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    Il lavoro di squadra

28 Ottobre 2019

Il lavoro di squadra

Un sistema di rete per prevenire gli erroriintervista a Michela Rimondini e Quinto Tozzi
Dal castello alla rete: la sfida del terzo millennioAngelo Tanese
Chi c’è nella squadra?John Maeda

Un sistema di rete per prevenire gli errori

L’importanza del lavoro in rete tra ottimizzazione, multidisciplinarità e riduzione del rischio

Intervista a Michela Rimondini, dipartimento di Neuroscienze, biomedicina e movimento, Università di Verona, Quinto Tozzi, già dirigente Agenas dell’Ufficio qualità, rischio clinico, accreditamento e umanizzazione delle cure

Era il 2013 quando Sarah Guillot-Guyard, 31 anni, cadde da 30 metri di fronte a centinaia di spettatori sconvolti dopo che il filo attaccato alla sua imbracatura di sicurezza si frantumò mentre si esibiva nel Ka, la performance aerea più difficile e pericolosa del Cirque du Soleil. L’artista morì poco dopo in ospedale, sollevando la questione di quanti rischi siano accettabili o meno nel circo moderno. Il Cirque du Soleil, infatti, considerato all’avanguardia da molti punti di vista, ha scelto per lo spettacolo di non utilizzare reti di protezione aumentando il rischio di incidenti per i suoi acrobati. La rete, forse, avrebbe salvato Sarah Guillot-Guyard. Ma potrebbe avere un ruolo protettivo, a supporto dell’errore del singolo, anche in medicina?Da sempre, e per loro stessa natura, le attività umane hanno a che fare con la possibilità che si commetta un errore. Specialmente in ambito sanitario, dove le conseguenze sulla salute di un individuo possono essere tragiche, l’errore assume una valenza accentuata e spesso tale da distorcere la comprensione delle reali dinamiche e delle misure più appropriate per prevenirlo. Anche in sanità, infatti, l’errore è concettualmente ineliminabile e impone che vengano sempre messe in atto tecniche corrette per la valutazione e la prevenzione del rischio. Tra queste, può avere benefici il lavoro in rete. Ne abbiamo parlato con Michela Rimondini, professoressa di psicologia clinica, e Quinto Tozzi, già dirigente Agenas dell’Ufficio qualità, rischio clinico, accreditamento e umanizzazione delle cure.

L’errore in medicina è frutto di una mancanza individuale o di un’inefficienza del sistema?
MR Come dichiara James Reason, uno dei più importanti ricercatori del ruolo del “fattore umano” nella gestione del rischio: “Più che provocare un disastro, gli operatori tendono a ereditare i difetti del sistema (…) il loro ruolo consiste in genere nell’aggiungere il tocco finale a una mistura letale i cui ingredienti stanno cuocendo già da lungo tempo (i difetti latenti, di sistema)”1. L’analisi delle cause, che hanno portato al verificarsi di un evento avverso, non può prescindere in altre parole dall’adozione di un approccio sistemico, in cui il singolo operatore sanitario è concepito come lo sharp-end di un processo molto complesso all’interno del quale una serie di fallimenti di tipo organizzativo o di progettazione intrinseci al sistema (e quindi perlopiù nascosti) sono intercorsi nel determinare l’estrinsecarsi dell’evento. In quest’ottica il comportamento dell’operatore (ossia l’eventuale “errore attivo” compiuto a diretto contatto del paziente), per quanto drammaticamente visibile, non rappresenta nulla di più che l’elemento finale di una catena di fallimenti non evidenti, originatasi molto più a monte. L’adozione di un approccio sistemico all’errore in medicina non elimina tuttavia la responsabilità del singolo, che ovviamente deve porre sempre la massima attenzione al suo operato senza ricorre a giustificazioni esterne per le sue eventuali mancanze. Tale approccio semplicemente colloca il ruolo giocato dall’operatore all’interno di una visione che coglie la complessità del processo e restituisce una lettura più realistica degli elementi chiamati in causa nel verificarsi di un evento avverso.

