Il genere è assegnato alla nascita. Dipende da questioni anatomiche e dall’assetto cromosomico. Tuttavia, talvolta, il genere fissato secondo tali criteri può non corrispondere all’identità di genere, a quello che una persona prova ed esprime. L’aggettivo “transgender” si riferisce a quelle persone la cui identità di genere e/o ruolo di genere non si allineano al sesso assegnato alla nascita. Nella definizione generale rientrano una grande varietà di sfumature, che arrivano fino al rifiuto della divisione binaria di maschi e femmine imposta dalla società per una visione più fluida di queste categorie.
Le conseguenze della mancata identificazione nel genere di appartenenza possono manifestarsi in conflitti personali e sociali, che possono creare problemi psicologici di depressione e autolesionismo [1]. Il percorso per arrivare a una maggiore aderenza tra il genere assegnato e la propria identità di genere può essere vario e dipende dalle esigenze della singola persona. Ci può essere una transizione e un riconoscimento sociale, un intervento parziale sul corpo, una terapia ormonale o chirurgica per modificare le caratteristiche anatomiche e fisiologiche di una persona. Per quanto riguarda questi ultimi, si parla di “interventi sanitari che affermano il genere” cioè che concorrono ad affermare meglio l’identità di genere di persone transgender.
Non avere un genere è una malattia?
Malgrado si stia parlando di interventi sanitari, un’identità non conforme al genere assegnato non è una malattia. Le identità transgender devono essere considerate come variazioni normali del comportamento e dell’espressione di genere. Anzi la World professional association for transgender health rilasciò nel 2010 una dichiarazione volta a depatologizzare la condizione delle persone transgender. Inoltre, la diagnosi “incongruenza di genere” è stata rimossa dal capitolo sulla salute mentale nell’undicesima edizione della “International statistical classification of diseases and related health problems” (Icd-11) della Organizzazione mondiale della sanità. Lo spostamento dall’elenco dei disordini mentali e comportamentali a quello dei disturbi di salute sessuale ha lo scopo di eliminare lo stigma che grava sulle persone transgender, facilitare la possibilità di autodeterminazione e assicurare le cure indicate.
Nel ricercare la causa, alcuni pensano ci possano essere correlazioni genetiche o neuroanatomiche con la tendenza a non sentirsi appartenenti al genere attribuito alla nascita. Ma non ci sono prove sufficienti a riguardo.
La salute delle persone transgender
Con il concetto di salute per le persone transgender si intende innanzitutto l’assistenza sanitaria minima che è riservata alla popolazione generale. Spesso, infatti, le persone transgender possono sperimentare ostacoli nell’accesso alle cure. Per esempio, è stato suggerito che le persone di genere non binario abbiano un maggior accesso agli screening preventivi rispetto alle persone transgender binarie. Al contempo però sembra che le persone di genere non binario abbiano un inferiore supporto psicologico rispetto alle persone trans, cosa che le porta a sviluppare comportamenti autolesivi [2,3].
Spesso le persone transgender possono sperimentare ostacoli nell’accesso alle cure.
Alcune persone transgender possono soffrire di disforia di genere quando la marcata incongruenza tra il genere di un individuo e le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie si associa a una profonda sofferenza che compromette lo svolgimento delle attività in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Le ricadute nocive sulla salute dello stigma sono ampiamente documentate sia dall’American psychological association [4] sia dall’Institute of medicine statunitense [5]. Nel concetto di salute per le persone transgender, quindi, si include un ampio spettro di interventi che sono individuali e personalizzati, in ragione della varietà di condizioni e bisogni che è possibile sperimentare.
Nel caso in cui le persone desiderino cambiare genere per renderlo conforme alla propria identità, e superare così la disforia di genere, è necessario il supporto di un team di specialisti. Le persone transgender possono aver bisogno di specialisti della salute mentale e medici che siano in grado di affrontare benefici e rischi dei trattamenti ormonali e chirurgici. Tra questi ultimi ci sono le tromboembolie, i problemi di fertilità o di densità ossea, patologie cardiovascolari, dislipidemia.
