La ricerca deve essere libera, seguire l’intuito, la curiosità e la passione del ricercatore. Così ci hanno insegnato. Dunque parlare di prioritizzazione nell’ambito della scrittura dei bandi per la ricerca finalizzata non è un ossimoro?
Per il solo fatto che le risorse economiche sono limitate vi è una prioritizzazione implicita della ricerca. Il problema è che l’attuale assenza, nel panorama nazionale, di un metodo chiaro e validato per la selezione delle tematiche da inserire nei bandi nazionali e regionali per i finanziamenti della ricerca biomedica comporta che la definizione delle priorità non corrisponde necessariamente né ai bisogni di salute dei cittadini e del paese né ai bisogni conoscitivi. In assenza di criteri validati la prioritizzazione viene influenzata dalla disponibilità del budget a disposizione e dal potere di chi deve decidere, con il risultato che alcune aree vengono finanziate più di altre e altre restano neglette, come per esempio la prevenzione, quando invece conoscere i metodi più efficaci per migliorare lo stile di vita della popolazione riducendo l’esposizione ai fattori rischio dovrebbe essere una priorità. L’analisi del burden of disease conferma che a incidere maggiormente sull’impatto delle patologie in termini di mortalità e disabilità sono i fattori di rischio legati agli stili di vita e all’ambiente. Si investono risorse del sistema sanitario in attività di prevenzione di dubbia efficacia e non si investono risorse per acquisire conoscenze in merito. Come raccomandato dalla recente lettera- tura scientifica e ribadito anche nel Piano nazionale della ricerca sanitaria 2017-2019, la definizione esplicita di un percorso per l’individuazione delle priorità dei bisogni della ricerca biomedica è essenziale sia per garantire che le risorse investite nella ricerca sanitaria non vadano disperse sia per identificare quesiti di ricerca rilevanti per tutti i soggetti interessati. Per lasciare comunque spazio alla libera creatività del ricercatore si potrebbe immaginare di riservare una quota del finanziamento del bando alle priorità predefinite in base a una metodologia validata, lasciando la quota rimanente a progetti di ricerca e sviluppo a tema libero.
Si investono risorse del sistema sanitario in attività di prevenzione di dubbia efficacia e non si investono risorse per acquisire conoscenze.
Chi dovrebbe individuare gli ambiti della ricerca in cui vale la pena investire? E come?
Nonostante siano stati messi a punto diversi sistemi di priority setting, non esiste ancora un metodo validato, riconosciuto e replicabile per definire le priorità nella ricerca. Come dicevo assistiamo a una prioritizzazione de facto che non necessariamente rispecchia i bisogni conoscitivi della popolazione la cui salute e il cui benessere dovrebbero essere l’obiettivo ultimo della ricerca sanitaria. Fare priority setting non significa semplicemente mettere attorno a un tavolo i ricercatori e scegliere insieme le priorità, per- ché altrimenti le priorità definite rispecchierebbero necessariamente solo quelle dei singoli ricercatori. Ragion per cui la precedente Commissione tecnico-scientifica (Cts) presso la Direzione generale della ricerca sanitaria del Ministero della salute aveva proposto di investire una quota dei fondi di ricerca specificamente per sperimentare una metodologia di prioritizzazione all’interno dei programmi nazionali di ricerca. La metodologia prevede tre passaggi. Il primo consiste nella ricognizione delle ricerche finanziate ancora in corso e già concluse, vale a dire la costruzione di una sorta di anagrafe dei progetti di ricerca finanziata a livello nazionale; il secondo riguarda l’individuazione dei gap della ricerca a partire da un’analisi della letteratura – in particolare con le revisioni sistematiche della letteratura. Il terzo e ultimo passaggio prevede, sul modello della James Lind alliance, la consultazione dei diversi stakeholder e cioè decisori politici, professionisti della salute, pazienti e cittadini e loro rappresentanze, per una valutazione condivisa delle priorità della ricerca. Perché, come insegnava Alessandro Liberati, la ricerca deve rispondere alle domande che interessano ai pazienti, agli operatori sanitari e ai cittadini. L’auspicio è poter riprendere questa proposta nella prossima Cts, in modo da prevedere l’avvio di questa progettualità specifica.
In che modo i dati che emergono dal Programma nazionale esiti possono servire per identificare priorità per una ricerca utile al Servizio sanitario nazionale?