L’obiettivo, per riuscire a fare una prevenzione efficace, è non focalizzarsi su chi commette l’errore, ma sulle cause organizzative e non che hanno portato a commetterlo – Quinto Tozzi

QT L’errore è un evento prevedibile e prevenibile con o senza danno; quando non ha questi requisiti è una complicanza ovvero un evento avverso che sappiamo può verificarsi ma non è sempre possibile prevenire.  Contrariamente a quanto spesso si crede circa i due terzi degli errori hanno tra le loro cause un problema che ha a che fare con l’organizzazione quale sistema di regole basato sulla coerenza dei rapporti interpersonali e delle azioni ritenute corrette che questi devono intraprendere. Meno di un terzo circa degli errori, invece, è dovuto alle scarse competenze professionali del singolo ed anche questi eventi dovrebbero essere intercettati da opportune barriere di carattere anche organizzativo. Per questo, al fine di prevenire l’errore il più a monte possibile nella catena di possibili accadimenti (la vera causa etiologica dell’errore), è molto elevato il peso e l’importanza delle relazioni e della rete organizzativo comportamentale che individui i comportamenti più appropriati alle molteplici situazioni del contesto.  L’errore è da considerare un sintomo da interpretare come alert di una patologia del sistema di cui cercare la causa profonda (etiologica appunto).  Curare un sintomo non guarisce la malattia e il sintomo prima o poi si ripresenta spesso ancora più grave.  Gli errori fatti dai singoli professionisti dovrebbero essere intercettati da un sistema ad hoc fatto anche da reti e relazioni in ambito lavorativo e professionale; ciò è più facile in un contesto fortemente organizzato e codificato come in ospedale piuttosto che, ad esempio, per un medico di base che sovente lavora da solo. L’obiettivo, per riuscire a fare una prevenzione efficace, è non focalizzarsi solo su chi commette l’errore, ma sulle cause organizzative (ovvero altri tipi di errori) che hanno portato quel medico o quell’infermiere a commettere l’errore che il sistema non è stato in grado di intercettare.  Per individuare in modo sistematico le cause predisponenti e le condizioni dirette o indirette che fungono da “radici” degli errori sono disponibili e utilizzati da molti anni, in numerosi contesti sanitari, metodologie, tecniche e strumenti efficaci e di facile utilizzo.  Non farlo non ha oggi scusanti ed è una chiara assunzione di responsabilità, non solo morale; nessun ambito e specialità può ovviamente essere escluso.

Lavorare in rete può aiutare a proteggere il singolo dall’errore?
MR Lavorare in rete significa dare valore ad azioni di reciproca formazione, supervisione e monitoraggio tra operatori sanitari, riconoscendo a tali azioni di interconnessione un ruolo preventivo e protettivo rispetto al rischio clinico. Lo scambio di conoscenze, competenze, esperienze cliniche e buone prassi porta alla definizione congiunta di linee guida e protocolli, innescando un circolo virtuoso di incentivazione e motivazione alla messa in atto di interventi fondati su evidenze. Inoltre, dal punto di vista psicologico, lo stare in rete ha ricadute positive anche negli scenari meno desiderabili, ovvero quando un operatore secondario è coinvolto nel verificarsi di un evento avverso divenendo a sua volta “vittima secondaria”. In questo contesto, il supporto tra pari e la condivisione di una responsabilità congiunta dell’accaduto rappresentano strumenti essenziali nel sostenere la professionalità dell’operatore e il suo benessere lavorativo.

