La trappola della privatizzazione

Nel suo lavoro lei descrive un “circolo vizioso” per cui ogni delega al privato rende la successiva ancora più necessaria. In ambito sanitario, dove molte Regioni italiane dipendono già da erogatori privati accreditati, quali segnali concreti indicano che questo processo è già in atto? E quali rischi intravede per la capacità dello Stato di pianificare e governare i servizi essenziali?

Più si indebolisce il pubblico, più il privato viene chiamato ad agire come supplemento essenziale, finché da supplemento diventa sostituto. Dalla metà degli anni Novanta ad oggi, i posti letto pubblici sono stati più che dimezzati e, nello stesso arco di tempo, i posti letto privati sono considerevolmente aumentati. Consideriamo alcuni esempi concreti.
Un esempio è la grave carenza di personale sanitario, in particolare di quello infermieristico. Il personale medico, depauperato e demotivato, abbandona il sistema pubblico cercando opportunità all’estero o nel settore privato. Questo crea a sua volta la necessità per il pubblico di assumere gettonisti privati, i quali spesso sono meno qualificati e più pagati dei medici nel pubblico. Ciò comporta una demotivazione ulteriore da parte del personale medico e infermieristico pubblico che si trova così ancora più incentivato ad andarsene. Ciò rende il supporto del privato ancora più necessario, perpetuando il circolo vizioso.
È inoltre emblematico il caso delle lunghe liste d’attesa dovute alla mancanza di personale e a insufficienti capacità logistiche e diagnostiche. Il modo in cui si cerca di abbattere le liste d’attesa, coinvolgendo strutture private accreditate, rinforza gli stessi fattori che in parte ne sono la causa. Per esempio, si usano fondi esistenti per aggiornare il tetto di spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera fornite da privati. In questo modo, si danno più soldi alle Regioni che già ricorrono al privato. Poiché parte dei fondi esistenti vengono usati per supportare i privati, questi stessi fondi non vengono usati per il potenziamento strutturale del Servizio sanitario nazionale, e quindi le liste d’attesa continuano ad allungarsi rendendo il supporto del privato sempre più necessario. Da supplemento il privato diventa sostituto e ci si muove verso un modello americano.

Da supplemento il privato diventa sostituto e ci si muove verso un modello americano.

Lei sostiene che una maggiore regolamentazione non sia un rimedio sufficiente alla perdita di controllo dello Stato. Nel caso della sanità, spesso si invoca proprio più regolazione per garantire qualità e appropriatezza. Qual è, secondo lei, il limite strutturale di questo approccio quando la funzione pubblica è stata ampiamente esternalizzata?

Perché la regolamentazione sia efficace essa richiede capacità di controllo e di monitoraggio; richiede fondi e personale sufficiente, non in ultimo, richiede potere e indipendenza da parte di chi regola. Questi fattori sono spesso carenti nel caso della sanità rendendo le regolamentazioni inefficaci. In parte ciò è dovuto al proliferare di privati accreditati, spesso non accompagnato da un proliferare di funzionari pubblici che dovrebbero eseguire i controlli. Ma è anche dovuto ad una tendenza al quasi monopolio da parte di grandi gruppi privati sanitari quali San Donato e Humanitas. Se lo stato dipende per la propria sopravvivenza dall’azione di monopoli privati, le sue capacità di regolamentazione diminuiscono e il rischio di corruzione aumenta.
In ogni caso, la regolamentazione è insufficiente perché il problema non è solo un problema di rischio di abusi da parte del privato ma è anche, come dicevamo prima, una questione di depotenziamento progressivo del pubblico.
Inoltre, le regolamentazioni sono insufficienti a risolvere il problema delle diseguaglianze tra cittadini rispetto alla possibilità di accesso alle cure, che una sanità privatizzata necessariamente genera. Sono anche insufficienti a risolvere il problema del peggioramento delle condizioni di lavoro di professionisti e operatori sanitari nel pubblico, che è al centro del crollo della sanità.

La privatizzazione delle funzioni pubbliche, scrive, può favorire forme di influenza politica – dal lobbying al clientelismo – che orientano ulteriori privatizzazioni. Nel settore sanitario, dove gli investimenti privati crescono rapidamente, quali forme di influenza ritiene più rilevanti e quali anticorpi democratici possono essere ancora efficaci?

