Il Piano nazionale esiti (Pne) è uno strumento consolidato ed efficace per valutare gli esiti dell’assistenza ospedaliera. Avendo la possibilità di accedere ad altri sistemi informativi (prescrizioni farmaceutiche, specialistica, ecc.) sarebbe possibile estendere questa valutazione anche a livello territoriale, come viene fatto ad esempio nel Programma regionale di valutazione degli esiti del Lazio. Misurare gli esiti degli interventi di prevenzione, invece, risulta più complesso, in ragione dell’influenza dei diversi determinanti di salute e delle loro relazioni reciproche, come, tra gli altri, i fattori socioeconomici e culturali, per citarne alcuni.
Uno degli aspetti di complessità è anche legato al fatto che le attività di prevenzione, con riferimento ai Livelli essenziali di assistenza (Lea), sono articolati in programmi/attività, le cui componenti prestazionali, quando riferite alla salute collettiva, sembrano avere caratteristiche intrinsecamente non misurabili in termini di esiti, e spesso di tipo intersettoriale. A titolo di esempio, il programma “Tutela della salute dai fattori di rischio presenti in ambienti di vita” prevede la promozione di progetti per il miglioramento dell’ambiente e la valutazione dei possibili effetti sulla salute: le prestazioni associate, come la comunicazione dei rischi e il supporto ad altri enti nei programmi di miglioramento ambientale, non consentono una quantificazione immediata delle ricadute sulla salute in termini operativi.
Monitorare non solo i processi ma anche gli obiettivi
Mentre per valutare l’assistenza ospedaliera e territoriale è possibile definire degli indicatori che misurano l’aderenza a pratiche cliniche di provata efficacia, grazie alla tracciabilità delle prestazioni sanitarie attraverso gli attuali sistemi informativi sanitari, e monitorando anche gli esiti delle cure, nel campo della prevenzione il percorso risulta più complesso, anche per l’assenza di sistemi di sorveglianza consolidati su diversi ambiti (come quelli relativi ai comportamenti individuali o alle condizioni di contesto) e per la mancanza di un sistema informativo unico della prevenzione.
Il Nuovo sistema di garanzia, in vigore dal 2020, prevede 16 indicatori per la prevenzione, di cui sei “core”, utilizzati per certificare gli adempimenti delle Regioni. Tuttavia, questi indicatori si concentrano su aspetti gestionali e/o di processo: tutto quello che riguarda la prevenzione collettiva, soprattutto quella primaria, non solo non è valutato in termini di efficacia, ma neanche in termini di erogazione.
Già nel 2018, subito dopo l’approvazione del Dpcm che aggiornava i Lea, la comunità italiana di epidemiologia ambientale, nell’ambito del progetto Ccm “Rete italiana ambiente e salute” (Rias), ha sollevato questo tema per sottolineare l’importanza di associare ai programmi di prevenzione un sistema di valutazione che consenta il monitoraggio non solo dei processi, ma anche degli obiettivi di salute. La difficoltà principale risiede nell’individuare esiti di salute pubblica immediatamente e direttamente attribuibili a un intervento di prevenzione. D’altronde, anche per quanto riguarda la valutazione di esito in ambito clinico, non sempre è possibile collegare gli esiti alle attività di un singolo dipartimento. Ad esempio, la tempestività di accesso all’angioplastica primaria dipende dall’efficienza non solo del laboratorio di emodinamica ma anche del pronto soccorso, che è a sua volta influenzata da fattori esterni all’ospedale. Per la prevenzione primaria, è ancora più complesso, se non impossibile, attribuire i risultati a un singolo dipartimento di prevenzione. Nel 2021, un gruppo di lavoro coordinato da Paolo Vineis ha proposto una lista di interventi per una strategia di prevenzione primaria delle malattie non trasmissibili, identificando anche i soggetti responsabili: in nessun caso è stato indicato un singolo dipartimento di prevenzione [1]. È comunque vero che, anche in questo ambito, alcune attività preventive – prima fra tutte la riduzione o cessazione del fumo di sigaretta – prevedono interventi basati su solide evidenze di efficacia che dovrebbero essere attuate da tutti i dipartimenti clinici.
Orientare le decisioni e l’allocazione delle risorse
Un intervento esclusivamente sanitario risulterebbe comunque insufficiente. Se, ad esempio, si definisce come target per la promozione della salute la riduzione del 20 per cento del contenuto di zuccheri nelle bevande gassate, quale reale margine d’azione ha un dipartimento di prevenzione? Qui entra in gioco il tema dell’advocacy, ovvero la capacità del sistema sanitario pubblico di orientare le decisioni e l’allocazione delle risorse verso la promozione della salute, un ambito non solo difficile da misurare ma spesso contraddetto dai fatti. Sebbene il principio di “salute in tutte le politiche” sia ormai acquisito da almeno un paio di decenni, continua a rimanere più un auspicio (interno al Servizio sanitario nazionale) che una pratica concretamente attuata, ad esempio nell’elaborazione di piani e programmi a livello nazionale, regionale e locale.
