – l’Organizzazione delle Nazioni Unite per l’alimentazione e l’agricoltura, l’Organizzazione mondiale per la salute animale, il Programma delle Nazioni Unite per l’ambiente e l’Organizzazione mondiale della sanità – hanno firmato un accordo per rafforzare la cooperazione e promuovere pratiche sostenibili che bilancino e ottimizzino la salute di esseri umani, animali, piante e ambiente, secondo l’approccio “One health”, il quale riconosce l’interconnessione tra salute umana, animale e ambientale [3].

L’antibiotico resistenza è un problema articolato che coinvolge non solo gli esseri umani, ma anche gli animali e l’ambiente.

La minaccia della Candida auris

Sebbene l’amr nelle infezioni batteriche sia una minaccia riconosciuta, si discute meno del suo impatto sulle infezioni fungine, che stanno aumentando. Ciò è dovuto in gran parte all’aumento della popolazione a rischio trattata nei nostri ospedali, che include pazienti oncologici o in attesa di trapianto, persone con infezione da virus dell’immunodeficienza umana o immunodepresse a causa di malattie o terapie, pazienti gravemente malati. Le infezioni fungine invasive sono associate a una notevole morbilità e mortalità. Di recente, la Candida auris è emersa in tutto il mondo come un patogeno multi-resistente: per l’alta trasmissibilità, le manifestazioni cliniche e la mortalità potenzialmente elevata i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (Cdc) di Atlanta la classificano come uno dei cinque patogeni nella categoria “urgent threats” [4]. I dati pubblicati di recente dai Cdc evidenziano che la C. auris si sta diffondendo a un ritmo allarmante da quando è stata descritta per la prima volta nel 2009 come un’infezione invasiva. I casi di C. auris sono aumentati fino a tal punto da avere una prevalenza maggiore rispetto al comune patogeno fungino, la Candida albicans, in alcuni centri. La gestione della C. auris è particolarmente impegnativa a causa di cinque fattori:

1) elevata trasmissibilità, che porta a epidemie diffuse in numerosi ospedali in tutto il mondo,
2) un ampio spettro di manifestazioni cliniche associate a un tasso di mortalità pari al 7 per cento,
3) resistenza ambientale, inclusa la persistenza per settimane su superfici asciutte,
4) difficoltà nell’identificazione del patogeno da parte dei laboratori di microbiologia,
5) un alto tasso di batteri resistenti a multipli antibiotici e di fallimento terapeutico.

La persistenza nell’ambiente di C. auris è associata alla formazione di biofilm. Livelli allarmanti di amr sono stati segnalati in tutti i Paesi, indipendentemente dal loro livello di reddito. L’analisi pubblicata nel 2022 da Murray et al. [5] ha rivelato che, nel 2019, l’amr è stata una delle principali cause di morte in tutto il mondo, con 4,95 milioni di decessi stimati associati all’amr batterica. Tra i 23 batteri studiati, sei (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa) sono stati ritenuti responsabili di 929.000 decessi dovuti all’amr e 3,57 milioni di decessi totali. In particolare, il solo S. aureus resistente alla meticillina ha causato oltre 100.000 decessi nel 2019.

Il problema della resistenza agli antibiotici

Lo sviluppo della amr è direttamente correlato all’uso degli antibiotici, i quali possono salvare vite quando vengono utilizzati per trattare pazienti con infezioni batteriche, ma spesso vengono usati in modo improprio, in particolare quando non necessari oppure somministrati per periodi eccessivi o senza considerare i principi farmacocinetici. La resistenza agli antibiotici è un fenomeno naturale che si verifica con l’evoluzione dei batteri. Tuttavia, l’uomo ha accelerato il ritmo con cui essi sviluppano e diffondono la resistenza¹. L’uso inappropriato di antibiotici, così come le scarse pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni, contribuiscono allo sviluppo e alla diffusione dell’amr. Recentemente, la Global alliance for infections in surgery ha istituito il gruppo di lavoro Warning (Worldwide antimicrobial resistance national/international network group) coinvolgendo esperti da 115 Paesi del mondo e pubblicando una call to action sull’appropriato uso degli antibiotici nel setting ospedaliero identificando 10 regole d’oro per ottimizzare il loro utilizzo⁴.

