La durata dell’incontro, il valore dell’ascolto

È preoccupante che una parte considerevole della popolazione globale abbia solo pochi minuti per consultare il proprio medico. È probabile che una così breve durata influenzi negativamente l’assistenza ai pazienti e il carico di lavoro e lo stress del medico”: queste le conclusioni di uno studio pubblicato sul BMJ Open [1] che ha cronometrato la durata media della visita del medico generalista in 67 paesi. Per la metà della popolazione la durata non supera i 5 minuti, variando dai 48 secondi del Bangladesh ai 22 minuti e mezzo della Svezia. In Europa è mediamente intorno ai 10-12 minuti, 9 nel Regno Unito, 12 in Germania, 15 in Francia. L’Italia non è presente nella lista, ma stime della Società italiana di medicina generale e dell’Organizzazione mondiale della sanità ipotizzano un tempo di visita tra 9 e 12 minuti.

Questo studio presenta altre interessanti osservazioni: le visite sono più brevi nei paesi che hanno una bassa spesa sanitaria e un basso numero di medici per abitante, suggerendo che la durata della visita possa essere un buon indicatore di povertà; una durata più lunga riduce i ricoveri ospedalieri per diabete e il burnout dei medici. Non vi è una correlazione significativa tra tempo di visita e numero di contatti per paziente, anche se questi tendono ad aumentare negli anni. In Italia, per esempio, vi è stato un raddoppio tra il 2005 e il 2015 da 4,6 a 9,7 contatti/paziente/anno [2].

 

Da cosa dipende la durata del colloquio

Molte ricerche si sono interrogate su quali siano i determinanti che influenzano la durata della visita, esaminando diverse variabili e giungendo a conclusioni non sempre concordanti, anche per le differenze culturali e organizzative dei sistemi sanitari dei paesi dove sono state condotte.

Secondo Helena Britt [3], medico di famiglia australiano, le visite di maggior durata sono svolte dalle dottoresse, non giovani, che lavorano in aree rurali e riguardano pazienti nuove, prevalentemente anziane, di alto livello socio-economico con pluripatologia e con problemi di tipo psicosociale.

Myriam Deveugele, psicologa dell’università di Ghent, ha analizzato la durata della consultazione in sei diversi paesi europei esaminando le caratteristiche di tre ambiti: il paese, il medico e il paziente [4]. Ha concluso che sono principalmente le caratteristiche e i problemi (psicosociali piuttosto che biomedici) del paziente (soprattutto se donne e anziani) a determinare la durata dell’incontro con il medico, anche se è la sensibilità di quest’ultimo a decidere il tempo da dedicare.

Sarah Stevens e colleghi dell’università di Oxford [5], studiando l’attività dei medici inglesi, pur confermando alcune delle precedenti osservazioni, rilevano che la durata della visita non varia molto da un paziente all’altro e che questi sono trattati in maniera abbastanza simile, al di là delle loro caratteristiche. Segnala una differenza: la visita dura di più negli studi medici dove si svolge anche attività didattica.

Estella Geraghty con i colleghi della UC Davis [6] ha scelto un campo di indagine più specifico: pazienti californiani affetti da depressione afferenti a studi di medicina generale. In questo caso è stata riscontrata una grande differenza della durata della visita, principalmente attribuibile allo stile del medico e al suo carico di lavoro (più pazienti al giorno, meno tempo per ciascuno). Inutile dire che la soddisfazione dei pazienti era proporzionale alla durata della visita.

Peter Orton e Denis Pereira Gray [7] introducono, tra i determinanti della durata della visita medica, un interessante nuovo elemento: il burnout che, sorprendentemente, prolunga le visite svolte dai medici inglesi maschi colpiti da “emotional exhaustion”; le dottoresse già normalmente si intrattengono di più con l’assistito. Ulteriori elementi che rendono la visita più lunga: un medico all’inizio della carriera e una assistenza centrata sul paziente. Per concludere, una revisione della Cochrane del 2016 [8] non ha trovato elementi né a favore né contro l’utilità di modificare la durata delle visite mediche in rapporto ai risultati di salute.

La qualità non dipende dalla durata

Al di là di cosa determini o meno i tempi della visita medica sarebbe opportuno mettersi dalla parte del paziente: è la durata o sono i contenuti della visita a soddisfare il paziente? Una revisione sistematica degli studi sull’argomento [9] è arrivata alla conclusione che a fare la differenza è la capacità del medico di esplorare i fattori psicosociali della vita del paziente, aiutandolo ad aumentare la sua consapevolezza e affermazione. Avere più tempo a disposizione favorisce l’uso di questa competenza.

