Le competenze del medico e l’etica degli algoritmi
L’attitudine al cambiamento e la collaborazione tra le professioni
I bisogni di salute in prossimità e la fragilità digitale
Le competenze del medico e l’etica degli algoritmi
Nicola Calabrese, Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri
I due anni dell’emergenza pandemica sono stati caratterizzati dall’improvvisazione nell’uso di strumenti di telemedicina in sanità. Durante questa fase, i medici hanno dovuto inventare nuovi modi di relazionarsi con i pazienti per la presa in carico, cercando di farlo nel modo più efficace possibile.
Oggi, il Piano nazionale di ripresa e resilienza offre l’opportunità di una riforma strutturale basata su un’infrastruttura tecnologica integrata nel sistema delle cure territoriali, coinvolgendo professionisti e cittadini. Siamo uno dei pochi Paesi, se non l’unico, ad aver immaginato un sistema di questo tipo. Sarà una sfida cruciale per tutti noi, che richiede una riflessione approfondita.
Faccio una premessa importante: la telemedicina non deve diventare uno strumento che accentua ulteriormente le disuguaglianze nell’accesso alle cure nel nostro Paese. Sappiamo che i sistemi regionali evidenziano già notevoli disparità, a partire dalle liste d’attesa che variano tra le diverse regioni e all’interno di ciascuna di esse. Le differenze non sono solo geografiche, ma riguardano anche le disparità tra periferie e centri urbani, rispecchiando disuguaglianze economiche e sociali. Su questo tema, come medici e come Federazione, siamo molto sensibili.
È necessario partire dai processi professionali, e nello specifico da ciò che è alla base dell’utilizzo delle innovazioni, ovvero la relazione medico-paziente.
Come cambia la relazione medico-paziente
Per affrontare questo tema è necessario partire dai processi professionali, e nello specifico da ciò che è alla base dell’utilizzo delle innovazioni, ovvero la relazione medico-paziente. Una relazione ormai modificata, in cui l’aspetto comunicativo ed empatico deve continuare ad avere un ruolo strategico. Le dinamiche relazionali che appartengono già alla professione andranno adattate all’uso di strumenti innovativi come la telemedicina. Se, come prospettato, gli strumenti di telemedicina diventeranno il mezzo principale per esplicitare questa relazione, sarà fondamentale validarne l’uso.
Diventa necessario, quindi, avere strumenti e processi di standardizzazione, fare riferimento a linee guida e ai pdta (percorsi diagnostico terapeutici assistenziali). Anche l’adeguamento normativo, che sta ampliando l’uso della telemedicina in campo certificativo, la porta oltre i processi di diagnosi e cura per cui era stata inizialmente prospettata.
Diventano quindi importanti ulteriori ragionamenti su altri aspetti su cui la professione, i cittadini e le istituzioni devono confrontarsi. Se da un lato c’è bisogno di sicurezza e certezza per i pazienti di poter accedere a cure appropriate e sicure, dall’altro i professionisti sanitari coinvolti nel percorso assistenziale devono essere in grado di offrire tali cure senza sottovalutare il tema della responsabilità professionale.
L’intelligenza artificiale nell’infrastruttura
Agenas ha coinvolto la Fnomceo nel progetto sperimentale di sviluppo di una piattaforma di intelligenza artificiale per le cure primarie che ha portato al dialogo competitivo e alla validazione delle gare. Se la telemedicina è uno strumento a supporto della professione per accorciare i tempi e le distanze, è l’intelligenza artificiale che determinerà un cambiamento radicale nei processi assistenziali e di cura. Si tratta di una tecnologia in continua evoluzione e con una capacità e una potenza che non possiamo sottovalutare. Essa inciderà sul modo di esercitare la professione medica e su come le cure potranno essere erogate ai cittadini. I grandi benefici nella diagnostica sono già noti, ma l’intelligenza artificiale è utilizzata anche in campo amministrativo e nella progettazione dei farmaci.
Gli algoritmi dei sistemi di intelligenza artificiale devono supportare il medico nelle diagnosi e nella cura in modo appropriato, evitando sbilanciamenti verso altri interessi, siano essi di chi progetta gli algoritmi o di chi li governa.
