La letteratura scientifica da molti anni testimonia come le persone private della libertà, quali quelle in carcere e in altri spazi confinati, siano più vulnerabili a problemi di salute proprio a causa dell’ambiente in cui sono costretti a vivere. La popolazione carceraria, in particolare, include un grande numero di persone. Una rilevazione pubblicata dell’ottobre 2021 [1] evidenzia come nel mondo risultino 10.77 milioni di persone incarcerate in 223 sistemi penitenziari nazionali. Considerata la sottostima per le differenti forme di detenzione non dichiarata da alcuni grandi Paesi, si ritiene che la cifra reale potrebbe essere di circa 11,5 milioni di persone. Sebbene il concreto carico di soggetti coinvolti dovrebbe essere calcolato sul totale di coloro che entrano in carcere e non soltanto per quelli che sono presenti ad una certa data, il sistema di rilevazione delle presenze x 100.000 cittadini liberi cioè il cosiddetto “rate of incarceration” (tasso di carcerazione) è oggi quello più frequentemente adottato. I Paesi con i valori più alti di tasso di incarcerazione sono: Stati Uniti (629), Rwanda (580), Turkmenistan (576), El Salvador (564), Cuba (510). I Paesi con il numero più alto di presenze in carcere sono: Stati Uniti (2.068.800), Cina (1.690.000), Brasile (811.707), India (478.600), Russia (471.490). Dall’anno 2000 il numero complessivo di detenuti nel mondo è incrementato del 24 per cento, in misura minore rispetto all’aumento stimato popolazione generale nello stesso periodo, che è stato del 28 per cento.
L’Italia con 190 penitenziari per adulti e 56 strutture per minorenni, al 31 agosto 2022 si attesta su un valore di presenze pari a 55.637 soggetti a fronte di una capienza regolamentare totale di 50.922 posti. Di questi detenuti 17.675 sono stranieri e 2.331 sono donne. Il tasso di sovraffollamento è pari al 109,2 per cento ma anche in altri 121 Paesi ci sono carceri che operano al di sopra della capacità ufficiale. In 13 Paesi il sovraffollamento arriva a superare il 250 per cento e pesa soprattutto a carico delle minoranze etniche, anziani, donne e minorenni.
Patologie, quali quelle legate alla dipendenza da sostanze stupefacenti, il disagio mentale, le malattie cardiovascolari e infettive sono molto più frequenti nella popolazione detenuta che non nella popolazione generale e la percentuale di suicidi in carcere risulta essere tra le 9 e le 20 volte maggiore coinvolgendo sia le persone detenute che il personale che opera nel carcere [2]. Sebbene l’apporto della popolazione carceraria allo stato di salute della società sia ancora sconosciuto, appare evidente che le carenze nel trattamento e nell’assistenza post-carceraria, nonché lo stato stesso di privazione della libertà, contribuiscono in modo negativo. I dati disponibili hanno evidenziato che le donne detenute di età pari o superiore a 55 anni e i minorenni presentano tassi più elevati di stati patologici in confronto con gli altri detenuti [2]. A proposito del contributo della popolazione carceraria allo stato di salute dell’intera popolazione proprio per ribadire l’importanza della presa in carico delle persone detenute e portatori di patologie, le Nazioni Unite esprimono chiare affermazioni: “Prisoners are the community. They come from the community, they return to it. Protection of prisoners is protection of our communities” [3].
Per la loro intrinseca natura, le carceri e tutti gli spazi con limitazione delle autonomie individuali e di accesso e sottoposte a controllo da parte di terzi, sono considerati “ambiti confinati”. In questa definizione rientrano anche i luoghi di polizia, i centri per gli immigrati, le residenze per le misure di sicurezza, i servizi di prevenzione diagnosi e cura per patologie psichiatriche acute per i soggetti sottoposti a trattamenti sanitari obbligatori. In Italia il controllo di tali contesti è stato affidato al Garante nazionale dei diritti delle persone private della libertà personale, sin dal 2013 (vedi art. 7 del decreto legge 23, dicembre 2013), anche attraverso il coordinamento dei garanti regionali e comunali.
