Il Servizio sanitario nazionale (Ssn) versa in una condizione di crisi finanziaria, di personale e di fiducia rispetto alle tre funzioni fondamentali dello “Stato sanitario”: assicurare l’assistenza sanitaria come diritto di cittadinanza, negata dalla frammentazione e dalla potenziale frantumazione del suo carattere nazionale; finanziare prestazioni e servizi gratuiti al momento del consumo, limitati dalla crescita della spesa privata per necessità o per scelta; contribuire alla produzione diretta dei servizi e delle prestazioni sanitarie, compressa dall’espansione del ruolo di nuovi attori emergenti fra i produttori privati. Tutte queste funzioni sono oggi in una fase di transizione verso una incerta destinazione finale, in assenza di qualsivoglia strategia politica riconoscibile, da cui la fase di sospensione. Nel suo recente Quaderno dedicato alla sanità, la Corte dei conti lo rappresenta fin dal titolo “La Sanità in cammino per il cambiamento” [1]. Un cammino con una destinazione incerta, se la Corte avverte che “è necessario chiarire le caratteristiche del percorso su cui si intende muovere la sanità italiana”. Un chiarimento urgente, se “il 2026 si presenta come un anno decisivo per la sanità pubblica”. Un’urgenza che la Legge di bilancio per il 2026 non sembra raccogliere né dal lato del finanziamento né da quello dell’organizzazione.
La crisi attuale sembra consistere principalmente nel fatto che i vecchi strumenti sono sempre meno utili e i nuovi fanno fatica a emergere.
Riprendendo un vecchio adagio, la crisi attuale sembra consistere principalmente nel fatto che i vecchi strumenti sono sempre meno utili e i nuovi fanno fatica a emergere. È diversa dalle precedenti crisi in quanto si è sviluppata cumulativamente in modo inapparente durante un lungo periodo di compressione fiscale che si è combinata con l’inerzia delle politiche sanitarie di governi di varia natura nel corso di quasi un quarto di secolo. Malgrado l’inerzia dei governi e l’apatia delle politiche pubbliche, la sanità non è rimasta statica né immobile. La deriva dei tradizionali strumenti di intervento del Ssn rispetto alle esigenze dettate dai nuovi rischi della cronicità, della multimorbosità e della perdita di autonomia in un contesto di austerità permanente ha prodotto la mercificazione delle prestazioni sanitarie e la mercatizzazione delle regole di funzionamento del sistema. Penuria di mezzi e apatia delle politiche pubbliche assieme al dinamismo degli operatori privati hanno instaurato un sistema ibrido nel finanziamento e nella produzione, un sistema complessivo delle cure sanitarie di cui il Ssn continua a essere una parte importante, ma solo una parte. Questa fase è stata caratterizzata dall’espansione lenta ma costante dei mercati privati della sanità e dalla trasformazione dei suoi principali attori dal lato del finanziamento come dal lato della produzione. I processi in corso evidenziano il procedere di una privatizzazione passiva che combina l’aumento della spesa privata diretta e di quella intermediata prevalentemente attraverso fondi in trasformazione assicurativa assieme al progressivo e crescente trasferimento a grandi gruppi di imprese private della produzione di servizi a finanziamento pubblico. Un crescente numero di persone lamenta problemi di accesso ai servizi e incontra difficoltà economiche per il loro uso, soprattutto nelle famiglie a basso reddito e composte da anziani soli, particolarmente nel sud del Paese [2]. Ridurre gli ambiti di azione del Ssn e limitare le tutele in ragione delle risorse che gli saranno messe a disposizione in nome di un compassionevole “universalismo proporzionale” non farà che accelerare i processi in atto. L’ulteriore accelerazione dell’originale forma di mercatizzazione del sistema complessivo delle cure sanitarie potrà forse ridurre gli impegni operativi diretti del sistema pubblico ma è destinata ad aumentare gli oneri fiscali e regolatori del governo della sanità. Il nuovo assetto potrà forse dirottare aspettative e lamentele dal sistema pubblico verso altri soggetti, ma dovrà certamente gestire relazioni complesse con attori dotati di grande forza negoziale e di efficaci strumenti di persuasione.
