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Il programma nazionale esiti:
un osservatorio permanente sulla qualità

Fotografare la performance e la variabilità dei processi per fare buona sanità

Giovanni Baglio

Direttore Uoc Ricerca, Pne, Rapporti internazionali Agenas, Roma

By Dicembre 2023Nessun commento
Fotografia di Lorenzo De Simone

Il Programma nazionale esiti (Pne), con i suoi 195 indicatori attuali, offre una panoramica nazionale sulla variabilità dei processi e degli esiti assistenziali tra soggetti erogatori e tra gruppi di popolazione. Vengono presidiati aspetti importanti dell’assistenza ospedaliera, in particolare i volumi per struttura e per singolo operatore, la tempestività di accesso a procedure chirurgiche essenziali, l’appropriatezza clinico-organizzativa e gli esiti in termini di mortalità e riammissioni in ospedale per complicanze. Il Pne permette altresì di apprezzare, seppur indirettamente, la qualità dell’assistenza territoriale, mediante indicatori relativi all’ospedalizzazione evitabile e agli esiti a lungo termine (mortalità e complicanze a 1 anno), e di monitorare le disuguaglianze nell’accesso alle prestazioni per genere e cittadinanza. L’analisi presentata nell’edizione 2023 (su dati di attività 2022) ha fatto emergere, accanto a processi virtuosi e punti di forza del sistema, anche alcune criticità su cui è possibile orientare specifiche iniziative di audit volte al miglioramento della qualità.

VOLUMI. Complessivamente, nel 2022 il sistema ospedaliero ha fatto registrare una significativa ripresa delle attività, dopo la battuta d’arresto determinata da covid-19, con 328mila ricoveri in più rispetto al 2021. Persiste, comunque, una riduzione del 10 per cento se si prendono a riferimento i volumi del 2019.

Rispetto alla necessità di concentrare gli interventi a maggiore complessità in strutture qualificate e nelle mani di operatori esperti, si evidenziano situazioni problematiche in alcune aree cliniche. Ad esempio, per quanto riguarda il bypass aorto-coronarico isolato, a fronte di un’importante contrazione nel numero di interventi (-10 per cento rispetto al trend prepandemico, pari a circa 1.350 ricoveri in meno), persiste la difficoltà di concentrare la casistica in strutture che siano in grado di raggiungere la soglia di 200 interventi/anno fissata dal dm 70/2015: nel 2022 solo 11 cardiochirurgie si sono collocate oltre tale soglia, con un valore corrispondente di casistica pari al 24 per cento del volume complessivo (era 33 per cento nel 2021, 23 per cento nel 2020 e 37 per cento nel 2019). Inoltre, la metà circa delle strutture (51) non ha superato i 100 interventi l’anno.

Rispetto alla necessità di concentrare gli interventi a maggiore complessità in strutture qualificate e nelle mani di operatori esperti, si evidenziano situazioni problematiche in alcune aree cliniche.

Criticità rispetto ai volumi sono emerse anche in ambito oncologico. Con riferimento al carcinoma del colon (secondo tumore maligno per numero di ricoveri), nel 2022 le strutture che hanno superato i 45 interventi/anno (indicazione desunta dalla letteratura) sono risultate 199, con una quota corrispondente di casistica pari al 69 per cento. Anche in questo caso, si segnala un numero molto consistente di strutture (176) con un numero di interventi inferiori a 10. Ben più critica appare la situazione relativa al carcinoma del pancreas: solo 20 strutture si sono collocate al di sopra dei 30 interventi/ anno, con una quota corrispondente di casistica pari al 56 per cento; si segnala, anche in questo caso, un numero molto elevato di strutture (163, pari al 16 per cento della casistica complessiva) al di sotto dei 10 interventi l’anno.

Una situazione migliore si è evidenziata, invece, per il carcinoma mammario, su cui da anni si concentrano le attività di monitoraggio e gli sforzi organizzativi a livello nazionale e regionale con risultati divenuti progressivamente apprezzabili: nel 2022, 156 reparti hanno superato la soglia dei 150 interventi/anno, con un valore corrispondente di casistica pari al 77 per cento, in aumento rispetto al 74 per cento del 2021 e al 67 per cento del 2020.

Emerge la necessità di rafforzare le iniziative di formazione volte a sensibilizzare i professionisti sanitari rispetto all’importanza di avere dati affidabili a sostegno delle buone pratiche assistenziali.