L’antibiotico resistenza non è una malattia curabile, ma un fenomeno complesso che richiede un approccio multidisciplinare a livello locale, nazionale e globale.

L’amr non è una malattia curabile, ma un fenomeno complesso che richiede un approccio multidisciplinare a livello locale, nazionale e globale. L’amr è qualcosa che mina il trattamento di molte malattie e quindi i sistemi sanitari, non è di facile interpretazione, come la malaria o l’hiv, fa parte di un fenomeno più ampio, pertanto non è suscettibile a semplici interventi tecnici.

Per preservare l’efficacia degli antibiotici e tutelare quindi la salute delle persone, degli animali e dell’ambiente è necessario il coinvolgimento di tutti i diversi attori in tutti i settori. Solo collaborando, infatti, si può provare a contrastare efficacemente lo sviluppo e la diffusione dell’amr.

Piani di azioni a livello locale e nazionale

Le azioni contro l’amr dovrebbero concentrarsi innanzitutto sulle esigenze locali e sui piani d’azione nazionali perché ogni Paese è diverso dagli altri. Tuttavia, l’amr è un problema che riguarda tutti, e tutti i Paesi nel mondo hanno un ruolo per risolverlo. Alcuni Paesi che hanno elaborato piani nazionali inclusivi hanno avuto successo nel controllo dell’amr. Questi approcci includono: il miglioramento della consapevolezza e la comprensione dell’amr attraverso una formazione efficace, il rafforzamento della conoscenza del problema attraverso la sorveglianza e la ricerca, la riduzione dell’incidenza delle infezioni attraverso misure efficaci di prevenzione e controllo delle infezioni, e l’ottimizzazione dell’uso degli antibiotici nella salute umana e animale. Queste strategie richiedono pazienza e tempo per essere assimilate ed applicate. Inoltre, è necessaria un’approvazione completa da parte delle autorità governative con ampi fondi.

L’Italia è tra i Paesi europei con i più alti tassi di amr e mortalità correlata [6]. Il quadro epidemiologico a livello italiano dei tassi di amr e di infezioni correlate all’assistenza strettamente correlate all’amr, rende necessari e urgenti interventi a tutti i livelli per contrastare questo fenomeno. Nel 2022 il Centro per la prevenzione ed il controllo delle malattie europeo ha stimato l’impatto sulla salute correlato alle infezioni da microrganismi antibiotico resistenti in Europa nel periodo 2016-2020 e l’Italia, nel 2020, era tra i Paesi con il numero più elevato di dalys (disability adjusted life years), ossia di anni di vita perduti per infezioni sostenute da batteri resistenti, spesso contratti durante l’assistenza sanitaria [7].

Nel 2017 il Ministero della salute italiano ha pubblicato il “Piano nazionale di contrasto alla resistenza antimicrobica 2017-2020” [8], affrontando il peso dell’amr secondo la strategia generale One health e identificando strategie e azioni da implementare a diversi livelli: nazionale, regionale e locale. Nel 2020, il programma è stato prorogato di due anni a causa della pandemia di covid-19 ed è stato aggiornato con un nuovo piano valido per gli anni 2022-2025 [9], articolato in quattro aree di supporto: formazione; informazione, comunicazione e trasparenza; ricerca, innovazione e bioetica; cooperazione nazionale ed internazionale. Il Piano si articola su tre pilastri verticali dedicati ai principali interventi di prevenzione e controllo dall’Amr nel settore umano, animale e ambientale:

• sorveglianza e monitoraggio integrato dell’amr, dell’utilizzo di antibiotici, delle infezioni correlate all’assistenza e monitoraggio ambientale,
• prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza in ambito ospedaliero e comunitario e delle malattie infettive e zoonosi,
• uso appropriato degli antibiotici sia in ambito umano che veterinario e corretta gestione e smaltimento degli antibiotici e dei materiali contaminati.

