Il concetto di prevenzione, in questi ultimi cinquant’anni, è almeno in certa misura cambiato. Oggi si parla di prevenzione a proposito di attività e iniziative di politica sanitaria che un tempo non sarebbero state riconosciute come strategie di medicina preventiva. Pensiamo, per esempio, alla diagnosi precoce di alcune malattie.
Sì, in parte è cambiato, ma innanzitutto va tenuto presente che la percezione di questo cambiamento può essere diversa in ambito professionale e nell’ambito dell’informazione che circola tra i cittadini. Una prima ragione che spinge verso l’assimilazione del concetto di prevenzione in quello di diagnosi precoce, e viceversa, è che 50 o 60 anni fa non esistevano alcuni programmi di diagnosi precoce i quali, organizzati come veri e propri programmi di sanità pubblica a livello di popolazione, si sono rivelati benefici prima di tutto in termini di riduzione della mortalità: primo fra tutti il programma di screening per i tumori della mammella. L’insorgenza della malattia non viene prevenuta, il tumore si sviluppa ma viene intercettato a uno stadio precoce e la mortalità – questa sì – viene in buona misura, variabile tra popolazioni, prevenuta. Una seconda ragione, che può sembrare futile ma non lo è, perché le parole circolano e pesano, sta nell’uso consacrato dal tempo, in ambito professionale, di chiamare “prevenzione secondaria” la diagnosi precoce (per distinguerla da altri tipi di prevenzione, in particolare da quella primaria, la “vera prevenzione”, che si indirizza alla rimozione e al controllo dei fattori causali delle malattie).
Una terza ragione, di gran lunga la più rilevante e che ci porta al cuore della questione del separare o fondere diagnostica precoce e prevenzione, è molto ben chiarita da un recente articolo [1] dei collaboratori della “Helmholtz task force to strengthen prevention research”, iniziativa della “Helmholtz Health”, una collaborazione di sei grandi centri di ricerca in Germania, dotata di un budget annuale di 5 miliardi di euro.
Non c’è di meglio che citare letteralmente gli autori: “La prevenzione e la diagnostica precoce delle malattie sono intrinsecamente legate e si rinforzano a vicenda. Per esempio, per patologie autoimmuni come il diabete di tipo 1 e la celiachia, i programmi nazionali di screening per stadi precoci permettono l’introduzione di terapie modificatrici e misure preventive”.
Questa impostazione mi richiama quanto leggevo nei libri durante i miei ben lontani anni nella Facoltà di Medicina: in alcuni c’erano, nella descrizione di una malattia, due prime sezioni intitolate rispettivamente “Eziologia” e “Patogenesi”; in altri, ce n’era una sola intitolata “Eziopatogenesi”, a sottolineare, come nell’articolo citato, la continuità del legame tra l’agente patogeno – sia esso interno, come un gene mutato, o esterno, come un batterio o un cancerogeno – e le tappe di sviluppo del processo patologico fino al suo manifestarsi clinicamente.
Può sembrare un antiquato cavillo cercare di tenere separate la prevenzione e la diagnostica precoce. Personalmente, non credo si tratti di un cavillo.
Di fatto, questa seconda prospettiva vede oggi massivamente impegnati, in ogni paese, un gran numero di ricercatori e risorse, intese non solo ad aumentare le conoscenze sulla patogenesi delle malattie per permettere di modificarla terapeuticamente a qualche stadio, ma anche a identificare stadi e relativi rimedi il più precoci possibile, il più vicini al momento in cui i fattori causali cominciano ad agire.
Ogni giorno, pubblicazioni presentano dati su marcatori biologici di vario tipo e per le malattie più diverse, che appaiono come candidati a divenire, se validati, strumenti per la diagnosi precoce.
Di fronte a questa realtà, che produce – in ogni caso e quali ne siano i risultati ultimi – una enorme espansione delle conoscenze sulle malattie, può sembrare un antiquato cavillo cercare di tenere separate la prevenzione e la diagnostica precoce. Personalmente, non credo si tratti di un cavillo.