Nel concetto di salute per le persone transgender, quindi, si include un ampio spettro di interventi che sono individuali e personalizzati, in ragione della varietà di condizioni e bisogni che è possibile sperimentare.
Lo stesso però vale per le persone di genere non binario, cioè che non si riconoscono in modo univoco nel genere femminile o maschile. Secondo una ricerca [6] pubblicata nel 2017 la percentuale di individui di genere non binario che desidera un trattamento ormonale o chirurgico per mascolinizzare o femminilizzare il proprio corpo è alta, sebbene poi sia piccola la percentuale di coloro che effettivamente accedono alle cure [7] rispetto a quanto è stato riscontrato nelle popolazioni transgender binaria.
Nel 2012 la World professional association for transgender health ha pubblicato la settima versione del rapporto “Standard of care for the health of transsexual, transgender and gender-nonconforming people”. È una guida clinica per specialisti che si occupano di salute e benessere delle persone transgender, per assicurare standard di cura, per promuovere le migliori pratiche di politica della salute e per assicurare un’assistenza fatta di dignità e rispetto. Una versione più aggiornata proviene dal position paper dell’European society for sexual medicine del 2020 con suggerimenti che derivano direttamente dall’esperienza clinica [8].
Gli ostacoli da superare
Affinché l’Italia possa impostare una politica sanitaria adeguata alle persone transgender è necessario, innanzitutto, avere una stima precisa della numerosità della popolazione. Tuttavia questa è proprio una delle criticità della ricerca sulle persone transgender. “I dati a disposizione sono pochi e gli studi sono affetti da numerosi bias”, spiega Marina Pierdominici, ricercatrice presso il Centro di riferimento per la medicina di genere dell’Istituto superiore di sanità.
Si stima che tra lo 0,5 per cento e l’1,3 per cento della popolazione si identifichi come transessuale [9]. Ma queste percentuali potrebbero essere una sottostima, perché i numeri sono in crescita e le categorie che è possibile includere nella valutazione potrebbero essere più ampie. Inoltre, il fenomeno non è distribuito in modo uniforme a livello mondiale.
Per una politica sanitaria adeguata alle persone transgender è necessario avere una stima precisa della numerosità della popolazione.
In Italia non esistono dati aggiornati: risalgono a dieci anni fa e sono basati su un sottogruppo della popolazione transgender. “Attualmente – racconta Pierdominici – stiamo elaborando i dati dell’indagine Spot volta a definire la numerosità delle persone transgender adulte in Italia. È una rilevazione effettuata dall’Azienda ospedaliera universitaria Careggi di Firenze, dall’Istituto superiore di sanità e dalla Fondazione The Bridge, con il supporto dell’Osservatorio nazionale sull’identità di genere”.
Un secondo problema che affligge la ricerca sul tema è la scarsità di conoscenze relative allo stato di salute generale e all’accesso ai servizi sanitari della popolazione transgender. “A giugno, il Centro di riferimento per la medicina di genere dell’Istituto superiore di sanità ha concluso uno studio in collaborazione con i centri clinici e le associazioni trans volto a definire lo stato di salute generale della popolazione transgender in termini di stili di vita, accesso ai servizi sanitari, prevalenza di patologie croniche, appropriatezza delle cure. Occorre impostare una ricerca che distingua le eventuali necessità di salute della popolazione transgender non binaria rispetto alla binaria e rispetto alla popolazione cisgender”, ha sottolineato Matteo Marconi, ricercatore presso il Centro di riferimento per la medicina di genere. Permane, dunque, la necessità della creazione di percorsi di ricerca capaci di attraversare i variegati e mutevoli fattori che rappresentano le sfide per una cura più adeguata delle persone transgender.
