La telemedicina, in Italia, nasce con i primi esperimenti di diagnosi via radio condotti da Guglielmo Marconi e Guido Guida nel lontano 1935. Invece, di sanità digitale se ne parla da qualche anno con lo sviluppo di strumenti di intelligenza artificiale e machine learning. Ma cosa serve davvero al Servizio sanitario nazionale per essere digitale? Ne parliamo con Sergio Pillon, angiologo e direttore medico del Centro internazionale radio medico di Roma. “Noi che ci occupiamo di e-health siamo gli eroi dell’innovazione digitale, come ci hanno recentemente descritti dal Politecnico di Milano. Per definizione, un eroe compie un atto coraggioso rischiando la propria vita. Noi, semplicemente, guardiamo avanti rischiando la nostra carriera, non essendoci ruoli chiari per noi nel Servizio sanitario nazionale”.
Da dove ha inizio l’innovazione?
La trasformazione digitale della sanità, perché risulti efficace, non può prescindere dal coinvolgimento dinamico di tutti gli attori in primo piano nella salute pubblica. È necessario che i manager e i decisori sanitari sappiano leggere il cambiamento in atto, che diventino protagonisti di questa trasformazione, tramite una formazione universitaria abilitante, adeguata e certificata – maturata grazie a strumenti quali master di secondo livello in e-health, anche a distanza. Non basta avere competenze digitali generiche; affinché il processo assistenziale sia agevolato e snellito occorrono competenze di e-leadership, valutate al momento della selezione, in concorsi pubblici per esempio. Dalle vigenti leggi non sono al momento richieste particolari competenze nell’ambito dell’e-health per i top manager della sanità. Parte da qui l’innovazione. I manager che amministrano aziende sanitarie di alto livello non possono affidarsi soltanto a consulenti esterni, devono possedere essi stessi precise competenze di e-leadership per guidare il cambiamento all’interno del Servizio sanitario nazionale (Ssn). In questo processo di trasformazione della medicina e della sanità, lo spazio riservato alla formazione deve includere anche attori che operano in modo più capillare sul territorio, quali i capi dipartimento, i direttori di unità operative e di distretto, e i coordinatori infermieristici, cioè di quelle figure manageriali che in un’azienda rappresentano l’anello di congiunzione tra il top manager e il personale operativo. La direzione strategica aziendale ha un elevatissimo potere d’indirizzo, da qui parte il cambiamento.
Che peso ha essere digitali sui bilanci della sanità?
Che l’innovazione digitale non sia un costo ma un investimento lo si sente dire spesso ormai: possiamo superare questo concetto, aggiungendo che l’innovazione digitale può essere anche a costo zero. Per dare una chiara chiara testimonianza di quanto sia realizzabile questa opzione possiamo portare in esempio l’esperienza dell’Unità operativa di telemedicina dell’Azienda ospedaliera San Camillo-Forlanini, che ho diretto per dieci anni, con il trattamento delle “lesioni difficili” o delle ulcere. Grazie alla collaborazione tra medici e pazienti nella condivisione di foto dell’area da trattare, tramite strumenti quotidiani quali indirizzi di posta elettronica, formando i caregiver e fornendo il materiale di medicazione, si è riscontrata una riduzione dei costi di gestione del paziente del 37 per cento per la struttura sanitaria. Inoltre, il paziente ne beneficia oltre che dal punto di vista logistico (non dovendosi recare frequentemente in ospedale) anche da quello fisico, la lesione infatti viene trattata con maggior costanza e cura fino alla completa guarigione, che in telemedicina avviene, dai nostri dati, nel 93 per cento dei casi e senza la telemedicina nel 75 per cento. La telemedicina consente di far muovere le informazioni e non i pazienti, in uno dei paesi più longevi al mondo conviene pensare alle nuove espressioni della medicina come un investimento necessario. A tal proposito, a volte bastano pochissime regole per innescare l’innovazione digitale ed essere al passo con i tempi. Un esempio concreto di questo passaggio consiste nell’implementare la presenza sul web delle aziende sanitarie e la compilazione di form online per richiedere prestazioni e prenotare visite, questo permetterebbe di sostituire completamente, e in tutte le regioni, tecnologie antiquate come i fax, ancora molto usati. Un altro capitolo da affrontare quando si tratta di investimenti riguarda i percorsi accademici post lauream, come discusso prima. È necessario cambiare la prospettiva con cui si gestiscono i fondi destinati alla formazione di dirigenti e top manager, impegno che ritengo possa gravare poco, o molto poco, sul budget annuale di molte aziende sanitarie. Le rivoluzioni non si fanno con il budget ma con le regole, non ci vogliono soldi, ci vuole coraggio.