Al garante nazionale, in quanto autorità amministrativa indipendente, in base alla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità e il monitoraggio dei rimpatri è stato anche attribuito anche il compito di monitorare le strutture per persone anziane o con disabilità. Nell’esercizio delle sue funzioni il Garante può prendere visione dei documenti dell’interessato inclusi quelli anche sanitari e presso le comunità terapeutiche e di accoglienza. La finalità di tali poteri di vigilanza è di permettere la verifica che ogni forma di privazione della libertà personale avvenga in conformità alle norme e ai principi stabiliti dalla Costituzione e dalle convenzioni internazionali sulla protezione dei diritti e della dignità delle persone sottoposte a restrizione. La figura istituzionale che mette in atto il sistema di controllo e che è presente anche in settori diversi (garante della privacy, garante dell’infanzia, garante dei diritti dei disabili, ecc.) è ben noto all’estero come “ombudsman” (“difensore civico” nell’accezione italiana) ed è la persona deputata alla vigilanza del buon andamento delle attività amministrative e alla tutela dei cittadini per un fedele adempimento di una norma o di un contratto e contro gli errori o gli abusi eventualmente perpetrati da funzionari pubblici.
L’ambito penitenziario, e quello più in generale della restrizione delle libertà personali, tende a sfuggire a un controllo sociale diretto e ciò favorisce l’errore, l’abuso o le inadempienze.
L’ambito penitenziario, e quello più in generale della restrizione delle libertà personali, risentendo profondamente dell’isolamento che ne è caratteristica fondamentale, tende a sfuggire ad un controllo sociale diretto e ciò favorisce l’errore, l’abuso o le inadempienze. Trattandosi di persone recluse, il tema della tutela dei diritti diviene improrogabile ed è necessario attivare meccanismi che rimuovano o almeno riducano la caratteristica ‘invisibilità’ dello specifico ambito e ne permettano un controllo più approfondito. Una ulteriore questione che merita attenzione da parte dei policy maker, consiste nell’applicare un continuo impegno nel ridurre o eliminare le diseguaglianze tra assistenza sanitaria alle persone libere e quella a persone con restrizioni delle libertà personali, in conformità al chiaro intendimento costituzionale (artt. 2, 3, 32, 27 co.3) e alla normativa di settore (L. 30 novembre 1998, D. Lgs 230/99 e DPCM 1/4/2008, accordi in Conferenza unificata).
Un maggiore impegno nel considerare la struttura penitenziaria quale nuova acquisizione dei servizi sanitari regionali, costituendo una parte effettiva della medicina del territorio al pari con altri servizi quali i centri di salute mentale, i servizi per le dipendenze o i servizi materno-infantili, permetterebbe maggiore considerazione e quindi adeguati finanziamenti nell’ambito degli atti aziendali e nelle linee di intervento regionali non sempre così attente a tali tematiche. A tale proposito l’Organizzazione mondiale della sanità ha più volte richiamato l’attenzione dei Paesi sul tema “carcere e diritti sanitari” [3-7] ma rari sono stati gli atti di recepimento da parte dei diversi governi. In Italia, la Conferenza Stato-Regioni nel 2015 approvò un importante accordo dal titolo “Linee guida in materia di modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria negli istituti penitenziari per adulti. Implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali”. Purtroppo tale accordo, benché recepito dalla quasi totalità delle giunte regionali, trova ancora scarsa applicazione pratica da parte delle asl.
Pertanto lo stato dell’arte della medicina penitenziaria così come disegnata nel citato accordo resta purtroppo ancora imbrigliata in numerosi nodi operativi e di contesto, quali:
- basso grado di autodeterminazione nei confronti delle prestazioni sanitarie
- limitazioni nella scelta del luogo di cura
- limitazioni nella scelta del personale curante
- rapporto fiduciario con i curanti
- gestione dei tempi di cura
- rispetto della privacy
- scelta degli ambienti di vita
- diritto a non essere curato
- pressioni improprie sul personale sanitario
- conversione di problemi comportamentali in problemi sanitari
- sindromi da simulazione
- altre situazioni (es. sintomatologie e sindromi connesse alla carcerazione, il trauma da carcerazione o sindrome da ingresso in carcere, la cosiddetta sindrome di Ganser, la sindrome da prisonizzazione, i disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività).