Su quali punti occorre quindi riflettere? Prima di tutto sull’eticità degli algoritmi dei sistemi di intelligenza artificiale: questi sistemi devono supportare il medico nelle diagnosi e nella cura in modo appropriato, evitando sbilanciamenti verso altri interessi, siano essi di chi progetta gli algoritmi o di chi li governa. Il controllo della professione rispetto all’elaborazione e alla certificazione di questi sistemi è un tema che abbiamo sollevato e che è stato ampiamente recepito da Agenas.
Il 26 marzo 2024, come Fnomceo, durante un’audizione alla Camera dei deputati – XI Commissione (lavoro pubblico e privato), il presidente Filippo Anelli ha presentato un documento ufficiale approvato dal Comitato centrale della Fnomceo sul tema dell’intelligenza artificiale1. I suoi contenuti saranno recepiti nel nuovo codice deontologico. Vorrei a questo proposito sottolineare un passaggio del documento:
“L’intelligenza artificiale è utilizzata esclusivamente a supporto dell’attività del medico per ottimizzare la qualità, la sicurezza e l’efficacia delle cure. L’intelligenza artificiale per il suo utilizzo deve garantire al medico un livello ragionevole di applicabilità e di trasparenza e la migliore qualità possibile dei dati, dei risultati e dei processi di sviluppo. Per evitare distorsioni ed errori, nonché disuguaglianze nell’uso di sistemi di intelligenza artificiale all’interno del suo processo decisionale, il medico è tenuto a informare il paziente spiegando i motivi di tale uso e assicurandosi che il paziente sia consapevole sia della potenzialità che dei limiti e i rischi connessi all’uso di tale tecnologia. L’impiego di sistemi di intelligenza artificiale orientato al bene della persona e della salute pubblica, rispettando e promuovendo i principi di sostenibilità universale, universalità, equità e solidarietà, evitando ogni discriminazione e pregiudizio basati su genere, etnia, religione, orientamento sessuale o altri fattori che possono portare a un trattamento ingiusto o diseguale. Non possono essere utilizzati sistemi di intelligenza artificiale non certificati. Il medico, sulla base delle proprie competenze, conoscenze scientifiche e responsabile delle attività di diagnosi, prognosi, terapia e delle correlate attività informative”.
1. Indagine conoscitiva sul rapporto tra intelligenza artificiale e mondo del lavoro, con particolare riferimento agli impatti che l’intelligenza artificiale generativa può avere sul mercato del lavoro. Camera dei deputati – XI Commissione (lavoro pubblico e privato), 26 marzo 2024.
L’attitudine al cambiamento e la collaborazione tra le professioni
Daniele Di Feo, Federazione nazionale degli Ordini dei tecnici sanitari di radiologia medica, delle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione
L’innovazione tecnologica in ambito sanitario ha consentito diagnosi e cure sempre più efficaci e difficilmente immaginabili fino pochi anni fa. Se da un lato questo ha garantito un potenziale aumento della aspettativa di vita, è vero altresì che non ovunque in Italia sia presente la stessa dotazione tecnologica (sia sul piano quantitativo che qualitativo) e, pertanto, non sempre questo si traduce in una omogenea qualità e accessibilità alle cure [1,2]. Da subito è indispensabile sottolineare come l’avanzamento tecnologico sia un fattore positivo contribuente alla qualità della sanità che però deve essere considerata influenzata da molti altri elementi. Pertanto, il dibattito sulla sanità digitale dovrà essere sintetizzato in temi, perimetri e linguaggi comuni tra tutti i portatori di interesse per contribuire a superare una evidente disomogeneità a livello nazionale.
Mentre le tecnologie si stanno diffondendo nell’ambito sanitario più di quanto si pensi, la Federazione nazionale degli Ordini dei tecnici sanitari di radiologia medica e delle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione (Fno Tsrm e Pstrp) sostiene che sia sempre più necessaria la collaborazione sinergica delle diverse professioni, non solo nell’utilizzo delle nuove tecnologie, ma soprattutto nella progettazione di nuovi modelli organizzativi che possano determinare nella sostanza miglioramenti significativi per la salute dei cittadini e, ancor più, nel rispondere alle aspettative delle persone assistite e dei professionisti. Quest’ultimo aspetto rappresenta l’elemento cardine della sanità del domani: anche se sembra una contraddizione in termini, per migliorare l’efficienza e l’efficacia delle tecnologie è necessario partire dalle persone.
