Quando nel 1956 David Sackett, studente di medicina alla Illinois university, interrogava i suoi tutor durante il giro visite chiedendo loro su che base avessero deciso di prescrivere una certa terapia o un certo provvedimento, si sentiva spesso rispondere: “Perché sì”. Quel “perché sì” poteva essere declinato in molti modi – “perché lo ha detto il medico supervisore di turno, perché è quello che mi hanno insegnato, perché lo dice il libro, perché lo dicono gli esperti, perché abbiamo sempre fatto così” fino ad arrivare a “Non ribattere! Fallo e basta!” [1].
Molti medici non gradiscono il ricorso a una seconda opinione, intravedendo in questa pratica una sorta di insuccesso professionale nel migliore dei casi, o un’invasione di campo o una lesa maestà nel peggiore.
È storia che Sackett abbia da allora cercato di rispondere a quelle domande, cioè di definire un esercizio della medicina che fosse lontano anni luce dalla torre d’avorio in cui il bias di autorità l’aveva chiusa. In quel contesto medico così paradossalmente antiscientifico, dove contava più chi diceva una cosa rispetto alla validità della cosa stessa, un parere alternativo, una seconda opinione avrebbe messo in discussione un potere verticale che non poteva in alcun modo ammettere l’irriverente capovolgimento gerarchico per cui un giovane studente ricordava ai senior da che parte stesse la scienza. Da allora è passato del tempo, grazie anche a Sackett, la medicina si è un poco (poco) spogliata del bias di autorità, e il ricorso a un secondo o terzo parere medico da parte di pazienti, ma anche del personale medico, è diventato una prassi in molte circostanze. La richiesta di un’opinione aggiuntiva a colleghe e colleghi è uno strumento medico di uso quotidiano, rapido e informale, con valore orientativo sulla decisione medica finale. È però quando un secondo parere viene richiesto formalmente, da medici o pazienti, spesso per iscritto e con un impatto significativo sulla decisione finale, che si configura la “second opinion” o “seconda opinione” secondo la definizione della letteratura. Il personale medico e le/i pazienti ricercano un secondo parere per ottenere più informazioni o rassicurazioni su diagnosi e terapie, con esiti che vanno dal suggerimento di nuove diagnosi a strategie di cura alternative [2]. Tuttavia, la letteratura medica sul tema è limitata e poche sono le statistiche di popolazione. Un’eccezione è un’indagine dell’Associazione italiana di oncologia medica (Aiom) del 2023 [3] condotta su 200 oncologhe e oncologi, l’81 per cento dei quali ha dichiarato di aver ricevuto richieste di seconda opinione.
Aiom ha anche redatto un decalogo sulla seconda opinione oncologica, il cui primo principio, non a caso, è “siate aperti”. Non è un segreto che molti medici non gradiscano il ricorso a una seconda opinione, intravedendo in questa pratica una sorta di insuccesso professionale nel migliore dei casi, o un’invasione di campo o una lesa maestà nel peggiore. Tuttavia, l’obiettivo della seconda opinione – chiunque la richieda – è per definizione esattamente quello della prima, ovvero arrivare alla diagnosi e al trattamento più corretti per quella o quel paziente. Il metodo scientifico ha alla sua base un processo dinamico di valutazione delle ipotesi e di revisione delle prove: la stessa ipotesi nulla, da cui scaturisce ogni domanda di ricerca, rappresenta una messa in discussione della posizione iniziale, proprio come accade per la seconda opinione. Eppure, le decisioni mediche, in teoria frutto di questo iter, risultano spesso difficili da mettere in discussione perché in molti casi chi le esprime tende a chiudersi al confronto.
La richiesta di una seconda opinione non è sempre opportuna e la seconda opinione in sé può non essere la più giusta o la migliore.
Non dobbiamo però incorrere nell’errore di pensare che un mezzo (la seconda opinione) sia il fine (il percorso di cura più corretto). La richiesta di una seconda opinione non è sempre opportuna e la seconda opinione in sé può non essere la più giusta o la migliore. Per esempio, in uno studio pubblicato nel 2022 sul Jama Dermatology [4] circa 150 dermato- patologi, incaricati di giudicare un set di diapositive con alcuni campioni di biopsia cutanea melanocitica, hanno modificato la diagnosi a seconda dell’opinione della/del collega precedente, ancorando il loro giudizio alla valutazione iniziale (anchoring bias). C’è chi pensa di superare questi bias “umani” attraverso sistemi basati sull’intelligenza artificiale, specializzati come IBM Watson Health, ma anche generalisti come ChatGPT, che ci hanno messo di fronte in tempi recenti a contesti di second opinion completamente nuovi. Come il caso della madre di un bambino statunitense di quattro anni con dolore cronico da causa non chiara, che dopo aver effettuato 17 consulti medici non risolutivi, ha inserito tutte le note cliniche e i risultati delle risonanze del figlio su ChatGPT e ha ottenuto tra gli altri il suggerimento della diagnosi effettiva, rara, cioè la sindrome del midollo ancorato; oppure l’indagine pubblicata a settembre 2024 su BMJ Health Care, secondo cui, in un campione di 1006 medici di medicina generale inglesi, uno su cinque utilizza strumenti di intelligenza artificiale come ChatGPT per attività quotidiane, tra cui la redazione di lettere per i pazienti. I sistemi di intelligenza artificiale sono strumenti il cui valore dipende dall’uso che se ne fa e dalla qualità dei dati attraverso cui il sistema stesso è stato istruito. Sebbene gli studi sull’impiego dell’intelligenza artificiale per la diagnosi e la terapia siano ancora preliminari e si concentrino su indicatori indiretti (come la diagnosi corretta) piuttosto che sugli esiti clinici, diversi risultati suggeriscono che il supporto di questi sistemi potrebbe migliorare in molti casi l’accuratezza diagnostica rispetto alla diagnosi solo umana [5]. Tuttavia, questi stessi sistemi non sono esenti da errori sistematici o bias, come la falsa conferma [6] di precedenti diagnosi scorrette di umani (che riproduce lo stesso anchoring bias di cui sopra), e possono contenere pregiudizi [5,7] legati a genere, etnia, ceto sociale e interessi economici, influenzando le seconde opinioni in modo imprevedibile e potenzialmente dannoso.