Gli elementi che determinano lo stato di salute e il benessere dell’individuo e quindi della popolazione cui appartiene sono stati oggetto di studio da parte della Commissione europea sui determinanti sociali della salute. Lo studio evidenzia le diverse e numerose categorie in cui possono essere inseriti i determinanti identificati: stili di vita, comportamenti individuali, condizioni di vita e lavoro situazione socio-economica e culturale, fattori genetici, ecc. Ognuno di questi determinanti può essere scomposto in altri subordinati e la lista può essere ampliata o ridotta [8]. La discussione si apre allorché si quantifichi una prevalenza di un fattore sull’altro, soprattutto perché questo può avere un effetto positivo o negativo sul benessere globale dell’individuo e crea un vantaggio o uno svantaggio (vedi figura 1). Tutti i modelli analizzati e proposti per la popolazione generale non hanno previsto l’esistenza di una particolare sottopopolazione quale quella carceraria che – ope legis – non dispone di molti dei fattori protettivi considerati per la persona libera, ma anzi ne contiene molti considerati dannosi.
Figura 1. I determinanti di salute modificabili e non modificabili [8].
Appare di tutta evidenza che nella popolazione carceraria si realizzano molte delle condizioni ritenute sfavorevoli e si riducono sensibilmente quelle ritenute protettive [10]. Una sintetica analisi di contesto permette di porre in evidenza alcuni aspetti peculiari dell’ambito penitenziario che risultano essere carenti e responsabili di scarso benessere ambientale e di prevalenza di molti stati patologici, come risulta dall’unica ricerca specifica effettuata in carcere [11]. Tra questi: l’uso diffuso e esuberante di tabacco, la possibilità purtroppo rara di lavorare e produrre reddito, la genitorialità non realizzata, il personale sanitario scarso (dotazioni organiche e hta) e la difficoltà di accesso ai servizi sanitari, le strutture carcerarie obsolete pensate e costruite per ospitare uomini senza considerazione dei bisogni di genere, l’assenza di programmi di prevenzione e screening, un generale scarso livello dello stato di igiene e la carenza di provvedimenti di “riduzione del danno” che pongono pressanti interrogativi sulla salubrità degli ambiti penitenziari. La pandemia da covid-19 ha fornito una chiara dimostrazione di tali problematiche [12] ma è stata anche l’occasione per ripensare in maniera organica alle esigenze di questa popolazione vulnerabile e proporre nuovi modelli di intervento utili non solo per affrontare lo stato emergenziale, ma per pianificare interventi a breve e lungo termine per un generale miglioramento dello stato di salute in carcere.
Da questa breve analisi della situazione carceraria internazionale e italiana emerge chiaramente l’esigenza di intervenire con azioni che prevedano una omogeneità sul territorio nazionale attraverso l’impiego di un “budget di salute”) [13,14] per la sistematica raccolta dei dati armonizzata e confrontabile che oggi è ancora assente, per la formazione congiunta Sanità e Giustizia del personale che attualmente riceve solo formazione sporadica e non coordinata sul territorio nazionale, per la cura peculiare delle sottopopolazioni più fragili quali le donne, i minorenni, i detenuti anziani, i tossicodipendenti e i malati psichiatrici con ottimizzazione dei trattamenti sanitari obbligatori.
Oltre a queste aree da implementare per una migliore tutela della salute all’interno del carcere è necessario riaffermare l’esigenza di un migliore controllo e “accompagnamento” al momento della liberazione per evitare la recidiva, oggi assai frequente, anche a causa del perdurare delle condizioni negative che avevano portato alla reclusione. (mancanza di lavoro, di abitazione, difficoltà dello stato di straniero).
Figura 2. Determinanti strutturali e sociali delle disuguaglianze di salute in carcere [9].
L’esercizio delle scienze mediche penitenziarie, anche nelle fasi immediate post-rilascio, disegna una condizione che necessita di maggiore attenzione da parte delle regioni e delle asl e dell’applicazione di nuove progettualità organizzative unitarie e validate per determinare un cambiamento misurabile dello stato di salute della popolazione detenuta, in post detenzione o in misura alternativa.
L’obiettivo prioritario è fare in modo che il carcere, la post detenzione e le misure alternative diventino parte di un sistema pubblico universalistico che incrementa il welfare di prossimità.
