Già nel luglio 2016, nel terzo numero di Forward dedicato alla parola “Pazienti”, Alberto Tozzi e Francesco Gesualdo parlavano di telemedicina: “La tecnologia aiuta eccome”, scrivevano, sottolineando come però fosse centrale coinvolgere i pazienti nella sua applicazione [1]. Come è accaduto per diversi altri argomenti – prima che decidessimo di dedicare un intero numero alla parola – la telemedicina è stata già ampiamente trattata nei fascicoli preparati nel corso degli anni. “La telemedicina è una risorsa estremamente importante sia per garantire un’assistenza domiciliare del paziente sia per portare alcuni servizi negli studi dei medici di famiglia e nelle periferie”, ci diceva Guido Marinoni, presidente dell’Omceo di Bergamo, ormai cinque anni fa, nel numero “(R)evolution”, in cui avevamo ampiamente trattato la trasformazione tecnologica e digitale in sanità. “Ma per sfruttarne appieno tutte le potenzialità serve una preparazione di base sui principali ambiti di applicazione della telemedicina: quali tipi di servizi di cura e assistenza sono erogabili, come gestire una piattaforma di telemedicina, quali informazioni possono essere trasmesse al paziente e come garantire la sicurezza dei dati” [2].
È nel 2021, con il numero “Prossimità”, che Forward dedica ampio spazio alla telemedicina e alle sue applicazioni. La pandemia, infatti, aveva necessariamente cambiato molte abitudini, dal telelavoro alla didattica a distanza, e anche il mondo della sanità si era dovuto adeguare alle necessità del momento. Ne avevamo parlato con Enrico Caiani, che già allora metteva in guardia dal rischio di aumento delle disuguaglianze [3], con Giampaolo Collecchia [4], che è tornato a scrivere su questo numero. Avevamo, poi, dedicato ampio spazio all’utilizzo della telemedicina in pediatria [5] e alla telepsichiatria [6]. Se si parla di disuguaglianze e digital divide, come ha ricordato in questo fascicolo Eugenio Santoro, i passi in avanti sembrano essere stati pochi. Ma se parliamo di pediatria e salute mentale – due ambiti in cui la telemedicina si presta ad avere applicazioni interessanti – qualcosa è cambiato? Abbiamo provato a rispondere con Laura Reali e Cinzia Niolu.
[1] Tozzi AE, Gesualdo F. Salute partecipativa? La tecnologia digitale aiuta. Recenti Prog Med 2016;Suppl Forward3;S22-3.
[2] Marinoni G. Come cambia la professione del medico. Recenti Prog Med 2020;Suppl Forward16;S20.
[3] Caiani EG. Distanti ma (più) vicini con il digitale. Recenti Prog Med 2021;Suppl Forward22;S34.
[4] Collecchia G, De Gobbi R. L’ossimoro della medicina digitale. Recenti Prog Med 2021;Suppl Forward22;S35.
[5] Becherucci P. Sempre al fianco dei genitori. Recenti Prog Med 2021;Suppl Forward22;S36.
[6] Di Blasio N. Telepsichiatria per affrontare l’incertezza. Recenti Prog Med 2021;Suppl Forward22;S37-8.
Telemedicina in pediatria
Intervista a Laura Reali, Associazione culturale pediatri
Con covid-19 la telemedicina ha subito una grande accelerazione. Cosa è cambiato in questi anni? Siamo andati avanti o, paradossalmente, abbiamo fatto dei passi indietro?
Durante la pandemia c’era un gran bisogno di strumenti digitali ma spesso ci si è affidati al “fai da te”, nel senso che tutto quello che poteva funzionare per sentirsi o vedersi a distanza in quel momento di emergenza è stato utilizzato. Personalmente ricordo di avere utilizzato molto una app di Google, una versione di Meet per lo studio medico con cui facevo visite virtuali che funzionava piuttosto bene. Anche il nostro sindacato per la telemedicina ha dato indicazioni puntuali. Purtroppo, però, come successo per altro, abbiamo dimenticato in fretta e, quando c’è stata di nuovo la possibilità di vedersi, tutto ciò che prima veniva utilizzato per necessità è diventato gradualmente meno usato. Ancora oggi, io offro in ambulatorio la possibilità di vedersi a distanza, soprattutto per le visite dove c’è molto da parlare e poco da fare. Penso a chiacchierate sullo svezzamento, sull’alimentazione complementare responsiva. Alcune persone lo gradiscono perché evitano di spostarsi, ma la maggior parte delle persone è tornata a volersi incontrare.