Spesa per la prevenzione sanitaria come quota della spesa corrente per l’assistenza sanitaria, 2022
Nel 2022 la spesa per la prevenzione nell’Unione europea ha rappresentato il 5,5% della spesa sanitaria totale, in calo rispetto al 6,1% del 2021 ma ancora sopra i livelli pre-pandemia (2,9% nel 2019). I valori più alti si registrano in Germania (7,9%), Austria (7,4%) e Finlandia (6,4%), i più bassi a Malta (1,2%), Polonia (1,9%) e Slovacchia (2,0%); l’Italia si colloca leggermente sopra la media europea con il 5,8%.
Fonte: Eurostat.
Nel settore della prevenzione cardiovascolare, già da molti decenni, accanto a patogeni esterni come il fumo di tabacco, si erano identificati marcatori interni di rischio come ipercolesterolemia e ipertensione (in realtà non sono marcatori, ma fattori di rischio), e si è sentita la necessità di distinguere i primi – fumo, dieta, occupazione, ecc. – riservando al loro controllo il termine “prevenzione primordiale”; mentre per i fattori interni si riteneva di usare il termine “prevenzione primaria”, come nel caso delle sindromi coronariche acute. Credo si tratti di una distinzione di portata generale per tutte le patologie, e tutt’altro che cavillosa, perché i mezzi di prevenzione primordiale – operanti su abitudini di vita, comportamenti, condizioni dell’ambiente materiale e sociale – sono fondamentalmente differenti da quelli operanti terapeuticamente nell’organismo, se possibile a stadi precoci.
Peraltro, so che non tutti gli epidemiologi condividono questo modo di vedere le cose.
I mezzi di prevenzione primordiale – operanti su abitudini di vita, comportamenti, condizioni dell’ambiente materiale e sociale – sono fondamentalmente differenti da quelli operanti terapeuticamente nell’organismo, se possibile a stadi precoci.
In un piccolo e importante libro – “Etica della salute” – Giovanni Berlinguer sosteneva che fosse molto miope pensare che la prevenzione fosse un modo per risparmiare; fare attività di prevenzione a livello sociosanitario vuol dire incidere anche sul sistema economico, mettere in discussione modelli di sviluppo che non giovano alla salute. Credi che anche oggi, nonostante i costi della sanità siano esplosi rispetto ad alcuni decenni or sono, è ancora miope pensare che la prevenzione possa far risparmiare?
No, credo che non sia diverso da allora. Anzi, penso che l’argomento economico, che nella sua forma generalizzata si sente riecheggiare in dichiarazioni politiche (e di politici) del tipo: “La prevenzione è essenziale per la sostenibilità del sistema sanitario”, sia fasullo.
Per cominciare, occorre vedere come si inquadra il problema dal punto di vista economico e delle assunzioni che si fanno. E poi, non si tratta di un problema unico, perché non esiste LA prevenzione universale di tutte le malattie: esistono i problemi di prevenzione di malattie singole o di aggregati (clusters) più o meno estesi di malattie.
Val la pena di ricordare l’inquadramento paradossale, presentato ironicamente in passato, del problema della prevenzione delle patologie legate al fumo di tabacco: dato che queste si manifestano prevalentemente in età avanzata e spesso – parecchio più in passato che oggi – in forme ad alta mortalità a breve termine, la prevenzione più redditizia per la comunità sarebbe stata quella di uno scenario in cui le abitudini di fumo erano calibrate per dose e durata, così da produrre forte mortalità con brevi decorsi morbosi subito dopo i sessantacinque anni. Si risparmiavano sia le spese ospedaliere, sia anni e anni di pensione.
Fondamentale è il fatto che le misure di prevenzione si situano solo in parte – e spesso non preponderante – all’interno dei servizi sanitari, e richiedono quindi costi a carico di altri settori di intervento: dall’edilizia urbana alla composizione degli alimenti, dalla riduzione degli inquinanti atmosferici alla configurazione degli ambienti di lavoro. Se ci si restringe al settore sanitario, l’unica affermazione generale che mi sembra legittima è che la prevenzione può – ma non è detto – ridurre i costi e favorire la “sostenibilità”. Dipende in primo luogo dalle patologie prevalenti nella popolazione. Ma se nello stesso tempo si sviluppa la formula “prevenzione = diagnostica precoce”, con mezzi sempre più sofisticati di diagnosi il più possibile precoce e individualizzata di ogni singola patologia, è altamente probabile che i costi si dilatino invece che ridursi.
