Tecnologica, accessibile, personalizzabile, conveniente, sostenibile, valutabile: quando si definisce la telemedicina sono questi gli aggettivi più ricorrenti. Si tratta di qualità che, nel complesso, sono possibili solo grazie alla capacità innovativa oggi disponibile e alla volontà di investimento e impegno dei sistemi sanitari. Lo scenario positivo evolve, tuttavia, a pari passo con le criticità. La telemedicina richiede maggiori risorse economiche per far fronte ai costi delle tecnologie da sviluppare e implementare, alle esigenze di formazione e di comunicazione e ai processi di regolamentazione. Si tratta di operazioni costose, complesse da normare (soprattutto alle voci: privacy e sicurezza). E ancora: se da un lato la medicina a distanza si avvicina ai pazienti ed è personalizzabile, dall’altro rischia di far perdere il contatto umano indispensabile in ogni questione di cura. Infine, se non si superassero gli ostacoli all’accesso, potrebbero crearsi nuove disparità nell’assistenza medica?
Nel dibattito aperto già da qualche anno, che nel frattempo ha visto sperimentazioni e una discreta avanzata nell’adozione degli strumenti adatti, si registra oggi un elemento nuovo e pervasivo: l’intelligenza artificiale. Questa è certamente un poderoso acceleratore di qualunque processo digitale e dei dati prodotti, tuttavia non basta il Regolamento generale sulla protezione dei dati europeo per salvaguardare diritti e sicurezza. L’AI Act, le nuove e specifiche norme comunitarie entreranno in vigore nel 2026; nel frattempo, gli Stati membri dell’Unione europea e gli operatori del mercato, anche quelli della salute digitale, si stanno adeguando.
Per l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), “l’adozione più ampia di strumenti digitali per la salute ha un potenziale reale per aiutare i governi e le persone nell’Unione europea a continuare a lavorare per affrontare le sfide sanitarie esistenti, comprese quelle causate dalla pandemia”. Ciò rientra nel cammino verso un sistema sanitario universale, parte del terzo degli obiettivi di sviluppo sostenibile definiti nell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite. Con l’espressione salute digitale, l’Oms si riferisce a ogni espansione del concetto di e-health, includendo la telemedicina per “garantire che le persone possano accedere ai servizi sanitari indipendentemente da dove vivono” [1].
Le persone, appunto, come centro e obiettivo delle soluzioni digitali, sia quando si tratti di protezione dei dati personali sia per renderle parte del processo di digitalizzazione, come qui illustrato da Eugenio Santoro (vedi pp. 22-23).
La telemedicina, da quando e dove
I riferimenti alla pandemia di covid-19 nel dibattito sulla telemedicina sono onnipresenti e mai casuali. Con i lockdown sono infatti emerse globalmente le esigenze che oggi sembrano risolvibili solo con il ricorso alla tecnologia: isolamento, comunicazioni complicate in mancanza di dispositivi tecnologici e relative competenze, strutture sanitarie meno accessibili. La domanda di telemedicina, riconosciuta come risorsa al di là delle emergenze, è perciò aumentata globalmente.
L’adozione è partita dai Paesi ad alto reddito, sfruttando dapprima strumenti più semplici come quelli della cosiddetta m-health (app, cioè, utilizzabili con uno smartphone) per poi evolvere verso piattaforme più strutturate e percorsi integrati e a lungo termine [2].
Eppure “molti dei cambiamenti che hanno consentito un maggiore utilizzo delle teleconsultazioni durante la pandemia sono temporanei e non sono stati resi permanenti”. Così risulta da un’indagine globale dell’Ocse – l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico. Se prima del 2020 molti governi non incentivavano le consultazioni mediche a distanza, dal 2021 dei 31 Paesi analizzati 23 hanno messo in campo pratiche di telemedicina; ovunque, inoltre, sono in corso revisioni o nuove formulazioni dei regolamenti e degli investimenti per promuovere la telemedicina [3].
