Il mondo del farmaco è uno dei settori più ricco di regole che vi siano. L’accesso al farmaco ha però a disposizione anche dei percorsi speciali che servono a gestire casi eccezionali. È utile salvaguardare queste eccezioni per essere sicuri di mantenere la giusta elasticità ma pur sempre seguendo delle regole.
Il tema dei percorsi “eccezionali” domina da sempre il mondo iper-regolamentato dell’approvazione dei nuovi medicinali. Da una parte il bisogno di non perdere tempo di fronte a una nuova opzione terapeutica potenzialmente efficace e sicura, dall’altra il bisogno di tutelare la salute pubblica evitando di esporre i pazienti trattati a rischi evitabili ma non ancora identificati nella fretta di consentire l’accesso al mercato.
Accelerare i tempi
Nel corso degli ultimi anni il bisogno di accedere a farmaci “fuori indicazione” è stato spesso alimentato da eventi mediatici clamorosi come la terapia Di Bella o il caso Stamina. La libertà di poter scegliere una terapia a prescindere da una approvazione data dagli organi regolatori ufficialmente riconosciuti ha messo in crisi il modello di accesso ai farmaci. In realtà si tratta di un fenomeno ricorrente che mette in discussione i tempi considerati necessari a una corretta valutazione delle prove di efficacia e sicurezza. Tutto ciò si intreccia con la retorica del bisogno di favorire l’innovazione senza perdere tempo con inutili passaggi burocratici.
La pandemia – ancora una volta lei – ci ha mostrato che in situazioni di emergenza i tempi per l’approvazione di farmaci e vaccini possono essere fortemente ridotti, prevalentemente dedicando maggiori risorse all’esame dei nuovi dossier e sovrapponendo procedure che normalmente sono gestite in modo consequenziale. Si tratta della così detta “rolling review” dove i dati vengono via via esaminati appena disponibili e costruendo in modo accelerato il dossier registrativo. Non sarebbe possibile procedere nella stessa maniera per tutti i farmaci che si affacciano al mercato, sia per dispendio di risorse sia perché equivarrebbe a cancellare il concetto stesso di emergenza.
Aprire altre vie
Detto questo, un sistema regolatorio moderno deve poter disporre di eccezioni e della capacità di tener conto dei rari casi “fuori norma”. La tabella qui sotto riporta alcuni dei percorsi regolatori con cui è possibile avere accesso a farmaci in modo speciale. Si tratta di procedure con cui il più delle volte il Servizio sanitario nazionale riesce a rendere disponibili farmaci off label e non ancora registrati. Addirittura, in alcuni casi si tratta di medicinali in fase sperimentale o disponibili solo in altri Paesi. Trattandosi di medicinali per cui nessuno ha ancora concluso una procedura registrativa, la richiesta per il loro utilizzo deriva prevalentemente dai clinici, dalle associazioni di pazienti, società scientifiche o dai medici prescrittori. La valutazione circa il loro uso appropriato è affidato al clinico e in alcuni casi passa anche per il Comitato etico.
Un sistema regolatorio moderno deve poter disporre di eccezioni e della capacità di tener conto dei rari casi “fuori norma”.
Nel tempo si è reso necessario essere sempre più specifici rispetto alle minime prove di efficacia indispensabili per intraprendere una di queste strade regolatorie. Infatti, in qualche modo non basta il bisogno terapeutico o la mancanza totale di opzioni terapeutiche a trasformare un potenziale trattamento in uno dei candidati per questi usi. Occorre avere a disposizione in ogni caso un’esperienza documentata e degli studi da in cui è possibile dedurre un’efficacia della nuova proposta terapeutica rispetto al decorso naturale della patologia e una sicurezza accettabile.
Un elemento importante di cui tener conto è quello di chi deve prendersi in carico la responsabilità decisionale di questo tipo di prescrizioni terapeutiche. Il fatto che non vi sia un detentore ufficiale dell’autorizzazione al commercio, ma che esista una via di accesso al medicinale, determina la distribuzione della stessa responsabilità su tutti i restanti attori della filiera: il prescrittore, l’istituzione erogante, il regolatore nazionale e/o locale e, in alcuni casi attraverso il consenso informato, anche il diretto interessato, il paziente.
La disponibilità di percorsi di questo tipo ha consentito nel tempo di gestire terapie altrimenti non contemplate nelle schede tecniche dei medicinali per quanto largamente inserite nella pratica clinica quotidiana. In quest’ultimo caso si tratta soprattutto delle liste di indicazioni terapeutiche rimborsate attraverso la 648, la legge del 1996 che permette di inserire sotto il cappello del Servizio sanitario nazionale diverse farmaci e indicazioni terapeutiche altrimenti off label (spesso si tratta di terapie pediatriche).
Nel tempo alcune di queste norme hanno subito degli aggiustamenti allargando la casistica e la tipologia dei farmaci. Ultimamente si è spesso tentato di interpretare queste eccezioni come se si trattasse di procedure accelerate e, in qualche modo capaci, di anticipare il percorso di valutazione tradizionale. Il rischio è quello di snaturare la logica di queste eccezioni alle regole per riportare tutto, ancora una volta, alla sola variabile del tempo di approvazione dei nuovi medicinali.
Creare nuova conoscenza
Piuttosto, vi è un altro aspetto che andrebbe ripensato in quanto spesso trascurato in ciascuna di queste procedure. Si tratta della necessità di accompagnare l’uso speciale di queste terapie con il bisogno di creare intorno alle stesse nuova conoscenza. In tutti i casi, si tratta di trattamenti che, per quanto nella migliore delle ipotesi siano molto promettenti, rimangono associati a un alto tasso di incertezza. Da qui deriva la necessità di associarne l’uso alla raccolta di dati predefinita e all’interno di veri e propri protocolli di ricerca. In tale contesto l’associazione di alcune di queste autorizzazioni speciali con la ricerca finanziata dalla stessa Agenzia italiana del farmaco o con una compartecipazione pubblico/privato arricchirebbe lo scopo dell’eccezione alla regola.
Il rischio è quello di snaturare la logica di queste eccezioni alle regole per riportare tutto, ancora una volta, alla sola variabile del tempo di approvazione dei nuovi medicinali.
Non mancano quindi percorsi “speciali” che permettono l’accesso a farmaci al di fuori dei canali considerati “normali”. Questo è una delle tante caratteristiche del nostro Servizio sanitario nazionale che, anche in questo caso, cerca di mantenere il suo spirito universalistico garantendo a tutti coloro che ne hanno bisogno la cura efficace necessaria, cercando di non lasciare indietro nessuno.
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