Anche se sembra una contraddizione in termini, per migliorare l’efficienza e l’efficacia delle tecnologie è necessario partire dalle persone.
Il passaggio cruciale dalla tecnologia alla persona
Troppo spesso l’innovazione tecnologia in sanità è interpretata con una possibile involuzione, talvolta sostituzione del pensiero umano e, in particolare, dei professionisti. Chiaramente questa preoccupazione oltre ad essere infondata, ostacola una visione nitida delle opportunità che la sanità digitale offre. Se è vero che sul territorio nazionale esiste una importante variabilità, è altrettanto vero che la digitalizzazione in sanità può contribuire al superamento di alcuni limiti spazio-temporali che si traducono in risposte diverse a bisogni simili, legati non tanto alle evidenze scientifiche, ma solo ed esclusivamente a dove ci si trovi.
Da questo punto di vista, sono numerose le esperienze di sanità digitale che, grazie alla grande diffusione di dispositivi a costi contenuti e sistemi potenzialmente integrati, rappresentano sicuramente uno degli ambiti più interessanti di sviluppo in sanità. È importante, però, capire perché, a fronte di un potenziale di utilizzo molto alto, le realtà consolidate di sanità digitale e a distanza siano poco diffuse e, più in generale, a macchia di leopardo sul territorio nazionale.
Molto spesso si pensa che il cosiddetto “digital divide” sia relativo alle scarse competenze digitali di intere fasce di popolazione, in particolare gli anziani. In realtà, molte volte la resistenza nell’implementare trasformazioni digitali sono relative proprio a coloro che dovrebbero essere i primi sostenitori del cambiamento: i professionisti, anche quelli sanitari. È proprio per questi motivi che prima ancora di ottimizzare e rendere sempre più sicure, affidabili e performanti le tecnologie, si debba migliorare le competenze e – soprattutto – la sensibilità digitale e l’attitudine al cambiamento.
È solo così, partendo dalle persone, dal coinvolgimento nell’innovazione dei processi, dal rendere partecipi del cambiamento i professionisti e gli assistiti che potremmo dare uno slancio alla sanità.
Da questo punto di vista quindi, è sempre più importante affiancare l’innovazione tecnologica all’implementazione di competenze specifiche che aiutino e guidino il cambiamento. Quando le idee e i progetti passano dalla fase di programmazione a quella operativa, che è centrata sul cittadino e sull’assistito, emergono molte contraddizioni.
In prima battuta riteniamo indispensabile rivedere il concetto di tecnologia e l’aspetto valoriale a esso correlato rappresentato nel sistema salute. Oltre a quelle che sono le nuove apparecchiature e le opportunità che esse rappresentano in termini di outcome, è indispensabile da subito sottolineare che il vero miglioramento del sistema sanitario prevede necessariamente modifiche organizzative che garantiscano di utilizzare al massimo tutto il potenziale esprimibile dall’ammodernamento tecnologico stesso.
La mera sostituzione di tecnologie obsolete non darà probabilmente contributo significativo al miglioramento della qualità dei percorsi di cura. Prendiamo, per esempio, le liste di attesa che spesso ostacolano la presa in carico delle persone assistite. L’accessibilità alle prestazioni sanitarie varia significativamente sul territorio nazionale e i dati a nostra disposizione indicano bisogni sempre più urgenti [3] che spesso non trovano risposta nel sistema sanitario. Sebbene le tecnologie possano contribuire al netto miglioramento di questo aspetto, non sono sufficienti a garantire l’accessibilità alle cure né la risposta ai bisogni di salute.
