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Priorità Articoli

Guardare prima alla Terra invece che alla Luna

Definire le priorità della ricerca oncologica in termini di profitto o di qualità di vita del paziente?

Bishal Gyawali

Department of medicine, Brigham and women’s hospital, Harvard medical school

By Dicembre 2018Maggio 17th, 2021Nessun commento

In linea teorica la prioritizzazione dovrebbe essere l’approccio più “saggio” per qualsiasi politica pubblica, salute inclusa. Tuttavia diversi esempi dal mondo reale evidenziano quanto questo semplice concetto venga spesso ignorato, a volte con conseguenze gravi sia per la salute pubblica sia per l’economia.

Obiettivi (ir)raggiungibili
Molti di noi sono a conoscenza delle numerose campagne “cancer moonshot” a sostegno della ricerca decollate negli Stati Uniti e di altre iniziative simili in diversi paesi ad alto reddito incentrate sull’intelligenza artificiale, sui big data, sulla genomica e altri filoni moderni della ricerca, in nessuno dei quali si è però dimostrato di poter salvare vite umane. Al contrario sono pochi – se ce ne sono – i finanziamenti assegnati per implementare terapie e interventi che, alla luce delle evidenze già raccolte, sappiamo funzionare bene. In altri termini piuttosto che investire sullo screening e sulla vaccinazione contro il papilloma virus per prevenire il cancro cervicale, le priorità della ricerca sono rivolte all’individuazione di nuovi bersagli genomici del tumore avanzato della cervice con la speranza di combatterlo grazie a una terapia moderna mirata che potrebbe tradursi nel guadagno di un paio di mesi di vita.

Il buon senso indicherebbe che, al contrario, la priorità dovrebbe essere quella di concentrarsi maggiormente sull’implementazione di interventi di alto valore che curano il cancro piuttosto che inseguire guadagni marginali con costi elevati. È un approccio che chiamo “cancer groundshot” che guarda prima alla Terra invece che alla Luna: probabilmente salverà più vite a una frazione del costo del “cancer moonshot“ ed è un buon esempio della necessità di riallineare le nostre priorità in oncologia [1].

Un approccio “cancer groundshot” probabilmente salverà più vite a una frazione del costo del “cancer moonshot”: è un buon esempio della necessità di riallineare le nostre priorità in oncologia.

Purtroppo molti paesi a basso e medio reddito non hanno accesso ai trattamenti terapeutici per il cancro quali la chirurgia e la radioterapia. È recente la notizia uscita sulla Bbc che il numero di macchine per la radioterapia per gli umani in Nigeria sarebbe inferiore a quello della stessa strumentazione usata per i cani negli Stati Uniti [2]. È recente anche la pubblicazione sugli Annals of Oncology [3] dell’applicazione del Watson for Oncology in un altro dei paesi a basso o medio reddito, l’India, dove molte persone non hanno ancora accesso alla chirurgia di base [4]: focalizzarsi sull’intelligenza artificiale, oltre a dimostrare la mancanza di una prioritizzazione, sembra un esempio di spreco nella ricerca, soprattutto tenendo in considerazione che persino in un paese ad alto reddito ancora mancano evidenze a supporto di un miglioramento degli esiti con l’intelligenza artificiale [5].

Obiettivo Moonshot CancerTossicità e qualità della vita
Sembra che ci si dimentichi inoltre di quali dovrebbero essere le nostre priorità nel trattare il paziente oncologico e nel guidare gli studi clinici e l’approvazione di farmaci oncologici. Perché un paziente con il cancro acconsente ad assumere un farmaco oncologico che comporta svariate tossicità? Idealmente il desiderio del paziente è di guadagnare una vita più lunga e qualitativamente migliore, se non entrambi i risultati almeno uno di essi. Questa è la verità di fondo. Ogni qualvolta prescrivo una terapia antitumorale, parto dal presupposto che il farmaco faccia vivere più a lungo il paziente o lo faccia sentire meglio così che le tossicità a esso correlate valgano i benefici. Ma davvero questi farmaci fanno vivere di più e/o meglio i pazienti?

Quando prescrivo una terapia antitumorale parto dal presupposto che le tossicità a essa correlate valgano i benefici.