Il Programma nazionale esiti fornisce valutazioni comparative di efficacia, sicurezza, efficienza e qualità delle cure prodotte nell’ambito del servizio sanitario a livello nazionale e quindi permette di individuare le aree con maggiore disomogeneità nell’offerta dei trattamenti. Come tale è una fonte molto utile per orientare le priorità della ricerca e per individuare strumenti che possano aumentare l’omogeneità dell’offerta e migliorarne la qualità e l’equità. Per esempio, le evidenze del Programma nazionale esiti – che dimostravano un’eterogeneità della qualità delle cure in diverse aree – ha guidato uno dei programmi di rete finanziati dal precedente bando, coordinato dalla regione Lazio e finalizzato a valutare quali modalità di audit e di feedback sui dati di performance sono più validi per migliorare l’efficacia e l’equità delle cure. I precedenti due bandi della ricerca finalizzata, infatti, hanno previsto uno stanziamento limitato per progetti di rete, cofinanziati dalle regioni, su priorità identificate dalle stesse regioni. Purtroppo anche in questo caso la definizione delle priorità non è avvenuta seguendo una metodologia standardizzata e il risultato non è stato certamente ottimale.
Il punto di vista regionale alle volte è peculiare rispetto a quello di una intera nazione. Come possono le organizzazioni sanitarie regionali contribuire a identificare le priorità di ricerca?
Prendiamo come esempio l’attivazione del Piano nazionale cronicità che molte regioni hanno riconosciuto come prioritaria nella propria programmazione sanitaria. Piuttosto che proporre dei modelli di presa in carico della cronicità, di cui non abbiamo evidenze di efficacia, sarebbe più proficuo affiancare un programma di ricerca per valutare l’efficacia delle diverse modalità di presa in carico. L’attività programmatoria regionale verrebbe collegata all’attività di produzione di conoscenze necessarie alla rimodulazione dell’attività programmatoria stessa per mettere a sistema e implementare i migliori modelli per le cure integrate e per garantire la continuità delle cure del paziente cronico. Si fa un gran parlare di evidence-based policy, ma la cultura valutativa in ambito organizzativo e di politiche sanitarie è molto poco sviluppata. Le stesse modalità di valutazione della qualità dei progetti da finanziare, pur riducendo di molto il grado di discrezionalità dei precedenti decenni di finanziamenti, penalizza inevitabilmente proprio quelle progettualità in cui è difficile applicare modelli di ricerca sperimentale più idonei per la ricerca di base. Un esempio nell’ambito farmaceutico è quello dei biosimilari: se la programmazione regionale considera prioritario promuovere un maggiore utilizzo di questi prodotti intercambiabili con i corrispondenti originatori di riferimento, come esplicitato dall’Aifa, serve valutare e individuare i programmi informativi e formativi rivolti sia ai professionisti sanitari sia a cittadini che possano migliorare l’accesso e l’accettazione della terapia con biosimilari. Ancora, in ambito di health technology assessment, l’introduzione di nuove tecnologie con scarse prove di efficacia potrebbe essere fatta con la metodologia della cosiddetta “coverage with evidence development”, vale a dire del rimborso condizionato nell’ambito di un programma di valutazione, al termine del quale potremmo decidere di rimborsare o meno a tutta la popolazione una tecnologia sulla base di più solide prove di efficacia. Insomma, tra l’area della programmazione regionale sanitaria e quella della ricerca dovrebbe esserci un dialogo aperto e una coerenza nella definizione delle priorità.
Tra l’area della programmazione regionale sanitaria e quella della ricerca dovrebbe esserci un dialogo aperto e una coerenza nella definizione delle priorità.
Il priority setting richiede risorse e anche tempo. La prioritizzazione non potrebbe diventare un ulteriore intralcio burocratico che rallenta la produzione di nuove conoscenze soprattutto in una situazione di emergenza?
Prioritizzazione ed emergenza sono due contraltari. Il sistema deputato a valutare quali ambiti della ricerca sanitaria siano prioritari dovrebbe essere flessibile per poter rispondere prontamente anche a quei quesiti della ricerca non previsti, com’era successo negli anni ottanta con l’epidemia da hiv che aveva stravolto tutti i meccanismi di prioritizzazione. Deve quindi essere prevista la possibilità di pianificare una ricerca che risponda a dei quesiti di emergenza facendo però attenzione che l’emergenza non diventi l’alibi dietro il quale nascondere interessi che non sono reali emergenze. Spesso l’emergenza induce a formulare dei quesiti in realtà superflui che non porteranno a risposte necessarie per affrontarla. Ricordiamo che nel 2009 Iain Chalmers e Paul Glasziou identificavano proprio i quesiti di ricerca irrilevanti come una delle principali fonti evitabili di sprechi nella ricerca biomedica. Al fine di massimizzare l’impatto degli investimenti e minimizzare gli sprechi, la definizione dell’agenda della ricerca sanitaria richiede la verifica che i quesiti scientifici posti siano pertinenti rispetto al reale bisogno conoscitivo.
Per massimizzare l’impatto degli investimenti e minimizzare gli sprechi nella ricerca sanitaria i quesiti scientifici posti devono essere pertinenti rispetto al reale bisogno conoscitivo.
Quali strumenti per una definizione attenta dei quesiti della ricerca?