Il Pnrr sta offrendo una importante opportunità di sviluppo dei sistemi sanitari grazie all’implementazione tecnologica: in questo senso sarà indispensabile il coinvolgimento dei professionisti sanitari non solo come utilizzatori, ma nelle fasi di programmazione allocativa e nella determinazione di nuovi modelli organizzativi. Troppo spesso la sostituzione di tecnologie si limita all’introduzione di apparecchiature di ultima generazione in sostituzione di quelle considerate obsolete. In realtà, l’aspetto di vetustà tecnologica più significativo è quella funzionale: in questo caso non sono rilevanti solo la data di installazione e avvio delle attività e lo stato di avanzamento tecnologico rappresentato ma, principalmente, le attività erogate rispetto al contesto e di come queste rispondano alle aspettative della persona assistita e alle evidenze scientifiche attuali.
Ancora una volta, quindi, è fondamentale sottolineare come sia necessario pianificare adeguatamente la programmazione di implementazione delle nuove tecnologie rispetto il contesto e soprattutto i bisogni di salute dei cittadini.
Le valutazioni per la sostenibilità del sistema
Se consideriamo le dimensioni che devono essere analizzate nelle fasi di technology assessment, oltre a quelle più tenute in considerazione che si riferiscono all’efficacia e alla comparazione dei costi, stanno assumendo sempre più rilevanza analisi di equità e aspetti organizzativi: nel primo caso sono considerate la valutazione della disponibilità o dell’accessibilità della tecnologia all’interno del contesto locale assumendo il punto di vista degli assistiti, identificando potenziali limiti nell’utilizzo; sul piano organizzativo, invece, si valuta proprio la ricaduta che una tecnologia definisce in una organizzazione in seguito alla sua implementazione. Se riflettiamo, quindi, ancora una volta la corretta allocazione delle tecnologie passa da dimensioni di tipo relazionali ed etiche, oltre che di coinvolgimento diretto dei professionisti [4].
La corretta allocazione delle tecnologie passa da dimensioni di tipo relazionali ed etiche, oltre che di coinvolgimento diretto dei professionisti.
Nella valutazione delle tecnologie sanitarie, è importante capire perché quelle disponibili non vengano pienamente utilizzate, sia nelle strutture sanitarie territoriali generali che nelle organizzazioni universitarie e/o dedicate alla ricerca. Per questo, è cruciale coinvolgere i professionisti nella definizione dell’appropriatezza tecnologica, permettendo così di sistematizzare tutte le attività che oggi gestiscono i dati, spesso in modo non ufficiale e non protetto.
Verso un cambio di paradigma
Pensare a un planning per l’implementazione di nuovi sistemi digitali (come per esempio la telemedicina) richiede un’estensione a tutte le nuove tecnologie, inclusi dispositivi e farmaci, secondo il principio dell’health technology assessment. Questo approccio inverte il paradigma attuale, che si concentra sull’adattamento dei bisogni della persona alle tecnologie disponibili. Invece, dobbiamo chiedere come le nuove tecnologie possano rispondere in modo appropriato ai bisogni di cura, richiedendo inevitabilmente nuovi modelli organizzativi.
Dobbiamo chiedere come le nuove tecnologie possano rispondere in modo appropriato ai bisogni di cura, richiedendo inevitabilmente nuovi modelli organizzativi.
Per realizzare questa visione, sarà essenziale garantire l’interoperabilità, la capacità di trasmettere e condividere dati in piena sicurezza (attualmente carente), nonché la condivisione di esperienze, formazione e competenze a livello globale.
Per concludere, in sintesi, è fondamentale immaginare un futuro diverso dall’attuale, con una attenzione particolare alla comunicazione e alla connessione tra diverse professioni sanitarie, migliorando costantemente sulla base delle evidenze scientifiche e che, grazie all’implementazione di nuovi percorsi di cura, possano rispondere sempre prima e sempre meglio ai bisogni del cittadino e alle aspettative dei professionisti.