Penuria di mezzi e apatia delle politiche pubbliche assieme al dinamismo degli operatori privati hanno instaurato un sistema ibrido nel finanziamento e nella produzione.
La destinazione finale di questa fase di sospensione è la risultante dell’intreccio delle dinamiche dei quattro comparti che compongono il sistema complessivo delle cure sanitarie che seguono logiche diverse e razionalità proprie, nel contesto di un sistema di governo multilivello che comprende Unione europea, Stato nazionale e Regioni. Le politiche dell’Unione europea a tutela della concorrenza si sono fatte progressivamente più invasive anche rispetto alle competenze riconosciute ai singoli Stati sui sistemi di protezione sociale e assicurano comunque la continuità di una rigida politica di consolidamento fiscale e di austerità permanente. Rispetto alla configurazione del Ssn, a livello statale siamo attualmente in una fase di sospensione riguardo a una legge sull’autonomia differenziata che potrebbe frantumarne il governo ben oltre la sua attuale frammentazione. La varietà è il connotato principale del comparto delle imprese sanitarie di diritto privato accreditate con il Ssn, che comprende sia grandi gruppi globali che piccole imprese locali. Per questo, il sistema delle imprese sanitarie di diritto privato accreditate col Ssn prospetta due diverse configurazioni estreme, con una varietà di soluzioni intermedie. Da un lato, il consolidamento del mercato privato accreditato attraverso l’ulteriore espansione di un numero ristretto di grandi imprese private attive spesso in numerosi mercati regionali e talora anche internazionali, che già esercitano un forte potere di mercato rispetto alle strutture più piccole e nei confronti delle Regioni. All’opposto, è possibile che si realizzi sullo stesso mercato la presenza di una doppia popolazione di imprese, in cui alcuni grandi gruppi coesistono con piccole imprese tradizionali attive su mercati locali. Sia le scelte strategiche delle imprese che la disciplina della loro selezione per accedere all’erogazione di prestazioni sanitarie per conto e a carico del Ssn avranno un forte impatto sull’evoluzione verso questi due possibili scenari alternativi.
La scelta fondamentale che si pone al legislatore è se le (presunte) virtù del mercato delle prestazioni sanitarie che si intendono mobilitare si esprimano meglio assicurando una vivace competizione fra un gran numero di imprese relativamente piccole ovvero, al contrario, favorendo il consolidamento ulteriore di un piccolo numero di grandi imprese. La legislazione attuale si presenta ambivalente rispetto a queste possibilità. La Legge per la concorrenza e il mercato approvata dal governo Draghi aveva disposto lo svolgimento periodico di gare per selezionare le imprese private accreditate che intendono acquisire contratti di fornitura con il Ssn, con l’evidente obiettivo di stimolare la competizione per il mercato, indirettamente contrastandone il suo consolidamento. La successiva Legge per la concorrenza e il mercato ne ha però sospeso l’efficacia, incaricando un “Tavolo di lavoro” di formulare una nuova disciplina dell’accreditamento e degli accordi contrattuali entro il 31 dicembre 2026. Un’ulteriore disposizione ha fortemente attenuato l’impatto pro-competitivo delle norme iniziali prefigurando procedure separate per le imprese entranti rispetto a quelle già accreditate e garantendo comunque la continuità dell’assistenza. In ogni caso, malgrado i suoi lavori siano ignorati dai più, le scelte del “Tavolo” sono destinate a influenzare il cambiamento in corso del sistema delle imprese sanitarie private e a trasformare o consolidare il loro sistema di relazioni con il Ssn.
Le politiche nazionali privilegiano l’intervento di capitali privati a sostegno o, più verosimilmente, in sostituzione del finanziamento pubblico.
