Per molto tempo la prevenzione dell’hiv è stata associata quasi esclusivamente al cambiamento dei comportamenti sessuali e all’uso del preservativo. Poi, a un certo punto, la ricerca clinica ha introdotto una vera e propria rivoluzione: la possibilità che i farmaci antiretrovirali, oltre a curare l’infezione, potessero anche prevenirne la trasmissione. Quali sono stati gli studi che hanno segnato questa svolta?
Due sono le pietre miliari che a mio avviso hanno determinato un cambio di paradigma nella prevenzione di hiv. La prima con lo studio Hptn 052, nel 2010, condotto su coppie sierodiscordanti per valutare se il trattamento precoce del partner positivo proteggesse quello negativo. I risultati furono sorprendenti: oltre il 90 per cento di riduzione del rischio di trasmissione nei casi trattati subito. Per la prima volta si dimostrava che la terapia non serviva solo a controllare la malattia, ma anche a impedirne la diffusione, con un beneficio collettivo oltre che individuale. Un segnale importante era già arrivato dagli studi sulla trasmissione materno-infantile: la terapia somministrata alla madre riduceva fino ad azzerare il rischio di contagio al nascituro. È stato questo, di fatto, il primo modello di utilizzo dei farmaci a scopo preventivo. La conferma scientifica definitiva del principio “treatment as prevention” è arrivata con gli studi Partner 1 e Partner 2, che hanno dimostrato in maniera inequivocabile che una persona con hiv in terapia efficace e carica virale non rilevabile non trasmette il virus al partner, anche in rapporti non protetti di qualsiasi tipo. Lo studio conclusivo, pubblicato nel 2019, ha consacrato il principio secondo cui trattare il partner positivo significa proteggere anche quello negativo. Da queste evidenze è nato lo slogan U = U (Undetectable = Untransmittable), entrato nel dibattito scientifico e sociale come messaggio chiaro e destigmatizzante: una persona con hiv che ha una viremia soppressa non è contagiosa. Le implicazioni sono epidemiologiche, ma anche fortemente sociali, perché cambiano la percezione della malattia e la vita delle persone che ne sono affette.
Una persona con hiv che ha una viremia soppressa non è contagiosa. Trattare il partner positivo significa proteggere anche quello negativo.
Dopo aver visto che il trattamento dei positivi riduce la trasmissione, è emersa la possibilità che anche chi è sieronegativo possa proteggersi con la profilassi farmacologica. Quali evidenze cliniche hanno confermato questa svolta nella prevenzione?
I primi studi sulla profilassi pre-esposizione (PrEP) risalgono al 2010, ma il passaggio cruciale è stato rappresentato dallo studio Ipergay del 2015, che ha dimostrato in modo accurato l’efficacia della PrEP: una combinazione di due farmaci assunta da persone hiv negative ma a rischio di infezione. Nello studio, randomizzato placebo-controllato sulla PrEP con la combinazione tenofovir disoproxil/ emtricitabina (Tdf/Ftc), condotto su uomini che hanno rapporti con uomini, la riduzione del rischio superava il 95 per cento. Pur essendo preceduto da altri trial come iPrEx, Proud e studi condotti in Sudafrica e negli Stati Uniti, Ipergay ha sancito a livello globale la praticabilità e l’efficacia della PrEP, segnando l’inizio di una “seconda era” nella prevenzione farmacologica dell’hiv. Questo per due motivi. Il primo è che, per la prima volta, nell’Ipergay veniva dimostrato che non solo la schedula quotidiana di Tdf/Ftc era efficace, ma che il farmaco risultava protettivo anche con una somministrazione “personalizzata”, a cavallo del rapporto a rischio (on-demand). Il secondo è che alla fase randomizzata dello studio seguì, da protocollo, una fase open-label, in cui anche chi era nel braccio placebo passò al farmaco, trasformando il trial in un grande studio osservazionale di popolazione, e in questo secondo studio venne confermata l’efficacia real-life della PrEP orale, con una protezione anche superiore. Oggi la ricerca continua a esplorare nuove modalità, dalle formulazioni iniettabili a farmaci con meccanismi d’azione innovativi, con l’obiettivo di rendere la profilassi sempre più semplice, efficace e accessibile.
