Paura/Coraggio

Francesca Fedeli, John Mandrola, Camilla Alderighi, Guido Giustetto

Francesca Fedeli: da una storia familiare, il coraggio di non arrendersi. [Leggi la versione in inglese] Il report | Il video

John Mandrola: il coraggio di essere “slow”, la sfida della pratica clinica moderna [Leggi la versione in inglese] Il report | Il video

Camilla Alderighi e Guido Giustetto: il coraggio di scegliere da che parte stare [Leggi la versione in inglese] Il report | Il video

Francesca Fedeli: da una storia familiare, il coraggio di non arrendersi

Una storia familiare, una storia intima, diventata nel tempo un esempio di quello che coraggio, scienza e amore possono fare. È la storia di Francesca Fedeli, che, nel raccontarla, parte da lontano. “Dopo una gravidanza difficile, molto medicalizzata, finalmente il 13 gennaio 2011 mio figlio Mario sbarca su questo pianeta. Parto cesareo programmato all’ottavo mese per una situazione a rischio”. All’inizio non sembrano esserci problemi ma a dieci giorni dal parto, poco prima delle dimissioni, uno screening neonatale riservato ai bambini nati prima della trentottesima settimana rivela una terribile verità. Poco dopo essere venuto al mondo, o forse mentre era ancora nel ventre materno, Mario ha subito uno stroke, un ictus perinatale. Un’area piuttosto ampia del suo emisfero cerebrale destro, non irrorata dal sangue, è stata danneggiata e questo comprometterà le abilità motorie del bambino: probabilmente Mario non riuscirà a muovere né la gamba, né il braccio sinistro e potrà riportare altri gravi deficit.

È una diagnosi che lascia poche vie di scampo e che getta Francesca e suo marito Roberto nel più profondo sconforto. Inizia quindi un periodo di paura, di forte chiusura, di corsa al reperimento d’informazioni, alla ricerca di una qualche soluzione, al di là delle poche terapie riabilitative proposte. Studio, viaggi, consulti medici, per vedere se, da qualche parte nel mondo, potesse esserci la spiegazione a quello che era successo e soprattutto per comprendere quale potesse essere la terapia più giusta per una situazione così complessa. Poi, durante il ricovero in un centro specializzato a Pisa, per la prima volta vedono finalmente una luce: un progetto pilota su bambini colpiti da ictus perinatale, partito in Australia, che prevede l’utilizzo dei neuroni specchio, una speciale classe di cellule nervose individuate dall’équipe del neuroscienziato Giacomo Rizzolatti, a Parma, a metà degli anni novanta, e che si attivano non solo quando si compie un determinato movimento, ma anche quando si guarda un’altra persona eseguirlo. “Bisognerebbe far vedere a Mario, ripetutamente, la mano che afferra qualcosa. Questo potrebbe attivare nel suo cervello i neuroni specchio, così da fargli imparare quel movimento visualizzandolo e ripetendolo mentalmente”, spiegano i medici. Molti condizionali e “magari” ma almeno una strada nuova. E soprattutto non invasiva. Una scommessa, ovviamente, ma si deve provare. Forse si tratta solo di un diverso modo di sentire, di considerare la situazione, che però apre la strada a un cambiamento, allo schiudersi di nuove prospettive.

Dal successivo viaggio negli Stati Uniti e soprattutto dalla partecipazione a un TED Global nel 2013 arriva però la vera e propria svolta, e non solo per Francesca e la sua famiglia. “Il momento in cui abbiamo percepito il passaggio è stato quando, appena scesi dal palco del TED, le persone venivano da noi dicendoci che era successo anche a loro, raccontandoci come lo avevano affrontato e, quindi, la proposta di trovare insieme delle soluzioni. Proprio in quell’occasione abbiamo preso consapevolezza che forse la cosa più utile che potevamo fare per Mario era aiutare tutti i bambini come lui”. Di fronte alla constatazione che non esistevano soluzioni riabilitative basate sulle evidenze o su reali prove d’efficacia, né percorsi organizzati in modo specifico intorno al bambino, nel 2014 Francesca e Roberto danno vita a FightTheStroke, un’associazione che supporta la causa dei giovani con paralisi cerebrale infantile o sopravvissuti all’ictus, come il piccolo Mario. La fondazione lavora principalmente su tre asset che sono: la scienza (quindi tutte le attività svolte vengono validate da un team di esperti), la tecnologia (utilizzata come strumento per comprimere i tempi e le distanze e per rispondere al senso di urgenza delle famiglie) e le iniziative cosiddette community-led che nascono da esigenze concrete di pazienti e che vengono sostenute da team cross-funzionali di specialisti per il raggiungimento dell’obiettivo finale.

