In un’epoca in cui la formazione medica resta spesso arroccata tra le mura accademiche di un impianto tecno-bioriduzionista, Viviana Forte accende un riflettore sui limiti strutturali dell’assistenza territoriale e sulla necessità di superare la storica separazione tra il sapere clinico sul paziente e la conoscenza biografica e contestuale della persona. Al centro della riflessione vi sono il cosiddetto ribaltamento della logica curricolare — ovvero il passaggio dallo studio del “corpo-oggetto” alla comprensione del “corpo-soggetto vivente” —, l’epidemiologia di prossimità, la necessità di intendere il territorio come un soggetto identitario da co-costruire insieme ai servizi di salute, il potere asimmetrico delle relazioni cliniche e i dispositivi paternalisti da scardinare. Sullo sfondo, l’urgenza di un cambiamento formativo capace di colmare un vuoto istituzionale non più rimandabile.
Where is the wisdom we have lost in knowledge?
Where is the knowledge we have lost in information?
T.S. Eliot
Quale conoscenza ha – o dovrebbe avere – il medico di medicina generale dei propri assistiti? Nel manuale “Medicina generale e cure primarie” [1] da lei curato con Cristina Vito si è scelto deliberatamente di usare il termine persona, al posto di paziente: c’è una differenza, secondo lei, tra il sapere clinico sul paziente e la conoscenza biografica e contestuale della persona?
La premessa necessaria, tipica e specifica della medicina generale, è che non esiste mai una separazione netta tra sapere clinico e conoscenza biografica della persona e del suo contesto di vita. Una persona che richiede una consultazione è infatti sempre mossa dalla necessità di dare un senso alle preoccupazioni che vive, per poterle gestire, affrontare e superare. Quel che incontra invece è una relazione istituita, già strutturata in forme di potere asimmetrico che tendono a trasformare la sua figura di attore della relazione ricostruendola solo come “paziente”: una figura, cioè, perlopiù passiva, subalterna alle decisioni o concessioni della figura medica. Credo invece che le modalità delle relazioni nell’incontro in medicina generale possano e debbano svincolarsi da questi dispositivi paternalisti. La nostra postura relazionale deve essere orientata a valorizzare quella soggettività: ciò che la persona ritiene, come vive il proprio problema, come lo interpreta. È da quest’incontro che prende forma la cura. In concreto, ciò si traduce nell’esplorazione sistematica delle idee, delle preoccupazioni e delle aspettative della persona (l’agenda del paziente) e nel confronto tra quest’agenda e quella del medico [2]. Sulla base di questo incontro si può pervenire ad un significato condiviso della malattia e ad una pianificazione concordata degli interventi: dall’incertezza dei sintomi senza diagnosi all’affrontare conflitti di prospettive, sino alla gestione di patologie acute/croniche e all’accompagnamento nelle fasi di fine vita [3].
La nostra postura relazionale deve essere orientata a valorizzare quella soggettività: ciò che la persona ritiene, come vive il proprio problema, come lo interpreta.
È possibile riconoscere una comunità nell’insieme degli assistiti di un medico di medicina generale?
È una domanda che richiede di operare su più livelli di analisi. Sarebbe certamente compito del medico leggere il contesto sociale nel quale opera e nel quale sono inserite le persone che afferiscono all’ambulatorio: conoscere – oltre ai dati biomedici – la popolazione assistita, la sua distribuzione anagrafica, i gruppi sociali e culturali, i livelli di alfabetizzazione sanitaria, le dinamiche di marginalizzazione nell’accesso ai servizi, la presenza di reti sociosanitarie formali e informali attivabili. In questa prospettiva si colloca il concetto di epidemiologia di prossimità e di “territorializzazione”: un medico dovrebbe cioè saper attivare un processo induttivo permanente di riconoscimento del territorio, inteso sia come conoscenza del territorio-oggetto che – e direi soprattutto – come riconoscimento e co-costruzione identitaria del territorio-soggetto che quindi si crea e si trasforma nell’interazione con i servizi stessi di salute [4]. La capacità di riconoscere e interpretare i determinanti sociali, economici e ambientali che influenzano i profili di salute e di malattia di quella specifica popolazione locale esprime pienamente la tensione tra dimensione individuale e dimensione di popolazione, descrivendo la medicina generale come disciplina che lavora su sistemi complessi in cui ogni azione modifica il contesto degli altri. La conoscenza epidemiologica locale diviene così uno strumento essenziale per la programmazione e la ri-attivazione delle comunità, attraverso pratiche di osservazione riflessiva sistematica e di interventi mirati e centrati alla salute della persona delle comunità, orientati ai principi della Primary health care-comprehensive [5].
La formazione universitaria attuale presenta ancora una marcata impostazione tecno-bioriduzionista, insistendo a trascurare la componente psicosociale e comunitaria.
Come ridefinire la formazione del medico di medicina generale per trasformare in questa chiave la qualità della relazione medico-persona assistita?