Un discorso serio sulla, chiamiamola così, “economicità” della prevenzione deve considerare l’insieme dei costi e dei benefici, non solo quelli pertinenti alla salute in senso stretto e ai servizi sanitari in senso ancora più stretto. Se l’argomento economico può dare risposte variabili a favore o contro la prevenzione, c’è invece un elemento che gioca sicuramente a suo favore: con le parole di Geoffrey Rose: “Essere sani è meglio che essere malati o morti. Questo è l’inizio e la fine del solo argomento reale per la medicina preventiva. Ed è sufficiente” [2,3]. Sono completamente d’accordo, e credo che questa affermazione lapidaria di Rose del 1992 chiarisca che andare verso la prevenzione è primariamente una scelta politica, non economica. Se è veramente una priorità, la si fa: si spostano risorse su di essa. Che si possa fare lo vediamo platealmente in questo tempo: d’un colpo, su basi politiche che non entro a discutere, la spesa del settore militare deve passare dall’1,5 per cento del pil al 2 per cento, e poi al 5 per cento, quali che siano le analisi economiche, se sono state fatte.
Andare verso la prevenzione è primariamente una scelta politica, non economica. Se è veramente una priorità, la si fa: si spostano risorse su di essa.
A proposito Geoffrey Rose, è ancora attuale, alla luce di tutta la ricerca che c’è stata negli ultimi trent’anni, la necessità di affrontare i problemi di salute pubblica considerando l’insieme della popolazione e non indirizzando gli interventi di prevenzione solo verso chi è a maggior rischio?
Rose aveva – e ha – ragione sul principio di quello che io chiamo “l’effetto popolazione”: la nostra salute è interdipendente da quella degli altri. Nelle malattie trasmissibili – lo abbiamo visto con la pandemia di covid-19 – questo è del tutto evidente. Ma anche nelle malattie non comunicabili, se le strategie di medicina preventiva si concentrano solo sulle persone ad alto rischio, non si elimina il problema a livello della popolazione, perché la massa dei casi – ad esempio di infarto del miocardio – proviene da persone a rischio medio o medio-basso. E saranno questi casi, e non quelli delle persone ad alto rischio, a poter fruire in prevalenza dei posti disponibili nelle unità di terapia intensiva (a meno che questi siano in largo eccesso sulla domanda, così da evitare ogni “competizione” per l’accesso). Detto questo, occorre qualificare la strategia di prevenzione sull’insieme della popolazione tenendo conto di altri due elementi. Primo, intervenire su tutta la popolazione significa, ad esempio, cercare di abbassare la pressione diastolica di 10 mmHg per tutti i componenti della popolazione, spostando uniformemente la media della pressione da 135 mmHg a 125 mmHg, e i valori minimi e massimi rispettivamente da 90 a 80 e da 180 a 170. Occorre però assicurarsi che il cambiamento possa essere uniforme, e che – per effetto non voluto del tipo di intervento (dieta, farmaci, ecc.) o del modo in cui viene realizzato (accettazione da parte delle persone) – non si verifichi un cambiamento nella forma della distribuzione dei valori pressori, ad esempio con un allargamento dell’intervallo tra valori minimi e massimi osservabili nella popolazione. Secondo, la popolazione non è un insieme omogeneo, con l’unica differenza rappresentata dai soggetti ad alto rischio. All’interno della popolazione esistono stratificazioni di vario genere, alcune delle quali – in particolare quelle socioeconomiche – sono caratterizzate da importanti differenze nella frequenza e nell’aggregazione “sindemica” di malattie diverse: questo rende il quadro più complesso del semplice contrasto “alto rischio versus popolazione”. Permane tuttavia, come guida nell’analisi delle strategie di prevenzione e come parte essenziale dell’eredità di Rose, il principio che la salute di ognuno di noi dipende dalla salute degli altri.
A cura di Laura Tonon
[1] Zeggini E, Mons U. Helmholtz task force to strengthen prevention research and its translation globally. Nat Med 2025;31:1386-87.
[2] Rose G. The strategy ot preventive medicine. Oxford, New York: Oxford University Press, 1992.
[3] Giampaoli S, Vannucchi S. Geoffrey Rose e la strategia della medicina preventiva. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012.
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