QT L’essere umano è un essere per sua natura sociale, il che significa che ha dei rapporti con altre persone con cui in qualche modo costituisce una rete. In ambito lavorativo la rete può essere strutturata, da un punto di vista organizzativo, in diversi modi. Può esserci per esempio quella tra ospedali, a livello di azienda sanitaria locale, oppure di livello regionale o nazionale. La rete è oggi, anche per legge, assolutamente fondamentale e indispensabile nella maggior parte dei modelli organizzativi perché ottimizza sia i rapporti tra le persone sia le risorse. La connessione gerarchica e funzionale tra settori delle varie reti dà luogo ai Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (Pdta): un modello organizzativo ineludibile per la sanità pubblica.  Allo stesso tempo, però e soprattutto in virtù della complessità delle relazioni, anche reti e Pdta hanno dei punti di vulnerabilità tra cui i più rilevanti sono il passaggio delle informazioni tra professionisti e tra setting diversi, la correttezza ed il rispetto delle procedure, ecc. In un’ottica di prevenzione e di “manutenzione della sicurezza” delle reti ha un ruolo fondamentale la formazione continua e contestualizzata soprattutto dei protocolli e delle procedure (scritte e periodicamente aggiornate) che ne regolano i rapporti e le azioni.  Tornando all’errore, il rischio di un suo accadimento per definizione non è mai pari a zero. Le reti sono un potente ed efficace strumento per ridurre proprio questa probabilità agendo al massimo grado sul prevedibile e prevenibile. Le organizzazioni complesse, di cui quelle sanitarie rappresentano il massimo grado, associano l’altissima complessità organizzativa alla immensa complessità della persona malata; ciò genera dinamiche intrinseche entropiche che, in assenza di interventi attivi ovvero di atti preventivi, tendono a ridurre la linearità delle azioni, delle reazioni del sistema e dei singoli aumentando il rischio di errore.  La funzione primaria delle reti, a parte l’ottimizzazione delle sempre scarse risorse, è quella di ottimizzare le attività e i rapporti tra le persone. Un classico e collaudatissimo esempio sono le reti per le patologie tempo-dipendenti (infarto, ictus, alcuni parti) in cui il modello a rete consente di ridurre al massimo i tempi e di evitare in tal modo altre patologie e morti altrimenti evitabili (dovute concettualmente ad errori).  Per i PDTA valgono gli stessi concetti.

Lavorare in rete significa dare valore ad azioni di reciproca formazione, supervisione e monitoraggio tra operatori sanitari – Michela Rimondini

Quanto è importante la multidisciplinarità in un lavoro di gruppo?
MR La presa in carico di un paziente, in base alla complessità del suo quadro clinico, determina la costituzione di un gruppo di lavoro che si caratterizza per gradi diversi di numerosità, interprofessionalità, dinamicità e consolidamento. Nella gestione congiunta o sequenziale di un paziente, tutte le suddette molteplici professionalità sono richiamate a una inevitabile interfaccia volta al vicendevole aggiornamento e all’identificazione delle strategie di intervento prioritarie. In questi casi, il processo comunicativo e decisionale può essere ostacolato dal confliggere di visioni e finalità contrastanti tra le parti coinvolte. Una comunicazione interprofessionale disfunzionale incide negativamente sul clima lavorativo e sul presidio della sicurezza della presa in carico innalzando così il rischio del verificarsi di eventi avversi o errori involontari. I centri di cura dovrebbero pertanto porre una costante attenzione a questo aspetto, valorizzando attraverso azioni organizzative e di formazione l’interdisciplinarità tra gli operatori coinvolti nel processo assistenziale.

QT La multidisciplinarità è fondamentale oggi, soprattutto in ambito ospedaliero e in tutti i sistemi complessi. Il medico deve sapersi rapportare con l’infermiere, con gli altri medici, con l’amministrazione, con gli specialisti, con il portantino, perché la base operativa è sempre di più il lavoro di équipe, tipicamente multiprofessionale e multidisciplinare. Multiprofessionalità e multidisciplinarità sono gli ambiti relazionali e comunicativi su cui lavorare per diminuire il rischio dell’errore e aumentare la sicurezza. Circa la metà degli errori, infatti, sono dovuti a problemi di comunicazione che incidono negativamente sugli snodi decisionali della rete o del percorso e la comunicazione è tipicamente interpersonale, interprofessionale e interdisciplinare.

Quanto sono importanti le check-list condivise come strumento del lavoro di gruppo?
MR La standardizzazione dei processi permette di minimizzare la quota di variabilità che espone ogni sistema complesso al rischio di errori. La variabilità legata alla collaborazione all’interno di gruppi di lavoro è data da diversi elementi, come per esempio la presenza di professionalità con formazione e strumenti di intervento diversi o l’elevato turnover che impedisce l’instaurarsi di collaborazioni stabili e consolidate. Disporre quindi di procedure condivise che guidino, e per quanto possibile, rendano omogeneo e prevedibile l’iter da seguire nella gestione del paziente riduce l’entropia e dunque il rischio di errori. Tuttavia, la presa in carico di una persona ammalata è un processo a elevata complessità non del tutto dominabile attraverso la parcellizzazione e standardizzazione delle singole fasi e l’efficacia finale di tale processo dipende dalla capacità del sistema di adattarsi di volta in volta alle specifiche esigenze del singolo e del contesto in cui l’intervento ha luogo. Da ciò ne consegue che l’uniformazione delle procedure deve agire in sinergia con un’imprescindibile capacità di adattare e personalizzare le direttive stabilite dalle linee guida e dalle evidenze scientifiche alle esigenze e unicità proprie di ogni assistito. Le organizzazioni che possiedono queste fondamentali capacità di adattabilità e flessibilità (resilienza) vengono definite, infatti, organizzazioni ad alta affidabilità (high reliable organization).