Come proporre il cambiamento?
Recentemente il Club dei dirigenti delle tecnologie dell’informazione di Roma (www.cdti.org) ha proposto un documento di posizionamento, Sanità digitale: dal fare al curare, nato dall’esigenza di concretizzare l’idea originaria di telemedicina evoluta in sanità digitale e, cercando di darne una definizione il più completa possibile, arrivare alla traduzione pratica delle linee guida di indirizzo nazionale approvate in Conferenza stato-regioni ed entrate nella legislatura regionale nel 2015. L’obiettivo è spostare l’interesse sull’evoluzione del sistema ed esprimere il desiderio di contribuire al miglioramento del Ssn. Il Club è una delle maggiori associazioni no profit di top management delle tecnologie dell’informazione e, in particolare, il gruppo di lavoro che si occupa di sanità digitale vuole dare risposta ai tanti quesiti che riguardano la telemedicina. Uno tra questi, esiste una sanità digitale con un impatto significativo? Con questo documento di posizionamento, come sintetizza il titolo stesso, si vuole mettere l’accento sul fatto che ora serve un ulteriore passo in avanti: passare dal fare al curare. Il paziente che richiede cure al Ssn deve poter contare su un vero strumento di cura. Un sistema digitale efficiente dovrebbe permettere a un paziente con diabete e iperteso o semplicemente anziano, per esempio, di mettersi in contatto con il medico di continuità assistenziale anche in piena notte con un’app, mentre il medico remoto può vedere dati e valori clinici. Per questo il medico deve poter avere a disposizione gli strumenti adeguati al fine di poter offrire le cure migliori, attraverso l’utilizzo di un fascicolo sanitario elettronico completo di tutti i dati, con un linguaggio formale, codificato e non ambiguo: in sintesi, un fascicolo sanitario elettronico 2.0 (che funzioni come reale supporto per la cura). Questi alcuni dei suggerimenti proposti dal documento di posizionamento, che si fa spazio nello scenario pubblico come una presa di posizione con idee e indicazioni rivolte ai manager del Ssn e ai decisori pubblici per un’innovazione digitale in sanità concreta e realizzabile. Come si legge nel documento “la vera rivoluzione del digitale si affronta ripensando totalmente i servizi offerti attraverso l’uso delle nuove tecnologie che ci svincolano dal tempo e dallo spazio creando un collegamento continuo tra paziente e medico, tra paziente e struttura sanitaria, ma al contempo affrontando la riorganizzazione di processi interni digitalizzando i nuovi ma anche dematerializzando il pregresso, laddove, se mantenuti, potrebbero rappresentare un freno al cambiamento”.
Ci sono modelli a cui ispirarsi?
Moltissimi esempi virtuosi provengono da Israele, paese in cui sanità e digitale si fondono in un unico sistema. I cittadini, quindi i pazienti, hanno a disposizione un sistema sanitario all’avanguardia e veloce. A Tel Aviv, Varda Shalev del Maccabitech (l’ala di ricerca e innovazione del Maccabi health services), ha pubblicato, insieme a un team di ricercatori israeliani e canadesi, uno studio [1] che dimostra quanto sia determinante nella prevenzione del cancro del colon l’analisi matematica, tramite l’utilizzo di algoritmi, degli esami del sangue ordinari. L’esame del sangue occulto nelle feci, fino ad oggi utilizzato, ha un’accuratezza del 5 per cento, a fronte del 40 del nuovo protocollo che usa il colonscore system, il quale ha evitato oltre 750 colonscopie. Un risparmio in termini di costi ma non solo visto che i dati esaminati dagli algoritmi erano già in possesso dell’istituto di ricerca, il paziente quindi non si è dovuto recare nuovamente in ospedale.
Sempre nel cuore scientifico israeliano, la Binah.ai sta mettendo a punto un’app che tramite il riconoscimento del volto riesce a valutare e fornire dei parametri relativi a: pressione arteriosa, livello di stress, saturazione dell’ossigeno, frequenza cardiaca e respiratoria. Tutto questo in 60 secondi e con un selfie. Questa tecnologia contact less è frutto di studi sull’intelligenza artificiale applicata alla sanità, che permette di monitorare il paziente a distanza e di comunicare con il proprio medico, oltre ogni barriera fisica.