L’elemento che permette di differenziare un parere medico informato dal cosiddetto “cuginismo” sono le migliori prove scientifiche a disposizione.
Per la filosofa Hanna Arendt, l’opinione (prima o seconda che sia) è un esercizio di potere, che per essere legittimo deve essere disinteressato e fondato su elementi esterni rispetto alla sola soggettività, in una chiara presa di distanza dall’analfabetismo funzionale per cui pensiamo che tutto sia riferibile alle nostre – sempre limitate – esperienze personali. Nel nostro caso, l’elemento che permette di differenziare un parere medico informato dal cosiddetto “cuginismo” sono le migliori prove scientifiche a disposizione. In altre parole, la seconda opinione non è migliore in sé e per sé o perché viene dopo la prima o perché la esprime un sistema di intelligenza artificiale, perché questo presupporrebbe ricadere nello stesso bias di autorità o di ancoraggio o di innovazione da cui vogliamo fuggire. Un’opinione medica, a prescindere dal numero ordinale, è valida solo se ha una base corretta. Ma non è tutto. L’opinione (medica) viene espressa in un contesto di relazione (personale medico/pazienti) in cui si presuppone siano anche le persone a parlare e non solo, di nuovo, gli esperti.
Se la cittadinanza padroneggiasse concetti di alfabetizzazione sanitaria, l’opinione diventerebbe pubblica, ovvero comprensibile e discutibile tra personale sanitario e pazienti.
Nel momento in cui citiamo espressioni come “paziente al centro del percorso di cura”, “cittadinanza sanitaria attiva”, “cittadine/i partecipi di decisioni sanitarie informate”, forse ci dimentichiamo di un contrasto sicuramente più sconfortante di due pareri medici in conflitto, ovvero che al momento attuale i dati di alfabetizzazione sanitaria italiana e europea [8,9] rendono la partecipazione di cittadine e cittadini alle loro decisioni di salute semplicemente poco o per niente praticabile se non per una esigua élite di persone. Senza strumenti critici, più pareri medici possono aumentare la confusione invece di risolverla. Se invece la cittadinanza padroneggiasse concetti di alfabetizzazione sanitaria, l’opinione diventerebbe pubblica, ovvero comprensibile e discutibile tra personale sanitario e pazienti, nell’ottica di prendere decisioni sulla salute più informate e consapevoli, al riparo dal “perché sì”.
Bibliografia
[1] Sackett D, Haynes RB, Goodman SN. An interview with David Sackett, 2014–2015. Clin Trials 2015;12:540-51.
[2] Burger PM, Westerink J, Vrijsen BEL. Outcomes of second opinions in general internal medicine. PLoS One 2020;15:e0236048.
[3] Tumori: 8 oncologi su 10 forniscono ad un collega una “second opinion” e il 47% dei pazienti informa il medico curante solo dopo la consulenza. Aiom.it, 15 settembre 2023.
[4] Elmore JG, Eguchi MM, Barnhill RL, et al. Effect of prior diagnoses on dermatopathologists’ interpretations of melanocytic lesions: a randomized controlled trial. JAMA Dermatology 2022;158:1040-7.
[5] Jabbour S, Fouhey D, Shepard S, et al. Measuring the impact of AI in the diagnosis of hospitalized patients: a randomized clinical vignette survey study. JAMA 2023;330:2275-84.
[6] Rosenbacke R, Melhus Å, McKee M, et al. AI and XAI second opinion: the danger of false confirmation in human–AI collaboration. J Med Ethics 2024:jme-2024-110074.
[7] Omiye JA, Lester JC, Spichak S, et al. Large language model propagate race-based medicine. NPJ Digit Med 2023;6:195.
[8] Palumbo R, Annarumma C, Adinolfi P, et al. The Italian Health Literacy Project: insights from the assessment of health literacy skills in Italy. Health Policy 2016;120:1087-94.
[9] Rosano A, Lorini C, Unim B, et al. Coronavirus- related health literacy: a cross-sectional study during the covid-19 pandemic in Italy. Int J Environ Res Public Health 2022;19:3807.
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