C’è poi un altro aspetto, che riguarda il rapporto con i colleghi. Trovo i teleconsulti molto promettenti perché in presenza di un paziente con una problematica specifica, complessa, è utile condividere una scelta o confrontarsi con gli specialisti. Già online è difficile, in presenza è praticamente impossibile. Penso quindi sia un ottimo utilizzo della telemedicina, ma viene ancora troppo poco usata nella pediatria territoriale.
Cosa bisognerebbe fare per incentivarne l’utilizzo?
Innanzitutto serve informatizzare l’utenza, che siano professionisti sanitari o pazienti. Oggi molti pediatri sono prossimi alla pensione, ci sarà un ricambio generazionale entro il 2026. Le nuove generazioni dovrebbero essere più abituate a utilizzare dispositivi elettronici, ma se non viene fatta una formazione specifica fin dall’università è difficile che si inizi a utilizzarla con continuità. Dall’altro lato i pazienti anziani – a noi pediatri capita di avere a che fare con i nonni! – hanno serie difficoltà a utilizzare la tecnologia e non tutti hanno una persona che possa aiutarli: se non si tengono a mente queste barriere si taglia fuori una parte consistente della popolazione.
I cittadini che si rivolgono al pediatra, per l’età che hanno oggi i neogenitori, sono più pratici con la tecnologia?
In linea generale sì, ma bisogna distinguere a seconda della realtà sociale, della provenienza geografica. Diverse famiglie migranti o straniere, così come famiglie italiane di un ceto sociale meno elevato, sono brave a usare il cellulare, ma spesso non hanno una mail, non capiscono i messaggi senza qualcuno che glieli spieghi o non sono abituate a leggere documenti digitali che superino la lunghezza di un post. Poi c’è un problema di “ordine”. Spesso mi arrivano foto o messaggi audio di bambini e bambine che tossiscono prima ancora che mi venga chiesto o addirittura senza che siano accompagnati da un messaggio. Per non parlare della quantità di messaggi vocali che arrivano. Per cui sì, sicuramente abbiamo un’utenza più digitalmente evoluta, ma ci sono altri limiti.
Servono, quindi, delle regole?
Assolutamente sì, anche perché, come dicevamo prima, la telemedicina come viene utilizzata oggi è una diretta conseguenza della pandemia. Ma se durante l’emergenza c’era la regola non scritta per cui il pediatra si poteva chiamare a qualsiasi ora del giorno e della notte per qualsiasi cosa, oggi non dovrebbe più essere così. Ma invece si continua a farlo. E spesso applicano “regole pandemiche” a una realtà che non lo è più: può capitare che chiamino dopo poche ore di febbre a tamponi già autonomamente fatti, magari per chiedere un antibiotico.
Come si potrebbero risolvere almeno alcuni di questi problemi?
Dal momento che sono problemi che riguardano soprattutto il territorio, piuttosto che l’ospedale, le Aggregazioni funzionali territoriali previste dal dm 77, possono essere una soluzione. Ma il cuore del problema credo sia il rapporto di fiducia, che in pediatria è particolarmente sentito. Deve evolversi in qualcosa che includa il gruppo di lavoro, dal momento che non ci sarà più il pediatra singolo, e probabilmente può accadere solo se si lavora a livello culturale e di educazione vera e propria. La telemedicina credo che non abbia ancora fornito una risposta adeguata.
Se dovessimo rifare il punto tra qualche anno?
Ricordo da specializzanda che, quando portai al mio professore tutta orgogliosa il mio primo computer per fare i grafici, lui mi guardò con aria schifata dicendo che questo “aggeggio” non avrebbe avuto futuro. Era il 1990. Ora è arrivata la telemedicina, l’intelligenza artificiale, la digital health e molti ne parlano in maniera preoccupata. Secondo me, invece, succederà la stessa cosa che è successa con i computer, con il passaggio dalla carta al digitale. Quello che manca, però, è l’educazione e la formazione dell’utenza.
Telemedicina in salute mentale
Intervista a Cinzia Niolu, Responsabile Uoc Psichiatria e psicologia clinica Policlinico Tor Vergata, Roma
Con covid-19 la telemedicina ha subito una grande accelerazione. Come si utilizza oggi?
