Tra i potenziali rischi per la sicurezza del paziente attribuibili all’assistenza sanitaria, le complicanze infettive hanno un ruolo significativo, perché sono frequenti, hanno un elevato impatto clinico ed economico e perché sono in parte prevenibili con il rispetto di misure di provata efficacia. Le infezioni correlate all’assistenza (Ica) rappresentano una frequente complicanza tra i pazienti ricoverati in ospedale [1]. Le infezioni del sito chirurgico e altri quattro tipi di infezioni che comprendono le batteriemie correlate al catetere venoso centrale, le infezioni del tratto urinario associate al catetere vescicale, le polmoniti acquisite in ospedale e quelle associate al ventilatore e le infezioni da Clostridioides difficile rappresentano la maggior parte di tutte le Ica [2].
Una parte delle Ica è prevenibile e, pertanto, tali infezioni possono essere considerate un importante indicatore della qualità dell’assistenza erogata ai pazienti. Nel 2018, Schreiber et al. hanno pubblicato una meta-analisi di studi pubblicati tra il 2005 e il 2016 per valutare l’impatto di interventi multimodali per ridurre le Ica negli ospedali per acuti o in contesti di assistenza per pazienti cronici [3]. La meta-analisi ha dimostrato una potenziale riduzione dei tassi di Ica, con un range che può variare dal 35% al 55%. Implementando semplici interventi multimodali di prevenzione e controllo delle infezioni (Ipc, infection prevention and control), indipendentemente dal livello di reddito del Paese.
La crescente resistenza batterica, con il diffondersi di ceppi multiresistenti tra cui Staphylococcus aureus meticillino-resistente e Enterococcus vancomicino-resistente, rende ancora più cruciale il controllo di queste infezioni.
Inoltre, i batteri stanno diventando sempre più resistenti agli antibiotici, rendendo la prevenzione delle Ica ancora più importante. Molte Ica sono causate da batteri multiresistenti, tra cui lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente, l’Enterococcus vancomicino-resistente, gli Enterobacterales produtttori di beta-lattamasi a spettro esteso o di carbapenemasi e Gram-negativi non fermentanti, tra cui Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia. Uno dei punti cruciali per il contrasto alle Ica è l’applicazione delle buone pratiche, secondo un programma integrato che deve essere adattato a ogni ambito assistenziale. Negli ultimi anni sono state pubblicate numerose linee guida per la prevenzione delle Ica. Nonostante siano disponibili solide evidenze scientifiche nella prevenzione delle Ica, l’aderenza è uniformemente sub-ottimale e spesso le evidenze non vengono introdotte nella pratica clinica quotidiana. Persiste, quindi, un grosso contrasto tra le raccomandazioni delle linee guida e la loro applicazione nella pratica clinica.
La questione di come superare gli ostacoli all’implementazione delle linee guida promuovendo il rispetto delle misure raccomandate e quindi tradurre le evidenze in pratica è stata discussa molto negli ultimi anni. Esiste un’ampia varietà di interventi di implementazione che possono potenzialmente essere utilizzati per promuovere la conformità alle linee guida [4]. Comprendere i determinanti contestuali e culturali per cui il sanitario ha difficoltà ad implementare l’Ipc nella pratica clinica è fondamentale per lo sviluppo degli interventi di implementazione. Tutti i sanitari dovrebbero essere preparati ad affrontare sistemi complessi per garantire il miglior interesse dei pazienti. A livello individuale, ogni sanitario dovrebbe avere le conoscenze, le abilità e le capacità necessarie per implementare le pratiche di Ipc. Tuttavia, il coinvolgimento degli operatori sanitari nelle pratiche di Ipc pazienti si scontra con ambienti organizzativi complessi con risorse il più delle volte inadeguate e la pratica clinica dei sanitari è costantemente schiacciata da altre richieste. Inoltre, l’Ipc è spesso percepito dai sanitari come marginale rispetto al proprio ruolo clinico [4].
Inoltre, è dimostrato che nella realtà i cambiamenti comportamenti nell’Ipc risultano essere preclusi dalla forte resistenza al cambiamento delle abitudini dei sanitari. Infatti, l’adesione alle evidenze scientifiche viene frenata dalla persistenza di comportamenti che si sono consolidati nel tempo e che spesso sono correlati a modalità ritualistiche che vengono continuamente rafforzate dalle, seppur errate, pratiche collettive [4]. Tutto ciò si verifica nonostante gli stessi sanitari spesso riconoscano e condividano l’importanza delle raccomandazioni per la prevenzione e controllo delle Ica (dissonanza cognitiva).
