In questo numero di Forward tre interviste offrono punti di vista complementari su un nodo che rimane irrisolto nelle politiche del farmaco: come favorire un accesso rapido alle innovazioni terapeutiche senza rinunciare alla solidità delle evidenze che ne giustificano il valore e il prezzo. Viviana Ruggieri porta la prospettiva di chi opera all’interno di un’azienda farmaceutica; Claudio Jommi quella dell’economista sanitario attento ai meccanismi di valutazione e accesso; Aaron Kesselheim quella del ricercatore che da anni analizza le politiche regolatorie statunitensi con uno sguardo comparativo internazionale. I tre punti di vista enfatizzano, però, anche priorità diverse, e proprio in queste differenze sta l’interesse del confronto.
Un punto sul quale si riscontra una sostanziale convergenza riguarda la qualità delle evidenze come prerequisito per qualsiasi ragionamento su accesso e prezzo. Kesselheim è esplicito: i pazienti non chiedono semplicemente accesso all’innovazione, chiedono accesso a un’innovazione che funzioni. A tal fine, è necessario che i nuovi farmaci siano valutati in studi clinici disegnati in modo adeguato, con endpoint clinicamente rilevanti, e con un confronto diretto rispetto alle migliori alternative terapeutiche disponibili. Jommi richiama i criteri alla base dell’accesso accelerato, fondati sull’assenza di alternative terapeutiche, sulla gravità della condizione da trattare e sul valore terapeutico aggiunto del nuovo farmaco. Ruggieri aggiunge una condizione praticata solo parzialmente dalle aziende farmaceutiche, ossia il coinvolgimento dei pazienti fin dalla progettazione degli studi clinici: la partecipazione alla definizione delle domande di ricerca aumenta la probabilità che gli studi misurino ciò che conta davvero per chi vive con la malattia, spostando l’attenzione dagli esiti surrogati a quelli clinici e imponendo disegni comparativi più robusti.
Un punto sul quale si riscontra una sostanziale convergenza riguarda la qualità delle evidenze come prerequisito per qualsiasi ragionamento su accesso e prezzo.
Differenze di analisi e di possibili soluzioni emergono quando si affronta la gestione dell’incertezza che accompagna inevitabilmente le procedure di approvazione accelerata. Ruggieri indica nell’intelligenza artificiale e nelle attività data-driven uno strumento utile per colmare i gap conoscitivi nella fase post-marketing. Questa indicazione si applica bene quando si tratta di identificare reazioni avverse rare, difficili da evidenziare negli studi pre-autorizzativi, ma è meno adatta per chiarire le incertezze nell’efficacia comparativa, che richiede di norma la conduzione di trial clinici randomizzati e non l’analisi di dati osservazionali. Jommi propone di rafforzare gli accordi di rimborso condizionato (managed entry agreement). Anche questa soluzione ha, però, dei limiti: da un lato, questi accordi sono poco adatti a colmare le incertezze di efficacia che derivano dalla mancanza di studi comparativi su esiti clinici; dall’altro, nell’esperienza italiana, il rimborso delle aziende farmaceutiche al Servizio sanitario nazionale è stato pari al 5 per cento circa della spesa dei farmaci coperti dagli accordi, un risultato che segnala la scarsa efficacia del meccanismo nel trasferire il rischio dall’ente pagante all’azienda in presenza di evidenze di partenza deboli. La posizione di Kesselheim appare la più convincente sul piano metodologico: le procedure accelerate sono legittime a condizione che siano accompagnate da criteri espliciti per decidere i prodotti che vi possono accedere, in quali circostanze è accettabile affidarsi a endpoint surrogati e – punto cruciale – che sia previsto il ritiro dell’autorizzazione da parte delle agenzie regolatorie qualora gli studi di conferma non siano effettuati nei tempi concordati. In questo schema, la disponibilità di prove robuste è una condizione dell’accesso al mercato.
Nella discussione sui requisiti da soddisfare per un accesso accelerato, le aziende farmaceutiche sono di solito rappresentate come un blocco con interessi omogenei. La ragione è che, quasi sempre, le aziende chiedono alle agenzie regolatorie di allentare i vincoli del processo autorizzativo, e alle istituzioni che negoziano il prezzo di adottare criteri meno stringenti, pena il rischio di un calo degli investimenti che penalizzerebbe lo sviluppo di nuovi farmaci. Tende, invece, ad essere trascurata la struttura di incentivi che orienta le scelte delle aziende farmaceutiche. Ruggieri presenta un modello aziendale governato da una fondazione no profit, in cui l’assenza di azionisti da remunerare nel breve periodo consente un orizzonte di investimento pluriennale. Sarebbe allora di grande interesse verificare se vi siano differenze fra assetti proprietari non profit e for profit nelle scelte di ricerca in aree terapeutiche ad alta complessità e bassa attrattività commerciale, nel ricorso a disegni di studio comparativo e nell’utilizzo di esiti clinici anziché surrogati.
Accettare autorizzazioni accelerate in mancanza di un valore aggiunto clinicamente rilevante non favorisce l’accesso: è un rinvio del problema a spese dei servizi sanitari e dei pazienti.
Il confronto tra queste tre prospettive evidenzia che il problema dell’accesso all’innovazione farmaceutica presenta una tensione fra l’intento di velocizzare l’autorizzazione di nuovi farmaci e l’entità dell’incertezza sul profilo beneficio-rischio che è accettabile per i potenziali pazienti. Un punto sul quale potrebbero convenire tutti gli attori coinvolti è che accettare autorizzazioni accelerate in mancanza di un valore aggiunto clinicamente rilevante, e di tempi brevi per chiarire le incertezze residue, non favorisce l’accesso: è un rinvio del problema a spese dei servizi sanitari e dei pazienti.
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