Gli sforzi congiunti hanno portato, tra l’altro, alla realizzazione di “Mirrorable”, una piattaforma interattiva che rappresenta un modello unico di terapia riabilitativa domiciliare, appositamente studiata per rispondere alle esigenze dei bambini che hanno subito danni cerebrali in una fase molto precoce della loro vita, con ricadute a livello motorio. Il principio scientifico su cui si basa è la capacità di stimolare la plasticità del sistema motorio attivando il meccanismo dei neuroni specchio, semplicemente guardando video-storie ed esercitandosi con altri bambini con bisogni simili. Nasce così una rete di più di seicento famiglie che quotidianamente adotta la metodologia e ne condivide limiti e successi. Viene inoltre abilitato un processo di raccolta dati e di registro unico delle diverse casistiche, uno strumento in grado di elaborare le informazioni e di trarne evidenze statistiche utili per studiare le diverse lesioni cerebrali e sviluppare ulteriori strategie di riabilitazione. Attraverso la misurazione di specifici indicatori di performance sono stati valutati i (tanti) miglioramenti ottenuti dai bambini rispetto ai trattamenti riabilitativi standard (+ 26 per cento) verificando, al contempo, l’ottenimento di una compliance straordinaria (cento per cento), tra gli obiettivi primari del progetto. I risultati del progetto, così ottenuti, sono confluiti in una pubblicazione scientifica sulle pagine di Developmental Medicine & Child Neurology.

Un altro passo importante dell’associazione è stato capire che all’interno del percorso riabilitativo, oltre all’aspetto motorio, che costituisce comunque una tematica cruciale, sussistono ulteriori problematiche che riguardano aspetti cognitivi o comportamentali che non possono essere affrontati soltanto attraverso la tele-riabilitazione. “Quello che abbiamo fatto – spiega Francesca Fedeli – è stato ribaltare un po’ l’ecosistema della riabilitazione e capire che cosa potessimo fare nel corso della vita di questi bambini per fornire un’opzione più ampia ed efficace”. Una risposta in tal senso è giunta dalla promozione dei camp di riabilitazione che, attraverso lo svolgimento di attività sportive (danza, golf, o altri sport bimanuali adattati), hanno offerto una dimostrazione quantitativa e non solo qualitativa della modificazione della performance motoria quale beneficio di un training intensivo. Ma l’attività di FightTheStroke non si ferma qui… L’adozione di un modello integrato vincente, potenzialmente applicabile anche ad altre patologie, ha portato FightTheStroke a partecipare attivamente alle conversazioni internazionali su innovazione scientifica e sociale. Membro del Board of directors dell’International alliance for pediatric stroke, promotrice del primo Hackathon in medicina in Italia, la fondazione ha contribuito  alla nascita del Centro stroke per il neonato e il bambino, una struttura avanzata, frutto dell’alleanza con l’Ospedale Pediatrico Gaslini di Genova, che può contare su competenze multidisciplinari e un’esperienza di oltre 300 bambini già seguiti in tutta Italia.

A cura di Stefania Mengoni, Il Pensiero Scientifico Editore

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John Mandrola: il coraggio di essere “slow”, la sfida della pratica clinica moderna

La vera sfida per un medico in quest’epoca dominata dalla tecnologia? Avere il coraggio di abbracciare l’incertezza, adottando nuovi interventi terapeutici solo se i loro benefici sono provati e facendo scelte conservative quando necessario per tutelare la salute del paziente. Evitare i rischi è la migliore terapia. Lo afferma John Mandrola, noto elettrofisiologo dell’ospedale Baptist Health di Louisville, in Kentucky, ed esponente di punta del pensiero critico in medicina. A suo avviso, la hybris indotta nel medico dall’ipermedicalizzazione della nostra società può essere contrastata solo soffermandosi a discernere i benefici marginali degli interventi clinici da quelli sostanziali, a cui è indispensabile puntare.

