Nell’immaginario comune, il ruolo dei farmaci a scopi preventivi è chiaro e monodirezionale: l’assunzione di farmaci riduce il rischio di malattia. Un tipico esempio riguarda le statine, che vengono prescritte sia in prevenzione primaria, per abbassare i livelli di colesterolo e prevenire i rischi associati all’ipercolesterolemia sia in prevenzione secondaria, per esempio a seguito di eventi acuti cardio/cerebrovascolari.
Per decenni, l’impostazione di aggiungere farmaci a scopi preventivi ha favorito, nella pratica, la prescrizione di politerapia farmacologica per molti pazienti, e in particolare nella fascia più anziana della popolazione.
Un cambio di paradigma: la riconciliazione terapeutica
Negli ultimi anni, nell’ambito della prevenzione si sta al contrario sempre più diffondendo un paradigma diverso, che potremmo definire “bidirezionale”: le terapie farmacologiche croniche possono essere prescritte ma anche rimodulate o interrotte (de-prescribing), sempre in un’ottica di prevenzione. Tale approccio deriva dalla consapevolezza che l’accumulo nell’organismo di molti farmaci comporta una serie di rischi, come: reazioni avverse, interazioni tra farmaci, ridotta aderenza da parte del paziente per la difficoltà di comprendere e seguire correttamente le molteplici prescrizioni; nei casi più gravi la compromissione dello stato funzionale e l’aumento delle cadute. Un rimedio spesso utilizzato per contrastare tali eventi è stata la prescrizione di ulteriori farmaci, alimentando così il circolo vizioso che incrementa i rischi associati alla politerapia. Non da ultimo, in questa logica vengono generati costi sanitari associati alla politerapia e ai relativi rischi, che sarebbero in parte evitabili.
Le terapie farmacologiche croniche possono essere prescritte ma anche rimodulate o interrotte, sempre in un’ottica di prevenzione.
Di fronte a questa consapevolezza, la riconciliazione terapeutica sta guadagnando sempre più importanza. Si tratta di un esercizio di revisione delle terapie croniche in atto, per decidere se il rapporto beneficio- rischio delle diverse terapie giustifica l’assunzione di ogni singolo farmaco. Questa valutazione può portare quindi alla sospensione di uno o più farmaci, una modifica del dosaggio oppure a uno switch terapeutico verso un farmaco alternativo.
Mentre in alcuni Paesi, quali per esempio i Paesi Bassi, il Canada e l’Australia, i programmi di medication review sono già parte integrante del servizio sanitario, in Italia siamo ancora agli inizi, ad eccezione di alcune rilevanti iniziative sparse sul territorio nazionale. Un primo passo importante è stato la redazione di un documento intersocietario sul tema, che pone le basi teoriche per l’implementazione di servizi di medication review e de-prescribing nei vari setting assistenziali. Gli esempi di implementazione variano da modelli basati su ambulatori ospedalieri, dove con l’aiuto di farmacologi clinici, farmacisti ospedalieri e/o clinici vengono rivalutate le terapie di singoli pazienti durante il ricovero o alla dimissione, a iniziative rivolte direttamente alla medicina generale.
Un modello territoriale per i medici di famiglia
Un approccio diverso e diretto ai medici di medicina generale, è proposto dal progetto pilota Ri-Medi (servizio di medication review e de-prescribing nella medicina territoriale nella Asl Roma 1). L’idea è stata quella di scegliere, insieme a un panel di esperti, specifici focus terapeutici potenzialmente oggetto di de-prescribing, come per esempio le statine, al fine di offrire ai medici materiale aggiornato alle più recenti evidenze scientifiche, evidenziando potenziali aree di inappropriatezza prescrittiva. Nel caso delle statine, per esempio, non sussistono evidenze di beneficio se prescritte in prevenzione primaria a pazienti di 80 anni o più; in questi casi vale la pena valutare l’interruzione della terapia in atto e non introdurre un ulteriore farmaco ex novo.
L’iniziativa, realizzata con un team multidisciplinare che coinvolge figure professionali come medici, farmacisti, farmacologi, epidemiologi, infermieri e manager sanitari, prevede inoltre l’identificazione di un paziente “tipo”, ovvero un profilo di assistito potenzialmente candidabile all’intervento di medication review/de-prescribing, specificamente per ogni area terapeutica in questione. Questo elemento, insieme alla figura di un facilitatore non-medico, che affianca i medici di medicina generale attraverso le cosiddette educational outreach visits, mira ad alleggerire il carico lavorativo per il singolo medico. Questo modello intende sensibilizzare i medici di medicina generale su determinati farmaci o gruppi di farmaci a maggiore rischio di inappropriatezza prescrittiva, fornendo loro gli strumenti da applicare ai loro assistiti e a partire da casistiche realmente presenti tra i pazienti in carico ai singoli medici di medicina generale.
La riconciliazione terapeutica è un esercizio di revisione delle terapie croniche in atto, per decidere se il rapporto beneficio-rischio delle diverse terapie giustifica l’assunzione di ogni singolo farmaco.
Il modello territoriale proposto in Ri-Medi risulta compatibile ma non sovrapponibile ad altri approcci, come quello basato su un ambulatorio ospedaliero. La loro adozione su larga scala potrebbe, da prospettive complementari, contribuire a prevenire eventi avversi – quali accessi al pronto soccorso o ospedalizzazioni – e, indirettamente, a ridurre i costi sanitari legati sia a tali eventi sia alla prescrizione di farmaci in assenza di un comprovato beneficio clinico.
Per approfondire:
- Documento intersocietario sull’implementazione del servizio di medication review e de-prescribing nei vari setting assistenziali
- Carollo M, Cocchi C, Crisafulli S, et al. Osservatorio Macroscopio. Aderenza, deprescribing e Pdta. Roma: Il Pensiero Scientifico, 2023.
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