I NUMERI DELL’HIV E DELL’AIDS IN ITALIA NEL 2023
Oggi, quindi, accanto al profilattico, disponiamo di strumenti farmacologici di comprovata efficacia in grado di ridurre drasticamente il rischio di trasmissione dell’hiv. Eppure, il controllo dell’epidemia resta complesso. Quali sono le principali sfide da affrontare?
Le difficoltà si concentrano su due fronti strettamente connessi. Il primo riguarda l’identificazione precoce delle persone hiv positive non diagnosticate. In Italia si stima che siano circa 9000 le persone che ignorano la propria condizione: non solo rischiano di ammalarsi perché l’infezione non trattata progredisce, ma possono anche trasmettere il virus ad altri. Individuarle e trattarle precocemente secondo il principio del “treatment as prevention” significa proteggere la loro salute e, allo stesso tempo, interrompere la catena del contagio. L’“emersione del sommerso” è un obiettivo cruciale nel continuum di cura dell’hiv: ridurre il più possibile il tempo che intercorre tra infezione, diagnosi e inizio della terapia. Purtroppo, più del 50 per cento delle nuove diagnosi – circa il 60 per cento negli ultimi anni – riguarda persone asintomatiche che convivono con il virus da anni o che presentano già un’immunodeficienza significativa, talvolta con manifestazioni di aids. Il secondo fronte riguarda la diffusione della PrEP tra le persone a rischio, in combinazione con il profilattico. Assunta correttamente, la PrEP riduce quasi del 100 per cento il rischio di infezione, soprattutto con le nuove formulazioni iniettabili. Oggi milioni di persone nel mondo – tra 3,5 e 8 milioni secondo le stime – ne fanno uso, ma siamo ancora lontani dall’obiettivo globale di 20 milioni previsto per il 2025. La diffusione rimane molto disomogenea tra Paesi e continenti, ma la PrEP resta lo strumento su cui la comunità scientifica internazionale punta di più per il controllo dell’hiv.
Assunta correttamente, la PrEP riduce quasi del 100 per cento il rischio di infezione, soprattutto con le nuove formulazioni iniettabili.
Quali sono le principali barriere che ostacolano l’identificazione precoce di queste persone e che rendono ancora così difficile la diagnosi tempestiva?
Ci sono resistenze legate alla paura di stigmatizzazione, resistenze dovute alla scarsa consapevolezza e anche barriere di competenza che riguardano la classe medica. L’infezione da hiv, quando è avanzata, può cominciare a dare delle avvisaglie e ci sono una serie di patologie che chiamiamo “malattie indicatrici”, spie di una possibile infezione sottostante. Il problema è enorme: una persona ha una malattia dermatologica, un determinato tipo di tumore, una piastrinopenia, una diagnosi di infezione sessualmente trasmissibile o di epatite B o C. In tutti questi casi, il test hiv dovrebbe essere proposto dal medico curante – che può essere il medico di medicina generale, l’ematologo, il ginecologo o qualsiasi altro specialista – ma purtroppo spesso non è così. Quella persona perde un’occasione preziosa di diagnosi (“missed opportunity”) che magari arriva due anni dopo, a uno stadio più avanzato e difficile da trattare. Un programma efficace potrebbe consistere nel sensibilizzare i medici di medicina generale e altri specialisti a offrire il test hiv più spesso quando vedono malattie di questo tipo. Il test stesso è spesso stigmatizzato: molti lo evitano per paura di essere associati alla malattia. Eppure è di libero accesso, anche senza impegnativa, in condizioni di anonimato e in modo gratuito. Esistono inoltre strategie alternative: centri della comunità, check point gestiti dalle associazioni, test rapidi forniti da operatori non sanitari formati, autotest in farmacia. L’importante è che, in caso di positività, la persona venga immediatamente inserita in un percorso di cura.
La diagnosi precoce è essenziale ma, come sottolineava, da sola non basta: serve intercettare chi può beneficiare della profilassi preventiva. Quali passi vanno fatti per raggiungere queste persone e garantire loro un accesso efficace alla PrEP?