La strategia dell’Oms
L’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) raccomanda una strategia di miglioramento multimodale come componente fondamentale di un efficace programma di Ipc [5]. Il termine “strategia multimodale” è riferito all’uso di molteplici approcci che, in combinazione, possono modificare il comportamento dei sanitari, incidere sugli esiti delle cure e contribuire al cambiamento culturale organizzativo. La strategia multimodale messa in atto dall’Oms per tradurre le linee guida nella pratica clinica consiste in cinque fasi: cambiamento del sistema, formazione e educazione del personale sanitario, monitoraggio delle pratiche di Ipc e feedback delle prestazioni, promozione con una corretta comunicazione e cambiamento culturale con la creazione di una cultura della sicurezza (Figura 1).
I programmi di Ipc sono i pilastri dei servizi sanitari sicuri e dovrebbero essere attuati in ogni struttura sanitaria. Nel 2016, l’Oms ha pubblicato le linee guida basate sulle evidenze sulle componenti principali dei programmi di Ipc a livello nazionale e ospedaliero [6]. Queste linee guida sono un punto chiave delle strategie dell’Oms per prevenire minacce attuali e future, rafforzare i servizi sanitari e contribuire alla lotta alle Ica e all’antimicrobico resistenza. Le strategie di Ipc sono state riassunti in 8 componenti principali (Figura 2). A livello di amministrazione sanitaria, l’Ipc dovrebbe essere considerata un’attività per la sicurezza del paziente e delle cure, nonché una priorità istituzionale. Il team di Ipc, Comitato Infezioni Correlate all’Assistenza (CIca), è il componente principale di un programma di Ipc. Un CIca dovrebbe essere coordinato da professionisti dedicati all’Ipc. Tuttavia, dovrebbe includere anche i sanitari direttamente coinvolti nelle misure di prevenzione delle infezioni nella pratica clinica. Gli ospedali dovrebbero essere responsabili della formazione dei sanitari. L’aumento delle conoscenze può influenzare le percezioni degli operatori sanitari e motivarli a cambiare il proprio comportamento. Tuttavia, i sanitari all’interno delle organizzazioni sanitarie hanno bisogno di integrare i nuovi interventi con la propria formazione, le proprie convinzioni e percezioni e contestualizzarle nel contesto in cui lavorano. Di conseguenza, la formazione da sola non è sufficiente a promuovere un cambiamento comportamentale. Coinvolgere attivamente i sanitari nell’adattare linee guida a protocolli locali può portare a cambiamenti significativi nella pratica clinica di tutti i giorni. Tradurre le raccomandazioni in un protocollo locale o in un percorso che specifichi le responsabilità per particolari azioni in ambito ospedaliero è un modo per coinvolgere direttamente i sanitari nel percorso di cura e può significativamente migliorare il loro comportamento.
L’utilità dei bundle e delle checklist
Nel contesto di una strategia multimodale un altro utile strumento per l’implementazione dell’Ipc è il bundle. Il bundle è un insieme limitato (da 3 a 5) di pratiche basate sull’evidenza, rivolte ad una specifica tipologia di pazienti e setting di cura che, applicati congiuntamente e in modo appropriato, migliorano la qualità e l’esito con un effetto maggiore di quello che gli stessi determinerebbero, se ogni strategia fosse attuata separatamente.
Il concetto di bundle è stato sviluppato, a partire dal 2001, dall’Institute for Healthcare Improvement (IHI) come supporto agli operatori sanitari per migliorare la cura dei pazienti sottoposti a specifici trattamenti ad alto rischio. I bundle utilizzati come parte di strategie multimodali sono stati associati in letteratura a tassi ridotti di tutti i tipi di Ica [7-15]. Tra gli altri strumenti proposti per la prevenzione delle Ica, vi è inoltre la checklist. Sebbene non ci siano forti evidenze in letteratura, le checklist sono state considerate strumenti importanti. Possono includere grandi quantità di evidenze in modo estremamente conciso portando al miglioramento delle pratiche assistenziali [16,17]. Le checklist perioperatorie chirurgiche sono una strategia semplice per garantire la sicurezza del paziente e possono potenzialmente prevenire errori che possono verificarsi prima, durante o dopo l’intervento chirurgico [18]. La checklist dell’Oms per la sicurezza chirurgica ne è un esempio. Pubblicata nel 2009, la checklist perioperatoria dell’Oms contiene 22 item distribuiti in tre fasi: 1) prima dell’induzione dell’anestesia; 2) prima dell’incisione cutanea; 3) prima che il paziente lasci la sala operatoria. L’uso di una checklist chirurgica può contribuire alla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico. I pazienti monitorati da una checklist possono avere un rischio inferiore di infezioni del sito chirurgico rispetto ai pazienti non monitorati, sebbene questo risultato potrebbe essere correlato a una migliore qualità dell’assistenza negli ospedali in cui le checklist vengono utilizzate di routine [19,20]. Una checklist clinica dovrebbe essere pratica e facile da compilare. Il tempo necessario per completarla non dovrebbe interferire con un’assistenza adeguata al paziente. Inoltre, dovrebbe essere aggiornata frequentemente sulla base delle evidenze.