Idealmente un programma di conduzione e aggiornamento delle revisioni sistematiche e il mantenimento di un’anagrafe della ricerca sanitaria dovrebbero essere attività di sistema con investimenti continui nel tempo che permetterebbero, in maniera dinamica, di identificare le lacune della ricerca esistente e delineare la direzione della ricerca futura. Un altro strumento utile per migliorare la capacità di indirizzo della ricerca sanitaria è una classificazione aggiornata delle aree di incertezza delle evidenze, che può derivare proprio dall’aggiornamento continuo delle revisioni sistematiche sul modello del database Duet proposto da Chalmers, che è stato il fondatore della Cochrane collaboration e coordinatore della James Lind initiative. Duet classifica i quesiti clinici senza risposta e le incertezze terapeutiche rilevate nelle revisioni sistematiche e nelle linee guida cliniche, e rappresenta un importante punto di partenza per identificare i gap della ricerca. È evidente che queste attività richiedono investimenti. Il fatto che, come sta accadendo anche in Gran Bretagna e Canada, vengano sempre meno le risorse per mantenere vive le revisioni sistematiche è penalizzante in un’ottica di prevenzione dello spreco nella ricerca biomedica.
La ricerca finalizzata allo sviluppo delle conoscenze per la cura delle persone malate, per la qualità dell’assistenza e per il benessere dei cittadini può essere condizionata da interessi economici e anche culturali. Un metodo validato di priority setting sarebbe sufficiente per contrastare l’influenza dei conflitti di interesse?
Quando la prioritizzazione non è esplicita entrano in gioco gli interessi diretti del ricercatore (e anche quelli indiretti derivati dalle pressioni del mercato), che può spingere gli investimenti verso una determinata condizione o verso interventi su cui sappiamo già molto o su cui le domande sono talmente difficili da affrontare che non potremmo mai produrre risultati. Il vantaggio di un metodo di priority setting fondato sull’identificazione dei gap di ricerca e sulla creazione di partnership con più attori coinvolti che hanno obiettivi diversi, come per esempio la James Lind alliance, è di mettere sul tavolo gli interessi dei pazienti e dei professionisti sanitari che concorrono alla definizione delle priorità. Per loro natura i conflitti di interesse sono ineliminabili ma renderli trasparenti aiuta ad accorciare la distanza tra le priorità delle istituzioni, dei ricercatori e dei cittadini nella programmazione di cosa studiare e come.
Il “Liberati principle”
La lettera di Alessandro Liberati che sollecitava un allineamento tra la ricerca orientata ai bisogni del malato e quella accademica e commerciale fu pubblicata sul Lancet l’11 novembre 2011, poco prima del giorno in cui, in apertura del nuovo anno, Alessandro ci avrebbe lasciato. Sebbene non esplicitandoli in modo sistematico, quel testo riportava i punti più qualificanti del suo percorso di ricercatore o, perlomeno, i principi che a suo parere avrebbero dovuto informare l’attività di ricerca. E, forse, non solo quella. La gestazione di quella lettera non fu breve. Per la difficoltà di scrivere “da malato” di problemi vissuti anche da ricercatore e per la miopia di alcuni editor di riviste oncologiche che non seppero cogliere la portata di quelle parole. Alla fi ne, abbreviata e resa più precisa nel richiedere una nuova governance della ricerca basata su meccanismi espliciti di determinazione delle priorità, trovò spazio su una delle riviste scientifiche più conosciute del mondo.In un blog che Alessandro decise di curare nelle ultime settimane della propria vita e che condivise con gli amici, fu ancora più chiaro ricordando “la necessità etica di una ricerca rilevante e ben fatta (cioè in grado di dare risposte ragionevolmente affidabili), che sia funzionale alle strategie terapeutiche che possono dare il maggiore beneficio alla maggior parte dei pazienti, e che sappia tenere nel giusto conto le esigenze di partecipazione e comunicazione come parte integrante del buon processo di cura”. Questioni fondamentali che chiedono ancora di essere superate sono:1. la qualità scadente della ricerca, origine di un’incertezza evitabile;
2. la cattiva comunicazione con i malati e i cittadini, soprattutto in presenza di incertezze inevitabili nella conoscenza;
3. la passività e la sudditanza culturale dei ricercatori nei confronti dell’accademia e degli obiettivi dell’industria;
4. la difficoltà di valutare questi aspetti e superare queste difficoltà coinvolgendo esplicitamente tutte le componenti interessate;
5. l’eccesso di studi clinici che continuano a non rispondere alle domande cruciali e utili a promuovere terapie più sicure ed efficaci.Pochi altri progetti come Forward possono candidarsi in modo più credibile a rilanciare questo dibattito. È quello che intendiamo fare a partire da queste pagine e dalla giornata 4words19 che si svolgerà a Roma il 31 gennaio 2019.
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