Dottor Panzeri, la continuità tra ospedale e territorio è oggi una delle sfide centrali per garantire percorsi di cura efficaci e sostenibili, soprattutto per la gestione delle malattie croniche. Come si può favorire una vera continuità tra ospedale e territorio nel percorso di cura del paziente cronico?
Uno degli obiettivi principali della riforma territoriale prevista dal dm 77/2022, sostenuta dal Pnrr, è spostare la gestione delle cronicità dall’ospedale al territorio, con il duplice intento di decongestionare le strutture ospedaliere – un’esigenza resa evidente dalla pandemia da covid-19 – e portare le cure più vicine alla casa del paziente. Per raggiungere questo traguardo, è fondamentale che tutti gli attori della salute collaborino in sinergia, garantendo una reale continuità tra ospedale e territorio. In Roche crediamo profondamente nella necessità di un cambiamento del modello assistenziale: da una visione “ospedalocentrica” a un approccio “proattivo, integrato e centrato sulla persona”. Negli ultimi anni abbiamo sostenuto progetti che vanno proprio in questa direzione, contribuendo al miglioramento del patient journey.
Quali sono, in concreto, le azioni su cui puntare per rendere più efficace questa transizione?
Tra le azioni prioritarie, riteniamo centrale il rafforzamento delle case della comunità – non solo come punti di accesso ma anche come nodi di coordinamento clinico-assistenziale – con il coinvolgimento dell’infermiere di famiglia e comunità. È altrettanto cruciale lo sviluppo di piani assistenziali individualizzati, digitalizzati e condivisi, basati su strumenti interoperabili tra ospedali, case della comunità, medici di medicina generale e specialisti, per garantire una presa in carico efficace fin dal momento della dimissione. Un ulteriore ambito d’intervento è l’attivazione di percorsi di transitional care, con équipe multidisciplinari coinvolte già nella fase pre-dimissione per pianificare la gestione del paziente a domicilio o in altre strutture, integrando strumenti come telenursing e telemonitoraggio, così da assicurare continuità e sicurezza. In quest’ottica, anche il ruolo del farmacista di comunità va potenziato. Infine, lo sviluppo di indicatori specifici rappresenta uno strumento indispensabile per monitorare l’efficacia dei percorsi. È altrettanto fondamentale il coinvolgimento attivo di pazienti e caregiver, attraverso programmi di educazione terapeutica, strumenti digitali personalizzati e canali di comunicazione sicuri. Il tutto va sempre adattato alle specificità territoriali, ai bisogni della popolazione e alle cronicità prevalenti nelle diverse Regioni, perché non esiste una soluzione unica e valida per tutti.
In che modo la presenza attiva dell’infermiere può incidere sulla qualità di vita del paziente, come emerso nel vostro evento “Le sfide delle nuove cronicità”?
L’infermiere di famiglia e comunità rappresenta un punto di raccordo essenziale tra ospedale e territorio, accompagnando la presa in carico e il monitoraggio del paziente, anche attraverso strumenti di televisita. È spesso la prima figura con cui il paziente entra in relazione, a cui affida timori e difficoltà. È anche colui che somministra i farmaci a domicilio o nelle case di comunità e che affianca il paziente (o il caregiver) nell’apprendimento delle terapie in autosomministrazione. Il suo contributo è quindi determinante nel migliorare la qualità di vita delle persone con patologie croniche. Tuttavia, da anni l’Italia soffre una grave carenza di infermieri. Per colmare questa mancanza, si ricorre sempre più spesso ad accordi con Paesi esteri, come l’Argentina o l’India, finanziando la formazione di professionisti che spesso non conoscono la lingua né il contesto sociosanitario italiano. Serve invece un ripensamento strutturale: rivedere il percorso formativo, allineare retribuzioni e prospettive di carriera alla media europea, e valorizzare questa professione già a partire dalle scuole secondarie.
Quali criticità vengono riportate più spesso dai pazienti, e quali risposte si aspettano dai servizi di prossimità?
I dati Istat evidenziano una tendenza crescente alla rinuncia alle cure da parte dei pazienti. Le ragioni principali vanno ricercate nelle lunghe liste d’attesa, nei costi elevati dei farmaci (soprattutto nel comparto privato) e nella difficoltà di accesso alle strutture ospedaliere, in particolare nelle aree rurali del Paese. Le associazioni di pazienti segnalano con forza la richiesta di un’assistenza più vicina al domicilio, maggiore chiarezza e semplicità nella gestione dei dati sanitari – per esempio, corsi di formazione sull’uso del fascicolo sanitario elettronico sarebbero molto utili per i cittadini con scarse competenze digitali –, così come la necessità di un sistema più agevole per prenotare esami e visite, e di un riferimento a cui rivolgersi per il follow-up. È fondamentale spiegare ai cittadini gli obiettivi della riforma territoriale, anche attraverso open day nelle case e negli ospedali di comunità. Altrimenti, il rischio è che questa riforma resti un cantiere incompiuto.
Come può la collaborazione pubblico-privato rafforzare la presa in carico dei pazienti cronici?
Il dm 77/2022 promuove la co-programmazione tra pubblico e privato come leva strategica per rafforzare la presa in carico personalizzata dei pazienti cronici. Partendo dai bisogni reali del territorio e dialogando con le istituzioni regionali, è possibile sviluppare progetti ad alto impatto. Tre ambiti chiave, che ci hanno visto coinvolti come Roche negli ultimi anni, offrono una testimonianza concreta di questo approccio: la formazione continua degli operatori sanitari, con particolare attenzione alle tecnologie emergenti, ai modelli integrati di cura e alla gestione multidisciplinare delle cronicità; l’innovazione digitale, attraverso cui le aziende private possono offrire soluzioni tecnologiche avanzate in grado di migliorare il monitoraggio dei pazienti cronici, ridurre gli accessi impropri in ospedale e favorire una gestione proattiva delle patologie; e, infine, l’erogazione flessibile di servizi in aree difficili da raggiungere, dove il pubblico fatica a coprire la domanda e il privato può intervenire con una maggiore capacità operativa, ad esempio nei servizi di nursing a domicilio, fisioterapia e counseling psicologico. Esperienze concrete dimostrano come queste collaborazioni possano generare soluzioni scalabili e sostenibili per il sistema pubblico.
In prospettiva futura, dove sarebbe più urgente investire per migliorare la cura delle cronicità?
Come anticipato, serve credere in questa riforma e lavorare insieme per costruire un’assistenza territoriale integrata e di prossimità, capace di portare la cura vicino al paziente e prevenire ricoveri evitabili. È essenziale affiancare una sanità digitale, inclusa la telemedicina, investire nella promozione della salute e nella gestione personalizzata dei percorsi di cura, attraverso Pdta flessibili e condivisi. Fondamentale anche la formazione dei professionisti sulla gestione delle cronicità e sulla comunicazione con il paziente, sostenuta da un finanziamento strutturale oltre il Pnrr, per garantire qualità e aderenza ai percorsi di cura.
A cura di Laura Tonon
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