Uno studio del 2017 pubblicato su The BMJ ha evidenziato che molti degli studi clinici su cui si basa il processo di approvazione del farmaco non assumono la sopravvivenza o la qualità di vita come endpoint ma piuttosto esiti surrogati quali la frequenza di risposta o la progression-free survival, cioè la sopravvivenza libera da progressione che è il periodo di tempo in cui la malattia non progredisce [6]. Inoltre, da una revisione sistematica del 2015 è emersa una bassa-lieve correlazione tra questi endpoint surrogati e la sopravvivenza complessiva (il periodo di tempo che intercorre tra l’inizio di un trattamento e la morte del paziente) nella maggiore parte dei setting sperimentali [7].

Dunque molti dei farmaci oncologici non sembrano migliorare la sopravvivenza. Ma, almeno, migliorano la qualità della vita del paziente? Si tratta di una domanda fondamentale alla quale abbiamo provato a rispondere in un nostro recente studio [8]. Dei 352 trial clinici randomizzati di fase 3, pubblicati nelle migliori riviste biomediche, appena quasi la metà includeva la qualità di vita come endpoint e in un quarto di questi studi il dato sulla qualità di vita non veniva riportato; infine abbiamo rilevato che l’associazione tra miglioramento della qualità di vita e della progression-free survival era debole. Non c’è quindi da meravigliarsi se un singolo nuovo farmaco non è stato approvato sulla base del miglioramento della qualità di vita del paziente.

A conti fatti
Pertanto viene naturale chiedersi quale sia il guadagno ottenuto con questi nuovi farmaci, altamente costosi, se non sappiamo nemmeno se migliorino la vita del paziente sia in termini di qualità che di quantità. Non dovremmo chiedere di più a queste terapie fortemente tossiche sia per l’organismo che per le finanze? Proprio in merito alla tossicità, un altro nostro recente lavoro ha evidenziato che la maggior parte dei trial pubblicati minimizza la tossicità dei farmaci oncologici [9].

Il problema è che non sono prioritarie l’efficacia e la sicurezza ma la velocità di approvazione.

Può sembrare allarmante ma ne capiamo le ragioni se consideriamo le priorità alla base di queste sperimentazioni condotte dall’industria. Il ritorno economico di un singolo farmaco di successo si aggira letteralmente su milioni di dollari. Non deve quindi sorprendere se le sperimentazioni non riportano la valutazione della qualità di vita nel paziente o minimizzano la tossicità del farmaco. Per avere un maggior controllo servirebbe agire sulle procedure di approvazione dei farmaci da parte del regolatorio, tuttavia la tendenza per questi farmaci è quella di abbassare la soglia per l’approvazione, ovvero l’asticella dell’efficacia. La priorità non è né l’efficacia né la sicurezza, ma la velocità di approvazione. Certamente il malato di cancro vuole che vengano approvate presto quelle nuove molecole che rappresentano una speranza terapeutica, ma davvero vuole farmaci inutili e tossici in tempi rapidi?

Non dovremmo chiedere di più a questi farmaci che non un mero guadagno in termini di riduzione del tumore?

Quello degli oncologici è diventato ormai un problema non solo di salute pubblica ma anche di tipo economico. Gli antitumorali sono tra i farmaci più costosi: si stima che negli Stati Uniti un mese di terapia costi mediamente intorno ai 15 mila dollari [10]. Non dovremmo chiedere di più a questi farmaci che non un mero guadagno in termini di riduzione del tumore?

Bibliografia

[1] Gyawali B, Sullivan R, Booth CM. Cancer groundshot: going global before going to the moon. Lancet Oncol 2018;19:288-90.
[2] Do US dogs have better access to radiotherapy than Nigerian people? Bbc News, 12 ottobre 2017.
[3] Somashekhar SP, Sepúlveda MJ, Puglielli S, et al. Watson for Oncology and breast cancer treatment recommendations: agreement with an expert multidisciplinary tumor board. Ann Oncol 2018;1;29:418-23.
[4] Roy N, Khajanchi MU. A hospital too far – access to surgical facilities in India. Lancet Glob Health 2015;3:e587-8.
[5] Gyawali B. Does global oncology need artificial intelligence? Lancet Oncol 2018;19:599-600.
[6] Davis C, Naci H, Gurpinar E, et al. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ 2017;359:j4530.
[7] Davis C, Naci H, Gurpinar E, et al. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ 2017;359:j4530
[8] Hwang TJ, Gyawali B. Association between progression-free survival and patients’ quality of life in cancer clinical trials. Int J Cancer 2018; Oct 29.
[9] Gyawali B, Shimokata T, Honda K, Ando Y. Reporting harms more transparently in trials of cancer drugs. BMJ 2018;363:k4383.
[10] Harding A. As cancer drug prices climb, value not keeping pace. Reuters, 12 aprile 2018.