Allora, quanto tempo ci occorre per svolgere la nostra professione, avendo una relazione efficace con i nostri pazienti? Il lavoro di Wolf Longewitz dell’Ospedale universitario di Basilea e colleghi [10] ci tranquillizza: bastano solo due minuti! Questo è il tempo che otto pazienti su dieci impiegano per inondare il proprio medico con il racconto dei propri malesseri: l’importante è saperli ascoltare.

Infatti l’ascolto è la parte più importante della visita medica. Lo è ancor di più la prima volta che incontriamo il paziente: solo così possiamo conoscerlo ed entrare in sintonia. Come ha scritto Danielle Ofri [11] la difficoltà per noi medici è sentire cosa dice “veramente” il malato, spogliandoci dei nostri pregiudizi e delle nostre convinzioni, riconoscendo le nostre emozioni, accettando le stravaganze dei racconti, rinunciando a pensare di aver capito immediatamente cosa vuole il paziente e a interrompere la comunicazione dopo aver fatto qualche domanda, facendo attenzione al linguaggio non verbale. Senza questo tipo di ascolto non si possono conoscere i bisogni del paziente e senza conoscere i suoi bisogni non si riesce a dare una risposta, anche relazionale, efficace. E questa mancanza spingerà il paziente a cercare un riscontro altrove, alla ricerca di un secondo e terzo parere, innescando un circolo vizioso di consumismo sanitario, né efficace né appropriato e certo non utile al paziente.

Dobbiamo usare più tempo con i pazienti con i quali istintivamente ne useremmo di meno.

Al medico di medicina generale serve tempo per visitare, per ascoltare e per parlare. Paradossalmente gli serve più tempo con i pazienti con i quali istintivamente ne userebbe di meno: sono quei pazienti “difficili”, che danno “un po’ fastidio” perché sono più esigenti, sono più influenzati da opinioni di non esperti, sono condizionati dalle trasmissioni televisive, e sembrano meno in grado di comprendere le nostre spiegazioni. Le parole sono importanti come un esame di laboratorio e vanno usate consapevolmente.

Saper usare il tempo in maniera efficace è una competenza che non si improvvisa e non è innata.

Noi medici dovremmo saper usare il tempo in maniera efficace e questa competenza, come il saper comunicare, non si improvvisa e non è innata. Prima o poi bisognerà che le nostre scuole di medicina investano anche in questo campo della formazione. D’altra parte una nuova sensibilità sull’importanza del tempo in medicina sembra farsi strada: la legge sul consenso informato afferma che “il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura”, riprendendo quasi testualmente l’articolo 20 del Codice di deontologia medica, richiamato anche nella sentenza [12] del Tar che ha bocciato il discusso decreto della Regione Lazio che stabiliva per 63 prestazioni i tempi massimi definiti cui il medico doveva rigorosamente attenersi.

Bibliografia

[1] Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7:e017902.
[2] Istituto di ricerca della Simg. X report health search 2017
[3] Britt H, Valenti L, Miller G. Debunking the myth of general practice as “6 minute medicine”. Number 2014-002. Sydney: FMRC, University of Sydney, 2014.
[4] Deveugele M, Derese A, van den Brink-Muinen A, et al. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European countries. BMJ 2002;325:472.
[5] Stevens S, Bankhead C, Mukhtar T. Patient-level and practice-level factors associated with consultation duration: a cross-sectional analysis of over one million consultations in English primary care. BMJ Open 2017;7:e018261.
[6] Geraghty EM, Franks P, Kravitz RL. Primary care visit length, quality, and satisfaction for standardized patients with depression. J Gen Intern Med 2007; 22:1641-7.
[7] Orton PK, Pereira Gray DJ. Factors influencing consultation length in general/family practice. Fam Pract 2016;33:529-34.
[8] Wilson AD, Childs S, Gonçalves-Bradley DC, Irving GJ. Interventions to increase or decrease the length of primary care physicians’ consultation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 8:CD003540.
[9] Lemon TI, Smith RH. Consultation content not consultation length improves patient satisfaction. J Family Med Prim Care 2014;3:333-9.
[10] Langewitz W, Denz M, Keller A, et al. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ 2002;325:682-3.
[11] Ofri D. Cosa dice il malato, cosa sente il medico. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2018.
[12] Intervista ad Magi A (intervista a). Tempari /1. Il Tar boccia il decreto della Regione Lazio. “È una vittoria per medici e cittadini”. Quotidianosanita.it, 30 maggio 2018.