Come immagina il futuro in Italia?
Me lo immagino bello. La diffusione di smartwatch per esempio può essere letta in chiave positiva dal punto di vista sanitario. Il paziente può tenere traccia delle sue abitudini reali e comunicarle al medico, che può addirittura arrivare a prescrivere l’uso di questi dispositivi come supporto all’anamnesi e al controllo clinico. La glicemia in alcuni diabetici viene monitorata costantemente tramite l’inserimento di un sensore sottocutaneo, per esempio. Il paziente in cura dall’angiologo o dal diabetologo riferisce la propria percezione di attività fisica svolta, uno smartwatch o un braccialetto activity tracker potrebbero riportare al medico i dati effettivi sul numero di passi, sulla qualità e quantità di sonno, sulla frequenza cardiaca: tutti dati necessari per una corretta diagnosi soprattutto se integrati con l‘andamento della glicemia nello stesso periodo. Queste informazioni influiscono in modo quasi più importante dell’alimentazione sullo stato di salute di ciascuno di noi, e riferirle in modo corretto al proprio medico è un passo in avanti nel processo di cura. Spesso i pazienti hanno una percezione distorta delle proprie abitudini, non mentono consapevolmente. Altri esempi di dispositivi medici, quindi con una certificazione specifica, sono elettrocardiografi portatili che misurano un tracciato a una derivazione appoggiando semplicemente i pollici sulle piastrine. Questo strumento è spesso meno di mezzo centimetro e ha un costo alla portata di tutti, quindi quando il medico non ha a disposizione un elettrocardiografo può rappresentare una valida alternativa in attesa di una visita specialistica per la valutazione di una aritmia, o può essere eseguito al domicilio da un paziente che avverte un fastidio e trasmesso al proprio medico curante. Ci sono numerosissimi esempi di app certificate che assolvono la funzione di assistere il paziente durante la quotidianità, durante una crisi d’asma per esempio (aiutandolo a ritrovare l’inalatore o mandando un messaggio d’allarme a chi si trova nelle vicinanze nella propria rete di utenti) o quando si verificano variazioni dei livelli di glicemia. Questo il futuro che bisogna immaginare per il nostro sistema sanitario, con la speranza che queste tecnologie arrivino presto nel pubblico e non si limitino solo alla sanità privata.
Bibliografia
[1] Goshen R, Mizrahi B, Akiva P, et al. Predicting the presence of colon cancer in members of a health maintenance organisation by evaluating analytes from standard laboratory records. Br J Cancer 2017;116:944-50.
La telemetria di Ayrton Senna
“Dottore stava tanto bene fino a ieri!”: questa è la frase che tanti medici ascoltano dai familiari del paziente che ha subito un ictus o un infarto. Abbiamo pochissime informazioni riguardo gli attimi prima di questo evento, non sappiamo cosa prova o vede il paziente un quarto d’ora prima dell’infarto.
Per dare l’idea dell’importanza di questi preziosi minuti ricordiamo il tragico incidente nel Gran premio di San Marino che 25 anni fa costò la vita ad Ayrton Senna, tre volte campione del mondo di Formula 1. Se si mettono a confronto la foto scattata subito dopo l’impatto della monoposto, il video della camera car e la telemetria negli attimi prima dell’incidente, scopriamo che è proprio la telemetria a impressionarci di più. È possibile vedere come il pilota entra in curva a oltre 300 km/h, la pressione sul pedale dell’acceleratore e il servosterzo che crolla e non fa sterzare più le ruote. Si vede Senna togliere il pedale dal gas in quei pochi millisecondi che lo separano dall’impatto.
Quell’incidente avrebbe potuto essere idealmente evitato correggendo i difetti del servosterzo mostrati nella telemetria, si sarebbe notato infatti come il pilota cercasse di compensare la mancanza di pressione sterzando le ruote con maggiore forza. Questo esempio, commenta Sergio Pillon, è utile per capire le potenzialità degli strumenti innovativi che oggi abbiamo a disposizione in medicina, molto più efficaci di quelli in possesso dal team di Senna. Oggi, come medici, non dobbiamo guardare la telemetria di un paziente durante un infarto o un ictus, dobbiamo evitarli. I dati raccolti sono preziosissimi, ma possono essere utilizzati solo se inseriti nel fascicolo sanitario elettronico, tuttavia senza poter aggiornare le linee di indirizzo e il fascicolo oggi non ne abbiamo la possibilità.
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