Sorveglianza e audit
Infine, al fine di implementare la conformità ai programmi di Ipc e garantirne la sostenibilità a lungo termine, è fondamentale la sorveglianza delle pratiche assistenziali. La valutazione dell’impatto di un piano d’azione attraverso la sorveglianza ed un feedback tempestivo agli stakeholders è un aspetto cruciale della prevenzione delle Ica in quanto consente di valutare l’efficacia delle strategie di Ipc. La sorveglianza delle Ica prevede, in maniera continua e sistematica, la raccolta, l’analisi e l’interpretazione dei dati sulle Ica per pianificare, attuare e valutare le pratiche di Ipc e deve essere sempre associata alla tempestiva diffusione di questi dati agli stakeholders.
L’audit è un processo di confronto tra la pratica effettiva e uno standard; dovrebbe consentire la segnalazione di problemi che destano preoccupazione. Fornire i risultati dell’audit agli operatori sanitari consente loro di identificare dove è necessario un miglioramento [4]. La strategia “Audit e feedback” è stata ampiamente utilizzata per valutare la pratica degli operatori sanitari e può fornire dati oggettivi sulle discrepanze tra le pratiche cliniche attuali e le buone pratiche. Dimostrare empaticamente questo divario può invitare i sanitari all’azione e può motivarli a colmare il divario. È necessario condividere i risultati dell’audit e fornire feedback non solo con i sanitari sottoposti a audit (cambiamento individuale), ma anche con la direzione dell’ospedale e l’amministrazione (cambiamento organizzativo). Per l’igiene delle mani, l’uso della strategia “audit e feedback” ha portato piccoli ma misurabili miglioramenti [21-24].
Al contrario, dovrebbero essere sempre evitati mandati restrittivi e punitivi che rischierebbero di ottenere solo una compliance superficiale, senza modificare il comportamento dei sanitari. Per migliorare l’aderenza alle buone pratiche dovrebbe essere molto importante incoraggiare una cultura istituzionale della sicurezza in cui i sanitari siano persuasi, anziché obbligati, a conformarsi alle misure di Ipc. Gli ospedali con una forte cultura della sicurezza possono promuovere la formazione, incoraggiare la comunicazione e coinvolgere i propri sanitari, favorendo un clima collaborativo e multidisciplinare [4]. Un efficace lavoro di squadra può avere un impatto immediato e positivo sulla sicurezza dei pazienti. I team sanitari che comunicano in modo efficace riducono il potenziale di errore umano, con conseguente maggiore sicurezza del paziente e miglioramento dell’assistenza.
Il lavoro di squadra
Il “paradosso” delle Ica, ovvero di infezioni contratte da pazienti che si rivolgono ad una struttura sanitaria per ricevere le cure ma che durante l’assistenza finiscono per essere gravati da una complicanza infettiva, continua a conservare la sua drammatica attualità, anche a causa delle innumerevoli procedure risarcitorie per i danni provocati. Ad oggi nelle nostre organizzazioni sanitarie persiste un grosso contrasto tra le evidenze e la loro applicazione nella pratica clinica. La messa in pratica efficace delle raccomandazioni e delle indicazioni di buona pratica clinica dipende da una robusta strategia di implementazione.
Gli ospedali con una forte cultura della sicurezza possono promuovere l’educazione, incoraggiare la comunicazione e coinvolgere i propri operatori sanitari, favorendo un clima collaborativo e multidisciplinare. Non ci sono dubbi che il trasferimento nella pratica di nuove misure assistenziali più “sicure” non avviene senza un contesto favorevole, e cioè quando vengono realizzate le adeguate condizioni organizzative, culturali, formative e interpersonali. Un efficace lavoro di squadra nell’erogazione dell’assistenza sanitaria può avere un impatto immediato e positivo sulla sicurezza del paziente. Per tale motivo è indispensabile creare una rete multidisciplinare che finalmente riesca a rimuovere il contrasto tra le raccomandazioni basate sull’evidenza e la loro applicazione nella pratica clinica.
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