Preoccupa, ancora, l’accesso tra gli anziani, tra i più poveri e tra quanti vivono nelle zone rurali. Ed è curioso constatare – secondo quanto affermano i ricercatori Ocse – che c’è molto più accordo sul valore della telemedicina tra i pazienti che tra i medici, soprattutto in grandi realtà come il Canada, l’Australia e non da ultimi gli Stati Uniti dove, in particolare, solo nel corso dell’ultima settimana di marzo 2020, le visite di telemedicina erano vertiginosamente aumentate: più 154 per cento rispetto allo stesso periodo del 2019 [4]. In un contesto, come quello statunitense, nel quale le tecnologie nascono e si sviluppano, è certamente stato più semplice attivare strumenti di assistenza sanitaria digitale. Non mancano, tuttavia, esempi virtuosi in regioni del mondo più fragili. In Africa è in corso un’accelerazione tecnologica interessante che investe la dimensione salute. Se già durante la pandemia erano aumentati i fondi stranieri per la creazione di iniziative di e-health, oggi sparse per il continente, resistono numerose startup locali nate nel 2020 per far fronte alle esigenze di comunicazione durante le emergenze, per monitorare particolari patologie, per effettuare triage e indirizzare alle strutture disponibili. Fondamentali sono i servizi che, grazie all’intelligenza artificiale, interagiscono con l’utente nella lingua locale [5]. Permangono, però, le criticità storiche: all’aumento della popolazione non corrisponde un incremento degli operatori sanitari: trentuno paesi africani hanno meno di venti medici ogni 100mila persone. E gli ostacoli infrastrutturali, come la mancanza di energia elettrica regolare, mal si accordano alla tecnologia che dovrebbe essere messa in campo [5].
Tornando agli Stati Uniti, dall’esperienza, dalla pratica e dai dati, una grande istituzione medica e di ricerca – il Rochester medical center – ha tratto le informazioni necessarie per “sfatare tre miti sull’impatto della parità della telemedicina”, convinzioni perorate da quanti si oppongono alla diffusione delle tecnologie digitali in sanità [6].
In breve:
- l’accesso per i pazienti più vulnerabili: nel Rochester medical center le categorie che in passato hanno incontrato ostacoli all’accesso sono riuscite a fruire dei servizi di televisita senza far aumentare i tassi di mancata presentazione o cancellazione;
- i rimborsi ai fornitori come incentivo alla telemedicina: non si sono registrate richieste eccessive di esami e consulti, e i costi, nel breve come nel lungo termine, non sono aumentati;
- l’efficacia dell’assistenza: le visite da remoto non hanno comportato un aumento successivo di accessi al pronto soccorso o in ospedale, e i follow-up sono proseguiti senza integrazioni con visite in presenza.
Comunicare, essenziale per includere
Per consolidare l’introduzione della tecnologia in medicina è fondamentale l’inclusione digitale, questione ben presente in ognuno dei processi innovativi in corso, Italia compresa, come si vedrà negli interventi di questo numero di Forward.
L’inclusione necessita di essere comunicata ai cittadini con trasparenza e costanza. In quest’ottica, è esemplare la strategia del servizio sanitario del Regno Unito (Nhs) [7]: in una sola pagina offre una sintesi della sua concezione di telemedicina e delle applicazioni (terapie digitali) in riferimento all’inclusione.
Lo scenario è in rapido divenire: sono aumentati di 10 milioni i pazienti-utenti di servizi online fra il 2021 e il 2022; le registrazioni alle app dell’Nhs sono passate dai 2 milioni del 2021 ai 30 milioni del 2023. Al contempo, “molte delle persone che potrebbero trarre maggiori benefici dai servizi digitali hanno meno probabilità di essere online”. Il 7 per cento delle famiglie non dispone di un accesso internet a casa e molti altri (circa un milione in un anno) hanno rinunciato a questo servizio a causa dell’aumento dei costi. Queste categorie dei cosiddetti “offline” – ai quali si aggiungono coloro che non possiedono competenze digitali di base – riferiscono di come sia diventato più difficile anche soltanto interagire con le strutture sanitarie pubbliche. Ma quando si tratterà di assistere e curare? Le partnership con associazioni di volontari e con le biblioteche forniscono aiuto agli over75, agli indigenti, a chi non ha una casa, ma difficilmente così si potrà andare oltre la mera connessione e verso la telemedicina. Intanto l’Nhs ha messo in campo diversi progetti locali e nazionali, in cui l’inclusione è un criterio essenziale già nella progettazione dei servizi di telehealth, con regole stringenti, e a favore dei pazienti, per le aziende fornitrici che operano sui dati [7].
La sfida dell’innovazione digitale in sanità. Lo sviluppo e l’adozione di nuove tecnologie rappresentano solo una piccola parte delle diverse forme di innovazione necessarie per cambiare e consolidare i processi dell’assistenza sanitaria, supportare i pazienti nella gestione della propria salute e prevenire le malattie. L’introduzione di nuovi prodotti deve essere accompagnata da innovazioni nell’infrastruttura, nei servizi e nelle istituzioni.
