Lavorare insieme sul territorio. Per rispondere ai bisogni di salute

Nel Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) si sta ormai passando, anche se con tante domande ancora aperte, dalla fase di discussione a quella di attivazione degli obiettivi. Indubbiamente il disegno del Pnrr porta a riequilibrare la presa in carico assistenziale spostando l’asse degli interventi dall’ospedale al territorio (come originariamente previsto dalla 833/78). Viene rafforzata l’assistenza domiciliare (garantendo una presa in carico di almeno il 10 per cento della popolazione over 65 con problemi di cronicità oppure dipendenza), l’istituzione di 602 centrali operative territoriali per il raccordo tra i diversi servizi sanitari e sociali, di 1288 case di comunità e 381 ospedali di comunità.

Nuovi e vecchi ruoli, da programmare

Cosa cambia nel ruolo e nello spazio degli infermieri? Da una parte si potrebbe rispondere che forse, nel complesso, non cambia nulla. Assistenza alle persone con patologia cronica, interdisciplinarietà, accompagnamento sono di fatto concetti praticati da sempre, con più o meno visibilità, nei diversi contesti assistenziali. Per le cure domiciliari, comunque da potenziare, già oggi nell’assistenza domiciliare integrata gli infermieri impegnano circa il quadruplo delle ore per paziente rispetto alle altre professioni e sono presenti, sin dalla loro nascita, nelle reti di cure palliative domiciliari. La pandemia ha fatto emergere la rilevanza della presa in carico e dell’accompagnamento, portando al disegno di un Pnrr dedicato soprattutto al territorio, all’assistenza di prossimità, alla domiciliarità che finora erano rimaste solo sulla carta per il ruolo dominante degli ospedali. L’infermiere non avrà più le responsabilità odierne, ma assumerà un ruolo di case manager per garantire il coordinamento dell’assistenza, di infermiere di famiglia, per avere un ruolo proattivo e attivare, assieme anche agli assistenti sociali, reti di sostegno per le persone anziane, nonché di coordinamento. Gli infermieri saranno in tutte le strutture create dal Pnrr: nelle centrali operative territoriali, per il coordinamento dei servizi e dei percorsi delle persone prese in carico nel passaggio dai diversi contesti (territorio, strutture sociosanitarie, ospedale), negli ospedali di comunità, a gestione infermieristica, nel territorio, dove è prevista anche la figura dell’infermiere di famiglia e comunità.

L’infermiere non avrà più le responsabilità odierne, ma assumerà un ruolo di case manager.

Per raggiungere questi obiettivi saranno necessari alcuni cambiamenti importanti, strettamente collegati tra loro:

1. rendere più attraente la professione infermieristica, in modo da riuscire ad aumentare il numero di iscritti – e di conseguenza il numero di infermieri (compensi, possibilità di carriera adeguate, specializzazioni cliniche per rendere migliore la presa in carico delle persone fragili);
2. cominciare a ragionare sulla pianificazione del numero degli infermieri in base alle competenze attese (e agli obiettivi da raggiungere): non ha più senso continuare a parlare di “infermieri” come se fossero un’unica figura, ma si deve programmare specificando quanti infermieri di famiglia occorrono, quanti case manager, quanti infermieri di assistenza domiciliare e quanti preparati per lavorare in ospedali di comunità, e così via. E questo dipende dal progetto assistenziale da garantire sul territorio.

La collaborazione e il coordinamento

In un percorso di cambiamento, è fondamentale un ruolo forte di coordinamento centrale, con una chiara cabina di regia che riconosca ruoli e processi, per evitare la frammentazione dei servizi. È poco realistico pensare che un infermiere, con la sola formazione triennale, possa andare a ricoprire sul territorio ruoli di responsabilità clinica, assistenziale e manageriale, sia nell’assistenza diretta sia nella prevenzione che nella promozione della salute. Inoltre nel Pnrr si fa cenno ai ruoli di coordinamento, non ben definiti, ma non a quelli di direzione, in un contesto, come quello sanitario, in cui l’azione del management è stata indicata negli ultimi anni come indispensabile e strategica, per l’armonizzazione dei processi di cura. E anche per questo occorreranno infermieri dedicati e preparati². Sui problemi legati alla mancanza di infermieri (che dovranno essere risolti nel breve termine per dare vita alle proposte del Pnrr) si rimanda a un recente articolo che ha raccolto le riflessioni di infermieri impegnati a vario titolo nella realizzazione del Pnrr [1].

In un percorso di cambiamento, è fondamentale un ruolo forte di coordinamento centrale per evitare la frammentazione dei servizi.

 La collaborazione e il coordinamento tra gli infermieri di famiglia e comunità previsti nelle case di comunità e gli infermieri delle cure domiciliari è un aspetto basilare per concretizzate la strategia del Pnrr, ma anche la collaborazione con i medici di medicina generale e gli assistenti sociali.  La capacità di lavorare insieme si costruisce con progetti, definendo gli obiettivi da raggiungere (verso quali popolazioni, e con quale tipo di presa in carico), con la formazione e, anche, mettendo a disposizione risorse, quali tempi e spazi fisici: per esempio nelle case di comunità dovrebbero essere disponibili stanze per riunioni, luoghi idonei per i servizi, stanze per i servizi sociali e per le associazioni di volontariato [2].

È fondamentale partire dalla analisi comparativa e partecipata delle esperienze già realizzate o in corso.

È utile intanto cominciare a fare tesoro delle esperienze già esistenti (in Friuli-Venezia Giulia l’infermiere di comunità è attivo dal 2000 con risultati eccellenti sulla riduzione delle ospedalizzazioni e l’aumento del numero di assistiti a domicilio) [3] e sperimentare modelli di assistenza, per esempio con progetti sugli infermieri di famiglia e comunità (attualmente non utilizzati per le loro funzioni ma nelle unità speciali di continuità assistenziale e nelle campagne vaccinali), il cui ruolo sarà diverso in base ai bisogni di cui dovranno farsi carico e ai contesti di lavoro. Anche qui è fondamentale partire dalla analisi comparativa e partecipata delle esperienze già realizzate o in corso.

Bibliografia
[1] Riccomagno A. Il ruolo dell’infermiere nel Pnrr: al centro della sanità del futuro. Policy and procurement in health care, 13 settembre 2021
[2] Redazione, a cura della. Infermieri e Pnrr: ci sono davvero spazi e risorse per l’assistenza? Assist Inferm Ric 2021; 40:92-100.
[3] Floridia A, Geddes M. La salute pubblica e la grande opera delle Case di comunità, Il Manifesto, 14 febbraio 2022.