Durante la pandemia, a causa dell’emergenza, c’è stato un uso massiccio, a volte anche improvvisato, della telemedicina. Oggi l’utilizzo si è ridotto e si tende a bilanciare le modalità, decidendo come procedere caso per caso a seconda della situazione. Il rapporto a distanza, anche con una semplice telefonata, può essere utile, ad esempio, per chiedere come procede una terapia farmacologica, ma se si deve fare un colloquio più approfondito è necessario interfacciarsi in presenza, anche perché in salute mentale alcuni aspetti con la telemedicina un po’ si perdono: penso all’atteggiamento non verbale, dalla posizione del corpo allo sguardo. Questa valutazione deve poi combinarsi con le esigenze del paziente: logistiche legate alla distanza, al lavoro, al tempo a disposizione. Poi ci possono essere situazioni particolari. Nell’ultimo periodo abbiamo messo su insieme al reparto di Neuropsichiatria infantile e a quello di Ginecologia un servizio online in cui offriamo alle donne delle lezioni di yoga durante la gravidanza.
I pazienti chiedono di vedersi principalmente in presenza o online?
Finita la pandemia la maggior parte delle persone ha chiesto di tornare a vedersi in presenza e la sensazione è che ancora oggi sia così. Poche persone hanno chiesto di proseguire online, in questi casi abbiamo valutato la motivazione e, se si trattava di persone che dopo il lockdown tendevano a isolarsi, a non uscire di casa, abbiamo insistito, con tutte le cautele, perché tornassero in presenza.
Ci sono dei casi in cui la telemedicina può essere un valore aggiunto da un punto di vista terapeutico?
In alcuni casi sì, perché entrare dentro la casa delle persone permette di notare o valutare aspetti utili anche per la terapia. Lo abbiamo scoperto durante la pandemia, perché abbiamo visto una nuova dimensione, la persona dentro casa sua. Per le donne che hanno appena partorito, ad esempio, è molto semplice collegarsi a distanza e oggi noi gli chiediamo proprio di farci vedere l’ambiente domestico, di mostrarci come allatta suo figlio, di farci interfacciare, se c’è, anche con il compagno. All’interno del servizio SOS Mamma, che durante la pandemia siamo passati a fare tutto su piattaforma, ancora oggi la prima visita la facciamo online. In un secondo momento, però, facciamo venire le persone in presenza per conoscerle, prescrivere eventuali farmaci: la componente relazionale non può mancare del tutto. Un’altra situazione è quella dei ragazzi isolati, che non escono mai dalla loro stanza, i cosiddetti hikikomori, in questo caso la telemedicina può essere di grande aiuto, in una prima fase della terapia.
Per incentivare l’utilizzo della telemedicina nei prossimi anni su cosa si deve lavorare?
Innanzitutto c’è un problema di privacy, di cui si sta occupando anche la Società italiana di psichiatria. Un altro aspetto da affrontare, soprattutto in psicoterapia, è l’adattamento dei diversi setting psicoterapeutici alla telemedicina. L’approccio psicanalitico classico, ad esempio, prevede che il paziente sia sdraiato sul lettino con il terapeuta alle spalle, ma questo setting a distanza è difficile da replicare. Ancora, in psicoterapia è molto importante che le sedute si tengano nella stessa stanza, con la stessa persona, nella stessa posizione: questo si riesce a replicare con la telemedicina? Non sempre, perché le case, le convivenze non lo permettono. Ho visto persone che, pur di trovare uno spazio di privacy, facevano la seduta dal bagno, ma questa non può essere la norma. Un ultimo aspetto è quello della tecnica perché ovviamente con la distanza la situazione cambia. In uno studio progettato tempo fa in collaborazione con la facoltà di Ingegneria, ci si proponeva di analizzare i dialoghi tra i terapeuti e i genitori di bambini dello spettro autistico durante sedute di psicoterapia, sia in presenza sia online. I dialoghi venivano poi analizzati con algoritmi di intelligenza artificiale e si notavano diverse differenze. Parlare con una persona seduta nella poltrona accanto a te è una cosa, se la persona è al di là di uno schermo è un’altra.
A proposito del teleconsulto, invece, a cosa si sta lavorando?
Nelle reti della emergenza della Regione Lazio è stato messo a punto il sistema Advice, un protocollo di teleconsulto tra i diversi ospedali delle Reti dell’emergenza, adulti e pediatrica. Nel caso della psichiatria, i pronto soccorso degli ospedali che non hanno un reparto di psichiatria prima di mandare il paziente acuto psichiatrico con l’ambulanza nell’ospedale con reparto più vicino fanno un teleconsulto. Si collegano con lo specialista psichiatra dell’ospedale indicato, lo specialista effettua la consulenza e, successivamente, decide se è necessario il trasporto, o se il paziente può essere stabilizzato con una terapia in pronto soccorso e/o dimesso. Se entrasse a sistema sarebbe molto utile perché si eviterebbe di spostare pazienti in ambulanza con tutto quello che ne consegue.
A cura di Rebecca De Fiore
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