Il budget di salute potrebbe rispondere bene alle esigenze dei diversi determinanti di salute e benessere, anche attraverso una presa in carico precoce da parte del territorio con una costruttiva interazione tra Istituzioni. Obiettivo prioritario: fare in modo che Il carcere, la post detenzione e le misure alternative diventino parte di un sistema pubblico universalistico che incrementa il welfare di prossimità e soprattutto considerare che le persone detenute hanno la necessità di una presa in carico globale come singoli individui e non già come singole patologie.
Da queste considerazioni, a nostro avviso, appare irrevocabile anche l’esigenza del riconoscimento accademico di una peculiare disciplina specialistica che integri le istanze di sanità e giustizia in ambito carcerario [15].
Verso una nuova definizione di medicina penitenziaria
La tutela della salute in carcere (medicina penitenziaria) è il complesso di funzioni sanitarie svolte all’interno degli istituti di detenzione per adulti e minori, degli istituti di cura e custodia, presso gli ospedali psichiatrici giudiziari e di una parte dell’area penale esterna per alcuni settori specifici (tossicodipendenza, arresti domiciliari presso strutture sanitarie, affidamenti di tipo terapeutico, ricoveri ospedalieri e prestazioni strumentali) che alla luce della normativa attuale ha integrato funzioni cliniche, di prevenzione, sociosanitarie delle aziende sanitarie locali e buone prassi cliniche, in ragione di specifici vincoli ordinamentali.
La specificità di tale sistema di assistenza è costituita sia dalle strutture fisiche di esecuzione penale (interna ed esterna) che dagli utenti portatori di specifiche problematiche giudiziarie oltre che fisiche, dal sistema giudiziario e penitenziario, dall’autorità giudiziaria. La differente articolazione dei determinanti di salute nell’ambito penitenziario rispetto alla popolazione generale, ne incrementa la specificità.
La tutela della salute in carcere, mette atto speciali interventi sanitari rispetto allo specifico contesto penitenziario anche nelle sue complesse articolazioni, coniugando finalità istituzionali di garanzia di salute e di sicurezza.
Fonte: Libianchi S, Cospito A, Mancinelli R. Rapporti ISTISAN 19/22, pp. 18-20.
Si ringrazia la dottoressa Rosanna Mancinelli del Centro studi penitenziari (Co.N.O.S.C.I.), già primo ricercatore dell’Istituto superiore di sanità, per la sua consueta cura e professionalità nella revisione del testo.
Bibliografia
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[2] Fazen S, Baillargeon J. The health of prisoners. Lancet 2011; 377:956-65.
[3] Hiv/aids in prisons. Statement by the Joint United Nations programme on hiv/aids (Unaids), aprile 1996.
[4] Moeller L, Stöver H, Jürgens R, et al. Health in prisons: a WHO guide to the essentials in prison health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2007.
[5] Enggist S, Møller L, Galea G, Udesen C. Prisons and health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2007.
[6] World health organization. Regional office for Europe. Status report on prison health in the Who European region, 2019.
[7] World health organization. Regional office for Europe. Organizational models of prison health. Considerations for better governance, 2020.
[8] World health organization. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper for the Commission on social determinants of health draft. Geneva: Who, 2010.
[9] Mancinelli R, Chiarotti M, Libianchi S (a cura di). La salute nella polis carceraria. Evoluzione della medicina penitenziaria e nuovi modelli operativi. Roma: Istituto superiore di sanità, 2019.
[10] Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute of Futures Studies, 1991.
[11] Ars Regione Toscana. La salute dei detenuti in Italia: i risultati di uno studio multicentrico. Collana dei Documenti ARS, n. 83, anno 2015.
[12] Mancinelli R, et al. Indicazioni per la prevenzione e il controllo di covid-19 negli istituti penitenziari e in altre strutture con limitazione delle libertà personali per adulti e minori. Not Ist Super Sanità 2020;33:23-7.
[13] Legge regionale Lazio n. 11 del 10 agosto 2016. Sistema integrato degli interventi e dei servizi sociali della Regione Lazio. BURL n. 64, 11 agosto 2016.
[14] Budget di salute individuale e di comunità. Comma 4 bis, art. 1, dl 34/2020, convertito in legge 77/2020.
[15] Greer SL, Rozenblum S, Fahy N, et al. Everything you always wanted to know about Eu health policy but were afraid to ask. Third revised edition (2022). Observatory Studies Series No. 34. Geneve: European observatory on health systems and policies – Who, 2022.
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