Tutto questo va affrontato senza reticenze, in maniera comunicativa, non stigmatizzante. Uno dei grandi problemi è quanto possa essere stigmatizzante l’approccio stesso dei medici e degli operatori sanitari: identificare l’utente PrEP come una persona giudicabile per i propri comportamenti allontana dal percorso di prevenzione. In Italia ci sono circa 12.000 persone in PrEP stabile e 16.000 che l’hanno utilizzata almeno una volta, ma il target dovrebbe essere molto più ampio. Inoltre, la PrEP è oggi appannaggio quasi esclusivo della popolazione di msm, cioè di maschi che fanno sesso con maschi (95-98 per cento degli utilizzatori), mentre dovremmo raggiungere anche uomini eterosessuali, donne, persone transgender, che restano oggi ancora del tutto fuori dal bacino di utilizzo. Per aumentare l’efficacia dobbiamo uscire dai centri di malattie infettive e coinvolgere il territorio: medici di medicina generale, Dipartimenti di prevenzione delle asl, consultori per le donne, ambulatori per migranti, centri di prima accoglienza. Serve un sistema capillare che non passi solo per l’ospedale.
Il sistema sanitario non può da solo farsi carico dell’intera strategia di prevenzione. In diversi contesti, le associazioni e i centri della comunità hanno un ruolo chiave. In pratica, come vi state muovendo per costruire una rete capillare ed efficace sul territorio?
Un primo passo è la demedicalizzazione della PrEP, affidandone la gestione anche ai centri di comunità: strutture non necessariamente sanitarie, spesso gestite dal terzo settore, che svolgono attività di prevenzione. In Italia, ad esempio, la PrEP viene proposta anche nei check point gestiti da associazioni di volontariato per la lotta contro l’hiv o da associazioni Lgbt, in collaborazione con i centri di malattie infettive. A Roma siamo in contatto con due realtà di questo tipo – il Circolo Mario Mieli e PLUS Roma – e seguiamo insieme a loro circa 250-300 utilizzatori fuori dall’ospedale, in contesti più accoglienti e “friendly”, capaci di coinvolgere persone che difficilmente si rivolgerebbero a una struttura ospedaliera. La vera sfida resta raggiungere comunità più vulnerabili e difficili da intercettare – sex worker, donne eterosessuali a rischio, migranti, persone transgender – spesso diffidenti, stigmatizzate o addirittura criminalizzate. Qui serve un lavoro “sociale” mirato. I consultori, ad esempio, potrebbero offrire un counseling integrato su contraccezione e prevenzione di hiv e delle infezioni sessualmente trasmissibili; i dipartimenti di prevenzione e i centri di test e counseling delle asl potrebbero associare al test hiv anche la proposta della PrEP. Un ruolo centrale è anche la formazione degli operatori territoriali. In questa prospettiva, nell’ambito dell’edizione 2025 della Settimana della scienza e della Notte europea dei ricercatori e delle ricercatrici. Il Centro di riferimento regionale aids dell’Istituto Spallanzani, insieme alla Direzione salute della Regione Lazio, ha organizzato un evento ecm rivolto proprio a rafforzare competenze e collaborazioni nella prevenzione di hiv e infezioni sessualmente trasmissibili a livello territoriale e in particolare nella rete dei consultori regionali, con particolare attenzione al testing, alla profilassi pre- e post-esposizione, alla promozione della salute nei giovani e a modelli di governance integrata tra istituzioni, servizi sanitari e territorio.
Intervenire a scuola significa non solo trasmettere conoscenze corrette, ma anche creare consapevolezza e combattere lo stigma fin dall’adolescenza.
Infine, ma non certo per importanza, quanto è strategico per le istituzioni investire in programmi di informazione e educazione sull’hiv e contro l’aids a partire dalle scuole?
È un aspetto cruciale. L’età del primo rapporto sessuale si è notevolmente abbassata, e questo rende prioritario proteggere le fasce giovanili che, troppo spesso, non hanno informazioni adeguate sulla prevenzione. Le survey effettuate tra giovani e adolescenti mostrano gravi lacune di conoscenza sulle infezioni sessualmente trasmesse e una forte confusione tra contraccezione e prevenzione. In questo senso, il programma “Scuole che promuovono salute” rappresenta un modello virtuoso: attraverso un progetto educazionale dedicato all’hiv e alle infezioni sessualmente trasmissibili, abbiamo potuto lavorare direttamente con studenti e insegnanti grazie alla collaborazione tra Regione, asl e uffici scolastici. Non va dimenticato che esiste “un mondo parallelo”, fatto di tabù e disinformazione, che rischia di condizionare i giovani. Intervenire a scuola significa non solo trasmettere conoscenze corrette, ma anche creare consapevolezza e combattere lo stigma fin dall’adolescenza.
A cura di Laura Tonon
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