QT La check-list, come ha detto per primo Atul Gawande [2], è storicamente uno strumento potentissimo che la sanità ha adattato rispetto al modello in uso in aeronautica o in ambito industriale. Se ben strutturata e se correttamente compilata, e non vissuta come un atto burocratico, può essere molto efficace. È oggi considerata l’emblema della metodologia di prevenzione degli errori in chirurgia. Classico esempio è la check-list di sala operatoria che nei paesi anglosassoni è presa molto seriamente ma purtroppo in Italia è vista troppo spesso come un atto completamente burocratico che la rende a volte meno efficace.

Bibliografia

[1] Reason J. Human error. Cambridge University Press, 1990.
[2] Gawande A. Checklist. Torino: Einaudi, 2011


Dal castello alla rete: la sfida del terzo millennio

Angelo Tanese, direttore generale, Asl Roma 1

Da tempo il concetto di “rete” ha fatto ingresso nella teoria organizzativa e rappresenta un tema cardine nelle strategie e nei processi di management, anche in ambito sanitario.

La metafora della rete si contrappone a quella del “castello”, quale immagine dell’organizzazione tradizionale, in cui prevalgono l’ordine, le regole, la gerarchia, e una certa staticità dell’assetto interno, poco incline al confronto con l’ambiente esterno. Un modello entrato in crisi non per scelta, ma per necessità, dal momento che, in un mondo che cambia sempre più rapidamente, nessuna organizzazione può sopravvivere se non aprendo i propri confini e costruendo un sistema di relazioni e interdipendenze con altri soggetti.

L’accentuata circolazione delle informazioni e degli scambi genera contesti sempre più dinamici, in cui il cambiamento non è mai (come nel castello) la conseguenza della decisione di un soggetto che dirige dall’alto, ma la risultanza di una interazione continua tra tanti soggetti che devono apprendere a regolare la propria azione in funzione di quella degli altri, a coordinarsi, integrarsi, adattarsi e sperimentare nuove forme organizzative e soluzioni più flessibili.

In sanità questo è evidente. Non parliamo più di singoli ospedali ma di reti ospedaliere, di un’offerta frammentata in tante strutture autonome ma di reti di servizi integrati, usiamo sempre più le tecnologie per costruire reti (pensiamo ai laboratori, alla diagnostica per immagini o alla logistica), e sappiamo che i percorsi diagnostico-terapeutici richiedono un approccio multidisciplinare, multispecialistico e multidimensionale poco praticato sino a pochi anni fa, in cui il paziente stesso non è considerato il mero destinatario di un servizio, ma un nodo essenziale della rete e co-produttore del processo assistenziale e di cura.

Oggi non possiamo scegliere se agire o non agire in un sistema reticolare, tuttavia dipende ancora dalla nostra responsabilità il “come”, la capacità di pensare, di agire ed evolvere in modo strutturalmente integrato con gli altri nodi della rete. Cambiare il nostro modo di cambiare appare la vera sfida del terzo millennio.



L’ultima parola

Chi c’è nella squadra?

di John Maeda

>La differenza è fonte di delizia.