La corruzione in sanità causa perdite pari a circa il 15 per cento dei finanziamenti pubblici, e non solo in Italia [1]. Le aree più colpite sono la sanità privata (per i mancati controlli), la farmaceutica e la questione delle nomine, che sono ancora oggetto di ingerenze di partito. Durante la pandemia, tra inizio 2020 e aprile 2021, in Italia sono stati riportati 132 casi di corruzione nell’ambito sanitario/farmaceutico. Prima si trattava di corruzione riguardante prevalentemente gli appalti, tuttavia, da quando è cresciuta la privatizzazione del sistema sanitario è aumentato il rischio di corruzione nei processi di accreditamento, rimborso e conferma dei requisiti.
Inoltre, c’è il problema dei grandi conflitti d’interesse. Come ha dimostrato un’inchiesta de L’Espresso, tra i maggiori finanziatori di vari partiti vi sono proprietari di grandi gruppi privati convenzionati con la sanità pubblica (Gianfelice Mario Rocca, patron di Humanitas, ha finanziato Azione, e Marco Rotelli, vice presidente del gruppo San Donato, ha finanziato Fratelli d’Italia, Partito Democratico, Lega, Forza Italia, Impegno Civico e Italia Viva). In alcuni casi sono i politici stessi ad essere proprietari di gruppi sanitari privati (per esempio, il leghista Antonio Angelucci è il fondatore di uno dei più grandi gruppi sanitari). A livello regionale, ci sono anche casi in cui cliniche convenzionate private sono di proprietà degli stessi politici che gestiscono le convenzioni.

Incentivi a fare profitto portano ad una sotto-erogazione dei servizi sanitari essenziali: ottima ricerca sul genoma o chirurgia plastica ma mancanza di medicina preventiva o di famiglia.

Lei afferma che la privatizzazione dei servizi più visibili, come sanità ed educazione, promuove “apatia civica” e riduce la vigilanza democratica. Come interpreta l’attuale disaffezione verso il Servizio sanitario nazionale e la crescente percezione dei servizi come “di mercato”? E cosa si può fare, in concreto, per ricostruire consapevolezza e partecipazione attorno alla sanità pubblica?

In primo luogo, è necessario migliorare il sistema sanitario pubblico, facendo dovute riforme strutturali e soprattutto assumendo più personale medico ed infermieristico, con retribuzioni più adeguate e migliori condizioni lavorative. Servono maggiori investimenti a lungo termine sulla formazione, bisogna rimuovere il tetto alle assunzioni, e investire soprattutto sulla prevenzione. Bisogna investire nelle case di comunità, luoghi di prossimità fisica ai quali l’assistito può accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria; sono strutture facilmente raggiungibili per l’accesso, l’accoglienza e l’orientamento. Queste riforme sono necessarie, i cittadini non possono fidarsi di un sistema che non funziona o che viene percepito come troppo complesso o distante.
Secondo, è necessario un cambio di retorica e più informazione per smascherare falsi miti sulla privatizzazione. Uno di questi miti, il più potente, è che privatizzare significhi risparmiare. La realtà è diversa:

monitoraggio, controlli e regolamentazioni adeguate costano molto allo Stato;
i privati hanno incentivi a fornire servizi più lucrativi a scapito della prevenzione (più cura, meno prevenzione), ma è la prevenzione che fa risparmiare;
negli Stati Uniti la spesa pro capite è quasi il doppio che nei Paesi europei e la causa ha a che vedere con i prezzi delle prestazioni, non con il loro utilizzo;
l’assenza di un adeguato coordinamento porta a sprechi, ci sono 2 miliardi di euro di sprechi e inefficienze dovuti a sovra- e sottoutilizzo dei servizi sanitari.

Un altro mito è che la privatizzazione aumenta la qualità dei servizi. Occorre però chiedersi quali Servizi. Incentivi a fare profitto portano ad una sotto-erogazione dei servizi sanitari essenziali: ottima ricerca sul genoma o chirurgia plastica ma mancanza di medicina preventiva o di famiglia. Inoltre, i medici nel privato sono, in alcuni casi, medici che non sono riusciti ad entrare come strutturati nel pubblico, possono essere meno qualificati e con meno esperienza.

Terzo, per ricostruire la fiducia bisogna ridurre le disuguaglianze e democratizzare il processo di erogazione e gestione dei servizi pubblici. Stato, Regioni, Comuni e aziende sanitarie devono collaborare tra di loro, con l’obiettivo di assicurare condizioni e garanzie di salute uniformi su tutto il territorio nazionale. Nella gestione delle aziende sanitarie dovrebbero essere inclusi anche i pazienti, o le associazioni civiche che li rappresentano, oltre che medici e infermieri.
Le nomine dei direttori delle aziende sanitarie non dovrebbero rispondere a logiche di partito, dovrebbero essere nomine meritocratiche. Le commissioni di selezione dovrebbero includere non solo tecnici e personale medico ma anche associazioni che rappresentano i diritti e i bisogni dei pazienti e di tutti i cittadini, (tutti saremo un giorno pazienti). Ciò contribuirebbe non solo ad arrivare a decisioni di qualità ma anche a rinvigorire la fiducia dei cittadini.

Bibliografia
[1] Giambelluca A. Corruzione in sanità: leggi e segnalazioni aiutano, ma senza formazione e tecnologia la corruzione è difficile da arginare. TrendSanità, 2020. [ultimo accesso 27 gennaio 2026]