Fonte: Cresswell K, et al. BMJ Health Care Inform 2020;27:e100173.
Considerando i costi ambientali
Come sempre accade quando occorre approvare e introdurre un’innovazione tecnologica, anche la telemedicina si confronta con il tema della sostenibilità ambientale. Paradossalmente la sanità, il cui obiettivo di fondo è garantire salute e benessere ai cittadini, è uno dei settori più inquinanti contribuendo in media al 5 per cento alle emissioni globali di gas serra; quota che cresce nei Paesi ad alto reddito. In particolare, l’1 per cento di queste emissioni sono attribuibili all’imaging. Ma quando nella diagnostica sarà maggiormente applicata l’intelligenza artificiale e il deep learning, si potrebbero ridurre i consumi di risorse ed energia [5]. Inoltre, come quantificato in molte ricerche, una maggiore disponibilità di consultazioni virtuali si tradurrà in una riduzione delle emissioni di gas serra. Uno studio, fra i tanti disponibili, viene dallo Stanford health care da cui emerge che dal 2019 al 2021, in concomitanza con l’incremento delle visite virtuali, le visite cliniche totali erano aumentate del 13 per cento con un calo stimato delle emissioni di gas serra del 36 per cento. Nel 2021, ogni visita virtuale emetteva 0,02 chilogrammi di CO2 a fronte dei 20 chilogrammi della visita di persona [8].
Questi e altri benefici, come la riduzione degli spostamenti e lo snellimento delle infrastrutture fisiche, sono da valutare a fronte dell’impatto sull’ambiente. La produzione e il funzionamento di hardware e software richiedono infatti enormi risorse energetiche, così come la raccolta e la conservazione dei dati nei datacenter consuma quantità spropositate di acqua; c’è inoltre la gestione degli e-waste, cioè i rifiuti elettronici. Questi rischi per gli ecosistemi umani e naturali coinvolgono soprattutto le aree del pianeta che più necessitano di digital health. In Africa e nel Sudest asiatico, per esempio, sono presenti le maggiori fonti di materie prime indispensabili per la produzione di dispositivi elettronici e, al contempo, le più vaste discariche degli stessi prodotti.
In un’ottica di ecosostenibilità l’obiettivo dovrebbe quindi essere quello di minimizzare l’impatto ambientale e massimizzare le potenzialità della telemedicina intervenendo già nella fase di progettazione [9]. La telemedicina, insomma, potrebbe essere lo strumento chiave per la medicina sostenibile soprattutto se questa sarà sempre più universale, in un quadro di cambiamento climatico critico, di sovrappopolazione, di aumento costante dei pazienti in età avanzata e policronici. L’auspicio è che ogni innovazione sia costruita per essere valutata secondo la sua carbon footprint, considerando quindi il totale delle emissioni associate al servizio e al prodotto specifico, affinché siano più vantaggiosi nella versione digitale rispetto alla tradizionale. Una corretta e trasparente valutazione sarà la guida per ogni policy e norma; sarà un percorso non privo di ostacoli, affrontabile se si appianeranno le complesse disparità all’accesso, migliorando la sicurezza e la qualità delle cure.
Maria Frega
[1] Who. Countries in the European Region adopt first-ever digital health action plan. Pubblicato il 13 settembre 2022.
[2] Omboni S, Padwal RS, Alessa T, et al. The worldwide impact of telemedicine during covid-19: current evidence and recommendations for the future. Connect Health 2022;1:7-35.
[3] Oecd. The future of telemedicine after covid-19. Pubblicato il 20 gennaio 2023.
[4] Koonin LM, Hoots B, Tsang CA, et al. Trends in the use of telehealth during the emergence of the covid-19 pandemic: United States, January– March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:1595-9.
[5] Adepoju P. Africa’s covid-19 health technologies’ watershed moment. Lancet Digit Health 2020;2:e346-7.
[6] Fear K, Hochreiter C, Hasselberg M, et al. Busting three myths about the impact of telemedicine parity. NEJM Catalyst 2022;3(10).
[7] NHS England. Inclusive digital healthcare: a framework for Nhs action on digital inclusion. Aggiornato il 1 marzo 2024.
[8] Thiel CL, Mehta N, Sejo CS, et al. Telemedicine and the environment: life cycle environmental emissions from in-person and virtual clinic visits. npj Digit Med 2023;6:87.
[9] Samuel G, Anderson G M, Lucivero F, Lucassen A. Why digital innovation may not reduce healthcare’s environmental footprint. BMJ 2024;385:e078303.
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