Una delle lezioni della letteratura dell’innovazione è che la diversità di opinioni e circostanze aumenta la probabilità di “incidenti fortunati”. Un gruppo eterogeneo dà vita a molte possibilità in conflitto tra loro, mentre uno omogeneo e probabile che ne crei solo alcune adatte. Perciò, essere in grado di scegliere membri che rappresentino un’ampia gamma di punti di vista è la chiave per arrivare al miglior risultato possibile. Mi trovo ad ascoltare molto durante le riunioni, perché cerco le idee più forti; in grado di emergere dalla cacofonia. Ascoltare il dibattito mi ha fatto rendere conto più di una volta che non avevo preso in considerazione tutte le opinioni possibili per capire una situazione, e mi ha convinto a cambiare una decisione che pensavo di aver preso. Ho capito che non avrei soltanto preso una decisione impopolare – avrei preso la decisione sbagliata. Così, quando posso, ascolto. Discutere le differenze ci fa sentire a disagio, e ci obbliga a fare un passo indietro in direzione di una nuova comprensione. Per esempio, nel classico ambito della diversità, all’ epoca in cui al Mit dirigevo un comitato sui temi della differenza, uno studente che discendeva dai nativi americani si presento per discutere di come si sentisse discriminato in molteplici occasioni. Per entrare in contatto con lui, raccontai l’esperienza personale di essermi sentito attribuire diversi epiteti razzisti in svariati momenti della vita, a causa del colore della mia pelle. Mi aspettavo un certo grado di legame personale tra noi; invece, con mia sorpresa, egli bruscamente replicò: “Lei ha conosciuto solo il razzismo verso gli immigrati. Io ho conosciuto il razzismo verso i nativi”. Il suo commento mi fece riflettere: non avevo mai considerato che esistessero quelle sottili sfumature di razzismo e che fossero causa di differenti gradi di disagio. Il punto di vista di quello studente era così lontano dal mio che fui obbligato a percorrere una significativa distanza mentale in una frazione di secondo, per rispondere: “Ha ragione. Per favore, mi dica di più”.

>Le incomprensioni sono opportunità di capire mancate. Quando tali opportunità sono presenti in abbondanza, vinciamo tutti.

Lavorare in un gruppo dove ci sono differenze e divergenze di opinioni può essere faticoso. Mi ricordo quando, ancora ventenne, lavoravo in una piccola fondazione a Tokyo. C’era un signore che disprezzavano tutti. Chiesi al direttore, un saggio e stimato scienziato, cofondatore di una delle più grandi società giapponesi, perché semplicemente non licenziasse quel tipo. Mi rivolse uno sguardo allo stesso tempo interrogativo e divertito, come se quella fosse una soluzione idiota, e poi rispose: “Be’, noi abbiamo bisogno di lui, perché un’organizzazione è come il corpo umano. Ha bisogno di virus come questa persona per poter imparare il modo di sopravvivere e di mantenersi forte”. In un paese che apprezza così tanto la conformità, era sorprendente sentirlo parlare dei benefici che un’organizzazione trae dalle differenze. Dopo quella conversazione, iniziai a parlare con il “virus” più spesso, e cominciai a comprendere il suo valore unico.

La sua formazione era finanziaria e non scientifica come quella di tutti noi. Più di una volta, proprio perché era così diverso, il suo punto di vista mi aiutò a evitare errori nell’impostare un problema. Le occasioni in cui egli non capiva qualcosa, diventavano un’opportunità per prendere in rassegna le nostre differenze e costruire un quadro comune a partire dalle nostre incomprensioni. Si dice che l’apprendimento sia più profondo quando si verifica una “dissonanza cognitiva”. Detto più semplicemente, se sbagliamo impariamo meglio.

>A @johnmaeda piace ciò che la preside del #RISD Jessie Shefrin dice sul processo decisionale: “Non è imposto né dall’alto né dal basso. Lo impone il lavorare insieme”.

È la natura umana: le persone al vertice della gerarchia hanno un’inclinazione naturale al modello “dall’alto verso il basso”; quelle alla base di solito desiderano una maggiore autorità decisionale basata sul modello “dal basso verso l’alto”. Il compianto Gordon MacKenzie, nel suo splendido libro Orbiting the Giant Hairball, descrisse questo fenomeno come la differenza tra la piramide e il pruno. Nella piramide, il leader si trova in cima, e da lì può scorgere l’intero orizzonte; la maggior parte delle altre persone si trova in fondo, schiacciata dal peso opprimente della piramide stessa. Il pruno è il contrario della piramide: il leader e il suo team sono le radici alla base e trasmettono le risorse all’albero. I dipendenti sono le foglie e i frutti in cima; nutriti dal sole, hanno la visibilità migliore per capire come il lavoro deve essere fatto. Il punto sostanziale di MacKenzie è il seguente: i dirigenti devono considerarsi facilitatori della comunità invece che suoi dittatori.

[Dal libro
I segreti del leader
La semplicità come risorsa

Milano-Torino: Bruno Mondadori, 2011]

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