TEMPESTIVITÀ. Relativamente al tema della tempestività di accesso a procedure salvavita, nell’ambito dell’emergenza cardiologica la proporzione di pazienti infartuati trattati con Ptca entro 90’ dall’accesso in struttura è rimasta costante nel triennio 2020-2022 intorno al 57 per cento, di poco al di sotto della soglia del 60 per cento fissata dal dm 70/2015.

Inoltre, nell’ambito della gestione dell’emergenza ortopedica, si rileva come la proporzione di pazienti di età inferiore o uguale a 65 anni avviati tempestivamente al trattamento sia leggermente aumentata rispetto all’anno precedente (valore mediano pari al 53 per cento, contro il 48 per cento del 2021), ma sia rimasta per molte strutture ben al di sotto della soglia del dm 70/2015 (fissata anche in questo caso al 60 per cento).

APPROPRIATEZZA CLINICA. Il tema dell’inappropriatezza clinica appare particolarmente cogente soprattutto in relazione all’area perinatale. In tale area, infatti, nel 2022 si è registrato un peggioramento della qualità dell’assistenza, con la criticità principale rappresentata dall’eccessivo ricorso al taglio cesareo: la proporzione della pratica chirurgica è risalita al 23 per cento (rispetto al valore atteso di 20,6 per cento), tornando di fatto ai livelli del 2017. Il tema dell’inappropriatezza assume aspetti ancor più rilevanti se si analizza il taglio cesareo in relazione ad altri due indicatori: la proporzione di parti vaginali in donne con pregresso taglio cesareo e le episiotomie. È emerso infatti un gradiente nord-sud con gran parte delle regioni meridionali che hanno presentato un alto ricorso al taglio cesareo primario (sopra la mediana nazionale del 21 per cento), una bassa proporzione di parti vaginali dopo taglio cesareo (sotto la mediana del 6,5 per cento), e alte proporzioni di episiotomie (sopra la mediana dell’8,8 per cento).


SICUREZZA E
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA. Rispetto alla sicurezza, il Pne utilizza come procedura tracciante per la chirurgia a bassa complessità la colecistectomia laparoscopica, misurando la durata della degenza post-operatoria che, laddove si prolunghi più del necessario, comporta un aumentato rischio per il paziente (si pensi alle infezioni ospedaliere). Negli anni si è osservato un progressivo innalzamento della proporzione di ricoveri con degenza inferiore a 3 giorni, ben oltre la soglia del 70 per cento indicata dal dm 70/2015; ma soprattutto si è evidenziato come, all’aumentare della proporzione di tali ricoveri, si sia ridotta la variabilità tra strutture intorno ai valori mediani, segno di un miglioramento diffuso del livello di sicurezza nelle strutture italiane.

La riduzione della degenza, tuttavia, si è verificata solo a carico dei ricoveri ordinari. Se si considera la quota di ricoveri in day-surgery (inclusi quelli con un pernottamento), in forte ascesa nel quinquennio 2015-2019, notiamo come nel 2020 vi sia stato un drastico ridimensionamento (-42 per cento), seguito da un recupero solo parziale nel 2021 e nel 2022 (-31 per cento e -16 per cento rispetto al trend), comunque modesto se confrontato con quello relativo ai volumi totali. Questo è il segno di una difficoltà a riorientare la gestione post-pandemica verso quelle modalità alternative al ricovero ordinario (chirurgia a ciclo breve/day-surgery) che in epoca precedente avevano contrassegnato lo sforzo di miglioramento dell’appropriatezza organizzativa, e che andrebbero ora ulteriormente rilanciate nella prospettiva di un più rapido smaltimento delle liste d’attesa.

Nei prossimi anni, il Pne dovrà essere ulteriormente potenziato rispetto alla capacità di lettura delle dinamiche assistenziali, attraverso un ulteriore ampliamento del set di indicatori e l’estensione del numero di ambiti nosologici coperti dalla valutazione sistematica. Un aspetto da attenzionare riguarda la qualità della codifica delle variabili cliniche, nonché di informazioni rilevanti come il titolo di studio per l’analisi delle disuguaglianze su base socioeconomica. A tale riguardo, emerge la necessità di rafforzare le iniziative di formazione volte a sensibilizzare i professionisti sanitari rispetto all’importanza di avere dati affidabili a sostegno delle buone pratiche assistenziali.