Questo significa che non è possibile individuare indicatori per i programmi di prevenzione collettiva? Non è del tutto vero. Sul tema ambiente e salute, per esempio, numerosi indicatori sono disponibili sui siti dell’Agenzia europea per l’ambiente, di Ispra e delle Arpa, e potrebbero, così come sono o riformulati ad hoc, essere utilizzati a fini valutativi, anche se non a livello di singolo dipartimento di prevenzione.
Individuare target come gli standard di qualità dell’aria e misurare la proporzione di persone esposte a livelli superiori a tali soglie consentirebbe di definire obiettivi di riduzione e di monitorarne i progressi nel tempo.
Come il Pne ha rappresentato un laboratorio per la sperimentazione di indicatori di volumi ed esiti dell’assistenza ospedaliera, alcuni dei quali sono stati integrati nel Nuovo sistema di garanzia, analogamente si potrebbe impostare un percorso per la misurazione degli indicatori della prevenzione collettiva, al fine di selezionarne un set utile per la certificazione degli adempimenti Lea. Ad esempio, individuare target come gli standard di qualità dell’aria proposti dall’Organizzazione mondiale della sanità nel 2021 e misurare la proporzione di persone esposte a livelli superiori a tali soglie consentirebbe di definire obiettivi di riduzione e di monitorarne i progressi nel tempo. L’inserimento di indicatori di questo tipo in un contesto certificativo come quello del Nuovo sistema di garanzia potrebbe senz’altro stimolare l’elaborazione di politiche nazionali e regionali orientate alla promozione della salute, similmente a quanto avviene per l’indicatore composito sugli stili di vita, nonostante i limiti nelle fonti di dati. Poiché, come è noto, il processo di verifica è associato, in caso di esito positivo, all’accesso alla quota premiale del Fondo sanitario, questo passaggio consentirebbe di uscire dalla logica che la salute sia un tema di esclusiva pertinenza della sanità: tutti i settori sarebbero responsabili nel raggiungimento degli obiettivi di salute. Potrebbe quindi diventare una leva per introdurre il tema della co-progettazione di interventi dotati di evidenze solide di provata efficacia per il miglioramento della salute.
Dobbiamo immaginare un cambiamento di logica verso una prospettiva che non sia solo possibile ma addirittura obbligatoria.
Un cambiamento necessario per la salute collettiva
Dobbiamo immaginare un cambiamento di logica verso una prospettiva che non sia solo possibile ma addirittura obbligatoria, poiché questo Paese ha deciso di dotarsi di un Sistema nazionale per la prevenzione della salute dai rischi ambientali e climatici. Tra i compiti di questo sistema vi è lo sviluppo di criteri, metodi e sistemi di monitoraggio integrati, contribuendo alla definizione degli atti di programmazione in materia di prevenzione primaria, in collaborazione con il Sistema nazionale di protezione ambientale e le sue articolazioni regionali.
In questo contesto, è certamente possibile realizzare una sperimentazione di indicatori legati alla promozione della salute, traendo impulso anche dalle impostazioni metodologiche di esperienze già avviate nel nostro Paese, come quella del Network italiano di prevenzione basata sulle evidenze, che ha messo a disposizione un ampio catalogo di raccomandazioni per azioni di provata efficacia, oltre a strumenti per la valutazione comparativa dell’efficacia e dei costi.
La comunità dell’epidemiologia e, in generale, della salute pubblica ha lavorato e continua a lavorare sui nessi causali, sulle valutazioni di impatto e sulle prove di efficacia. È fondamentale continuare a investire nei sistemi informativi e nella loro interconnessione, sfruttando tutte le opportunità offerte dai finanziamenti per la digitalizzazione. Tuttavia, cosa più importante, è necessario un ulteriore passo avanti: la valutazione degli interventi di prevenzione e promozione della salute non dovrebbe limitarsi a misurare le attività del singolo dipartimento di prevenzione, ma deve anche considerare gli impatti sulla salute derivanti dai piani e dalle attività complessive.
Servono programmi strutturati che interferiscano con le decisioni in tutti i contesti, che utilizzino le competenze che l’epidemiologia ha sviluppato e quindi gli indicatori già disponibili.
L’esperienza del Pne ha dimostrato chiaramente come un sistema di valutazione fondato su metodi rigorosi, indicatori solidi e processi di audit possa produrre benefici misurabili nella qualità dell’assistenza: se non si implementano meccanismi valutativi e certificativi anche nel campo della prevenzione, sarà difficile che il ruolo di advocacy possa diventare operativo e superare la retorica, specialmente in un momento in cui si aspira a un approccio One health. Servono programmi strutturati che influenzino le decisioni in tutti i contesti, che si avvalgano delle competenze che l’epidemiologia ha sviluppato per le valutazioni di impatto e di costo-efficacia degli interventi e delle politiche, e che quindi utilizzino indicatori già disponibili per definire target misurabili che possano tradursi in miglioramenti concreti delle condizioni di salute per la comunità.
Bibliografia
[1] Vineis P, Beagley J, Bisceglia L, et al. Strategy for primary prevention of non-communicable diseases and mitigation of climate change in Italy. J Epidemiol Community Health 2021;75:917-24.
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