[1] European Commission Radiation Protection N° 180 European Commission (2014) European dose DataMed Project
[2] Atlante dell’infanzia rischio in Italia 2022 – Save the children
[3] Rapporto civico sulla salute – cittadinanzattiva 2023
[4] Health technology assessment: govenrance tecnologica per la sanità – Università Cattaneo Libri (modificato DDF)
I bisogni di salute in prossimità e la fragilità digitale
Pietro Giurdanella, Federazione nazionale degli ordini delle professioni infermieristiche
“La sanità digitale quale elemento per rispondere ai bisogni di salute del cittadino in prossimità” è il titolo del position paper elaborato dalla Federazione nazionale degli ordini delle professioni infermieristiche (Fnopi) e pubblicato alla fine del 2023. Questo titolo racchiude le parole chiave del dibattito sulla telemedicina e rappresenta solo l’inizio di un approfondimento necessario che include anche l’intelligenza artificiale. Abbiamo svolto due anni di approfondimenti e di riflessioni per assicurare il nostro contributo attivo all’innovazione della digital health su più fronti.
La sanità dei “15 minuti” e la digital health literacy
Uno degli elementi alla base del position paper di Fnopi è rappresentato dal concetto dell’“ultimo miglio”, il luogo di prossimità, che ha inizio dal domicilio della persona assistita (“la casa come primo luogo di cura”) e si sviluppa attorno ad esso, nella logica della teoria della cosiddetta “città dei quindici minuti” 1, dove i servizi sono fruibili dai cittadini in forma diretta, facilmente accessibili e con il minor impatto possibile sull’organizzazione di vita del cittadino, determinando così il criterio guida nelle scelte di investimento, organizzative e tecnologiche di sanità digitale.
Attualmente, l’implementazione di soluzioni digitali in ambito sanitario sta creando un divario – in termini di accessibilità – tra i cittadini. Recenti studi dimostrano che i cittadini fruitori dei servizi sanitari in modalità digitale sono quelli che presentano meno problemi di salute, come il quarantenne in buona salute, con una buona posizione economica e residente in città. È fondamentale invece considerare la “fragilità digitale” di molti cittadini con problematiche legate alla cronicità e vulnerabili, mettendo in campo condizioni utili per rendere concreta la presa in carico anche dal punto di vista digitale del paziente.
È necessario modificare realmente i processi organizzativi per fornire risposte efficaci ai bisogni di salute dei cittadini, evitando di sostituire semplicemente la carta con il computer.
Entrare nella dimensione digitale
Secondo ricerche recenti, fino all’80 per cento dei progetti di implementazione tecnologica fallisce a causa dell’impossibilità di superare le logiche organizzative esistenti. È necessario modificare realmente i processi organizzativi per fornire risposte efficaci ai bisogni di salute dei cittadini, evitando di sostituire semplicemente la carta con il computer.
Per Fnopi, è possibile implementare realmente nuovi servizi basati su logiche e sistemi digitali in grado di favorire l’accessibilità dei cittadini, solo se si tiene conto di alcuni elementi:
- usabilità della multicanalità integrata: sarà necessario integrare diversi e molteplici servizi informatici;
- empowerment: non tutti i cittadini sono ugualmente competenti sulle tecnologie digitali; il coinvolgimento della rete di prossimità è fondamentale per sostenere chi è in difficoltà, come gli over 65 che vivono soli e senza servizi territoriali;
- linguaggio standardizzato: un requisito essenziale da implementare immediatamente per favorire la ricerca futura;
- qualità delle relazioni: se cambia lo strumento, non si deve modificare il rapporto di cura e la relazione nei confronti della persona assistita; la formazione dei professionisti su questi aspetti diventa un requisito essenziale;
- teleassistenza: da implementare secondo le linee guida nazionali;
- modelli di presa in carico: elaborare nuovi modelli di presa in carico basati sulla coprogettazione (in cui inserire i professionisti sanitari e i cittadini fruitori) al fine di rendere flessibili le scelte organizzative.
Infine, è fondamentale mettere al centro dell’agenda politica il tema della responsabilità professionale e quindi attualizzare e migliorando la legge che la governa per armonizzare la prestazione resa in presenza o in remoto.
1. Il modello urbanistico elaborato dallo scienziato Carlos Moreno prevede che ogni necessità dei cittadini (dal lavoro alla socialità, incluse la sanità e l’istruzione) possa essere disponibile spostandosi a piedi, in bicicletta o con mezzi pubblici sostenibili nell’arco di quindici minuti dalla propria abitazione. Qui il video della sua Ted Talk “The 15-minute city” del 20 ottobre 2020.
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