Dal lato del finanziamento, le politiche nazionali privilegiano l’intervento di capitali privati a sostegno o, più verosimilmente, in sostituzione del finanziamento pubblico. Il piano strutturale di bilancio prevede “il potenziamento e l’ordinato sviluppo dei pilastri complementari di previdenza e sanità” e “lo sviluppo e il riordino degli strumenti per la sanità integrativa”. Il generico intento di sviluppare il secondo e il terzo pilastro dell’assistenza sanitaria è stato autorevolmente qualificato dal presidente della X Commissione del Senato con l’obiettivo di raddoppiare da 14 a 30 milioni il numero di cittadini iscritti a fondi o assicurazioni sanitarie. L’obiettivo trascura il fatto che un raddoppio degli iscritti ai fondi cosiddetti integrativi è già avvenuto in passato, ma non ha significativamente aumentato la loro capacità di intermediazione della spesa privata delle famiglie. Forse, in previsione della scadenza della disponibilità delle risorse del Pnrr, il piano strutturale di bilancio intende anche riesumare vecchi strumenti che si ritenevano ingloriosamente consegnati alla storia dichiarando di voler realizzare “il potenziamento dell’assistenza territoriale ed edilizia sanitaria (ricorrendo anche a strumenti finanziari e al partenariato pubblico-privato)”.
Dal lato della raccolta dei capitali privati delle famiglie, è rimarchevole l’aumentato attivismo dei soggetti privati della sanità cosiddetta integrativa che si accompagna alla trasformazione in corso di alcuni dei più grandi fondi di origine occupazionale in un ruolo di ponte verso le compagnie assicurative, malgrado abbiano già sperimentato le peggiori pratiche ripetutamente sanzionate dalla Autorità garante.
Alcuni cambiamenti con effetti di più lungo periodo sembrano andare oltre la semplice redistribuzione dei ruoli fra i soggetti esistenti. I più recenti movimenti di mercato rivelano la tendenza a integrare verticalmente finanziamento e produzione delle prestazioni sanitarie attraverso accordi fra compagnie assicuratrici e imprese sanitarie private. Informazioni giornalistiche segnalano ad esempio l’acquisizione da parte di Unipol di Società e Salute spa, attiva nel settore dell’assistenza ambulatoriale e la partnership strategica di Generali Italia con il Gruppo San Donato, il gigante della sanità italiana. Trasformazioni forse strategiche o soltanto tattiche, che denotano comunque l’interesse per il crescente mercato della spesa privata delle famiglie anche da parte di imprese di diritto privato dotate di importanti funzioni pubbliche di assistenza, ricerca e formazione.
Per la politica si avvicina il momento di grandi scelte, se vorrà affrontarle. Per gli amministratori si prospettano ulteriori momenti difficili, e per gli operatori ancora di più.
L’attuale condizione di crisi del sistema complessivo delle cure evidenzia una fase di sospensione e l’inizio di una transizione verso un incerto destino la cui configurazione finale dipenderà o dall’evoluzione spontanea del mercato o dalle politiche che si deciderà di seguire. Le scelte fondamentali riguardano struttura e funzione del Ssn, per realizzare la transizione organizzativa mai realizzata che è alla radice della attuale crisi e per scacciare l’idea che al Ssn competa solo un ruolo residuale di soccorso alle persone indigenti e non assicurabili in un sistema che per una parte significativa già privilegia reddito e occupazione per garantire l’accesso ai servizi sanitari.
Per la politica si avvicina il momento di grandi scelte, se vorrà affrontarle. Per gli amministratori si prospettano ulteriori momenti difficili, e per gli operatori ancora di più. Ai cittadini, distratti dalla preoccupazione per i lunghi tempi di attesa, sembra invece si vogliano risparmiare apprensioni su temi che pure li riguardano da vicino. Salvo, naturalmente, lodevoli eccezioni come la campagna “Non possiamo restare in silenzio” (www.scossa.net).
Bibliografia
[1] Corte dei conti. La Sanità in cammino per il cambiamento. I quaderni del Rapporto sul coordinamento della finanza pubblica. Quaderno 4, 2025.
[2] Fattore G, Preti LM. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Italy. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2025.
Tratto dal libro
Francesco Taroni
Un sistema sanitario in bilico
Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2025
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