Il Piano 2022-2025 rappresenta un’opportunità unica per contrastare il significativo impatto sulla salute che hanno le infezioni antibiotico resistenti e le infezioni correlate all’assistenza in Italia. Per tale motivo è necessario che le istituzioni a livello nazionale e regionale assegnino alle azioni previste dal piano una priorità assoluta e che, a tutti i livelli, si prenda consapevolezza dell’urgenza del problema e si agisca per attuare le azioni necessarie.

Alla ricerca di soluzioni globali

Per quanto siano necessari sforzi a livello nazionale, l’amr pone una sfida globale. Nessun singolo Paese, per quanto efficace sia nel contenere la resistenza antimicrobica entro i propri confini, può proteggersi dalla sua importazione attraverso viaggi e commercio. Lavorare isolatamente non è sufficiente e le partnership internazionali per cercare soluzioni globali sono obbligatorie per affrontare l’amr. Collaborando, ci sono opportunità per diffondere i migliori approcci per la prevenzione e la gestione delle infezioni. La natura globale dell’amr richiede una risposta globale, sia dal punto di vista geografico che dei settori coinvolti. Nessuno è esente dal problema. L’amr è una sfida per lo sviluppo globale e tutto il mondo ha la responsabilità collettiva di preservarla al fine di evitare innumerevoli future vittime da infezioni multi-resistenti.

La pandemia di covid-19 ha dimostrato che, nonostante tutti i nostri progressi in campo medico, rimaniamo incredibilmente vulnerabili alle infezioni per le quali non abbiamo terapie, ma, allo stesso tempo, ha dimostrato che, se sufficientemente motivati, possiamo apportare enormi cambiamenti in tempi brevi. Inoltre, ha evidenziato la necessità di sistemi sanitari resilienti e ha portato a un tasso di collaborazione senza precedenti a livello scientifico, medico, sociale e politico. Covid-19 ha anche creato una rinnovata consapevolezza dell’importanza delle malattie infettive ed è un punto di partenza sostanziale per riaccendere lo slancio verso il contenimento della pandemia silenziosa dell’amr che rappresenta uno dei grossi problemi della sanità di questo secolo. È il momento di agire.

Bibliografia
[1] A global declaration on appropriate use of antimicrobial agents across the surgical pathway. Surg Infect (Larchmt) 2017;18:846-53.
[2] Rice LB. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE. J Infect Dis 2008;197:1079-81.
[3] One health high-level expert panel (Ohhlep); Adisasmito WB, Almuhairi S, Behravesh CB, et al. One health: a new definition for a sustainable and healthy future. PLoS Pathog 2022;18:e1010537.
[4] Worldwide antimicrobial resistance national/international network group (Warning) Collaborators. Ten golden rules for optimal antibiotic use in hospital settings: the Warning call to action. World J Emerg Surg 2023;18:50.
[5] Antimicrobial Resistance collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet 2022;399:629-55.
[6] Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the Eu and the European economic area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis 2019;19:56-66.
[7] Assessing the health burden of infections with antibiotic-resistant bacteria in the Eu/Eea, 2016-2020. Disponibile su: https://bit.ly/3ThXtCC [ultimo accesso 5 settembre 2024].
[8] Ministero della salute. Piano nazionale di contrasto all’antibiotico resistenza (Pncar) 2017-2020. 2017. Disponibile su: https://bit.ly/4dRR21s [ultimo accesso 5 settembre 2024].
[9] Ministero della salute. Piano nazionale di contrasto all’antibiotico resistenza (Pncar) 2012-2025. Disponibile su: https://bit.ly/4dSepIc [ultimo accesso 5 settembre 2024].