Inoltre, un altro nodo ancora da sciogliere in Italia riguarda la formazione del personale sanitario che è fondamentale. Come evidenzia una ricerca statunitense [10], la percezione di scarsa preparazione nei confronti delle questioni di genere induce le persone transgender a mantenere una certa distanza dalle possibilità di cura, trattamento e supporto.
“Sono poche le università che hanno inserito nei loro percorsi formativi la tematica della salute trans. Per formare nel breve termine operatori e professionisti occorre organizzare corsi specifici sul tema. A riguardo la formazione dei medici di medicina generale, che rappresentano la prima interfaccia tra utenti e sistema sanitario nazionale, è basilare. Per questo stiamo per distribuire loro un libro dedicato alla sensibilizzazione e alla formazione su questo argomento”, ha anticipato Pierdominici.
Infine, è importante la cura della comunicazione e dell’informazione dei cittadini in generale e delle persone transgender in particolare. “La mancanza di informazioni indipendenti, certificate e aggiornate rappresenta una delle maggiori criticità per la popolazione transgender nell’accesso ai servizi sanitari. Spesso le scelte sanitarie si basano sul passaparola o su informazioni non validate lette su internet”, ha spiegato Pierdominici.
“In Italia, si occupa della salute delle persone transgender a livello istituzionale il Centro di riferimento per la medicina di genere dell’Istituto superiore di sanità che svolge attività di ricerca biomedica, di formazione e comunicazione, oltre che attività istituzionale in un’ottica di genere. Poi esistono diversi centri clinici, sparsi su tutto il territorio nazionale, che si dedicano al percorso medico di affermazione di genere” ha riferito Marconi.
Per risolvere le lacune sul piano dell’informazione e della comunicazione, il centro dell’Istituto superiore di sanità ha allestito un tavolo di lavoro che riunisce le principali associazioni di categoria presenti in Italia. Dalla collaborazione è nato il portale Infotrans. “Il sito web fornisce informazioni sia sanitarie che giuridiche rivolte agli utenti” ha continuato Marconi. “È anche corredato di una mappa interattiva dei servizi dedicati che sono attivi sul territorio italiano. Contiene inoltre un glossario e una sezione sulle buone pratiche per i professionisti”.
Dunque, malgrado ci siano ancora nodi da sciogliere, sono varie le iniziative proposte in Italia nell’ottica della salute delle persone transgender.
Bibliografia
[1] García-Vega E, Camero A, Fernández M, Villaverde A. Suicidal ideation and suicide attempts in persons with gender dysphoria. Psicothema 2018;30:283-8.
[2] Scandurra C, Mezza F, Maldonato NM, et al. Health of non-binary and genderqueer people: a systematic review. Front Psychol 2019;10:1453.
[3] Scandurra C, Vitelli R, Maldonato NM, et al. A qualitative study on minority stress subjectively experienced by transgender and gender nonconforming people in Italy. Sexologies 2019;28:e61-e71.
[4] American psychological association. Guidelines for psychological practice with transgender and gender nonconforming people. Am Psychol 2015;70:832-64.
[5] Institute of medicine. The health of lesbian, gay, bisexual, and transgender people: building a foundation for better understanding. Washington: The National Academies Press, 2011.
[6] Beckwith N, Reisner SL, Zaslow S, et al. Factors associated with gender-affirming surgery and age of hormone therapy initiation among transgender adults. Transgend Health 2017;2:156-64.
[7] James S, Herman J, Rankin S, et al. The report of the 2015 Us transgender survey. Washington, DC: National Center for Transgender Equality, 2016.
[8] T’Sjoen G, Arcelus J, De Vries A, et al. European society for sexual medicine position statement. “Assessment and hormonal management in adolescent and adult trans people, with attention for sexual function and satisfaction”. J Sex Med 2020;17:570-84.
[9] Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sex Health 2017;14:404-11.
[10] Puckett JA, Cleary P, Rossman K, et al. Barriers to gender-affirming care for transgender and gender. Sex Res Social Policy 2018;15:48-59.
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