Bisogna riconoscere prima di tutto l’interdipendenza strutturale e sistemica tra la qualità della formazione offerta ai professionisti sanitari e la qualità dell’assistenza che essi a loro volta forniranno [6]. Il quesito fondamentale a questo punto diventa: la nostra formazione medica, prima e dopo la laurea, risponde a questa esigenza? La risposta non può che essere negativa e non si tratta di un’inadeguatezza recente: già dagli anni Settanta autori come Giulio Maccacaro, Giorgio Bert e altri denunciavano con forza i limiti di un impianto formativo ospedaliero-centrico, focalizzato sulla malattia anziché sulla salute, sull’individuo astratto dal suo contesto piuttosto che sul soggetto sociale [7]. A distanza di decenni, quella critica rimane sostanzialmente valida. La formazione universitaria attuale presenta ancora infatti una marcata impostazione tecno-bioriduzionista, insistendo a trascurare la componente psicosociale e comunitaria. Riprendendo la critica di Maccacaro, sarebbe necessario ribaltare la logica curricolare della Facoltà di medicina: partire dalla realtà, dal sistema sociale, cioè dalla causa delle cause di salute, dalla società, dal corpo vivo, per arrivare al caso clinico particolare o all’organo malato. Non è un caso che manchino, per esempio, in modo sistematico, insegnamenti di ecologia umana, sociologia medica, antropologia della salute, etica e filosofia della scienza. Quest’ultima lacuna è particolarmente significativa: la medicina costruisce il proprio sapere su coordinate epistemologiche che vengono presentate agli studenti come naturali e indiscutibili, sottraendole così a qualsiasi esercizio critico; e così facendo sforna un esercito di professionisti indifesi nei confronti di una medicina commerciale sempre più aggressiva, impoverendo così il ruolo sociale e politico che il medico dovrebbe esercitare nella tutela della salute pubblica. La biostatistica e l’informatica sono parimenti sottorappresentate e soprattutto l’apprendimento sul campo con metodologie attive è costantemente negletto.
La medicina generale si apprende in modo più efficace in comunità riflessive orizzontali nell’ottica di un’educazione permanente.
Il percorso formativo procede infatti ancora dallo studio del cadavere (corpo reso oggetto) senza mai giungere ad un corpo-soggetto vivente. Le competenze psicosociali – che, come ho già detto, dovrebbero essere centrali nella pratica della medicina generale – vengono invece sistematicamente relegate al rango di soft skills, ovvero considerate inferiori e soltanto accessorie rispetto al nucleo hard della formazione biomedica, proposta peraltro attraverso metodologie didattiche perlopiù passivizzanti che trattano lo studente come oggetto e ulteriore corpo morto . Non sarà anche per questo che la medicina generale è a sua volta relegata fuori dalle mura accademiche e, perlomeno in Italia, non ha ancora un suo settore scientifico disciplinare, né una specializzazione, né cattedre d’insegnamento, né dottorati di ricerca autonomi e formalmente riconosciuti in quanto tali al pari di tutte le altre? E perché continuare a stupirci che un laureato scelga sempre meno di lavorare sul territorio in qualità di medico di medicina generale? E quali sarebbero i presupposti per poter disporre di medici disponibili e competenti, adatti al modello delle case di comunità?
Il manuale nasce da una rete di quasi cento giovani medici di medicina generale che si sono auto-organizzati in una piccola comunità scientifica. È questo il modello formativo che lei immagina – orizzontale, generazionale – basato sulla co-scrittura e sulla condivisione critica o serve anche un riconoscimento istituzionale più robusto?
Il manuale nasce proprio per colmare un vuoto formativo che né l’università né il Corso di formazione specifica in medicina generale riescono a colmare. Il modello da noi proposto e praticato è stato quello di una comunità di pratiche autoconvocata, al fine di – come direbbe Dora García – di trasformare un profondo senso d’inadeguatezza in una elaborazione collettiva creativa ed assertiva. Dal punto di vista metodologico, il processo di co-scrittura – snowball recruitment tra giovani under 40, teleriunioni, peer-review interna ed esterna, confronto critico prolungato – è stato infatti esso stesso un manifesto formativo: suggerisce che la medicina generale si impara meglio in comunità riflessive orizzontali nell’ottica di un’educazione permanente che sia però finalmente riconosciuta per il suo valore e la sua efficacia anche in ambito accademico universitario e istituzionale.
Bibliografia
1. Forte V, Vito C. Medicina generale e cure primarie. Guida teorico-pratica per Mmg. Napoli: Edises 2022.
2. Moja E, Vegni E. La visita medica centrata sul paziente. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2000.
3. Parisi G, Pasolli L. Clinica, relazione, decisione. La consultazione medica nelle cure primarie. Milano: FrancoAngeli, 2016.
4. Il libro azzurro per la riforma delle cure primarie in Italia. Applicare il modello della Primary health care. Disponibile su: https://2018phc.wordpress.com/verso-il-libro-azzurro/ [ultimo accesso 27 aprile 2026].
5. Maciocco G. Il futuro delle cure primarie e della medicina generale. Politiche sanitarie 2024;25:53-6. https://doi.org/10.1706/4380.43775
6. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet 2010;376:1923-58. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61854-5
7. Maccacaro GA. Per una medicina da rinnovare: scritti 1966-1976. Milano: Mimesis edizioni, 2025.
© 