Ci sono molte terapie salvavita che hanno rivoluzionato la pratica clinica, dagli antibiotici, ai farmaci antiretrovirali e oncologici fino all’insulina e ai vaccini. Non a caso – sottolinea Mandrola – per il gastroenterologo irlandese Seamus O’Mahony l’avvento di questi farmaci è coinciso con “l’età d’oro” della medicina e il filosofo Jacob Stegenga si è riferito a queste terapie definendole “magic bullets”; eppure secondo entrambi, a fronte dell’enorme progresso tecnologico, oggi la scoperta di nuovi magic bullets è un fenomeno relativamente raro. Peggio ancora: l’intero modello biomedico attuale si basa sulla scoperta di nuovi farmaci di questo tipo.

“Secondo una revisione del team di Clinical Evidence” spiega Mandrola, “di circa 3000 terapie offerte dal servizio sanitario britannico solo l’11 per cento è veramente utile; il 50 per cento è di efficacia incerta… Quello che però influenza più di ogni altra cosa l’utilizzo di farmaci e il processo decisionale medico è la paura. Non so in Italia, ma negli Usa molto è dovuto al rifiuto della morte. Anche se la morte è un fenomeno naturale, gli americani non l’accettano”. Questa paura è stata la leva su cui si è incentrato il fenomeno che il filosofo Ivan Illich ha chiamato “iatrogenesi sociale”: le connessioni tra medici, sistemi ospedalieri e aziende farmaceutiche hanno dato vita a un sistema di tipo consumistico che incentiva una pratica medica anticipatoria. Il pre-diabete non è diabete. Eppure viene percepito come una malattia e spesso viene trattato come tale. Lo stesso accade con innumerevoli altre pseudo-malattie, per le quali vengono propagandati in modo martellante farmaci, interventi o dispositivi medici, senza tenere sempre in debito conto i loro effetti collaterali e la loro ricaduta a lungo termine sulla salute.

Un esempio paradigmatico di come la medicina anticipatoria possa essere inutile? “Un uomo di 95 anni che vive in modo indipendente”, schematizza Mandrola, “si presenta in ospedale lamentando di avere il respiro corto. Non è mai stato visitato da un medico per sessant’anni. Domanda: come ha fatto ad arrivare a quell’età? È stato solo fortunato oppure conta anche il fatto che non abbia interagito con il sistema sanitario? Ci torneremo più avanti per fornire una risposta”.

Negli anni ottanta, all’inizio della sua pratica professionale, Mandrola pensava che le cose fossero più semplici. Ci si prendeva cura solo dei pazienti malati. Parafrasando Susan Sontag e la sua distinzione tra un “regno dello star bene e un regno dello star male”, di cui tutti hanno una doppia cittadinanza, si può invece affermare che oggi il regno dello star male è diventato molto più grande: buone intenzioni, aspettative dei pazienti, digitalizzazione della salute e interessi personali hanno tutti contribuito a rivoluzionare le proporzioni dei due regni a vantaggio della malattia. Le stesse campagne di prevenzione di molte importanti società mediche contribuiscono a farci sentire malati, a trasmetterci il messaggio che abbiamo qualcosa che non va che può essere curato. “Credo che questo sia terribile!”, afferma Mandrola, che prosegue: “Per le aziende che si occupano di nuove tecnologie le malattie cardiovascolari sono il Santo Graal e la paura gioca un ruolo importantissimo nel condizionare il mercato della salute. Ma dobbiamo avere il coraggio di resistere a questa paura, che porta all’ipermedicalizzazione attuale… Un medico conservativo sa quando fermarsi, considera bene le evidenze e i bias”.

Soffermandosi su questo aspetto, fondamentale nel suo approccio critico, Mandrola sottolinea che linee guida e raccomandazioni cliniche sono il pane quotidiano del medico. Eppure, secondo un recente studio pubblicato sul JAMA, a fronte di 26 linee guida emanate dalle principali società cardiovascolari internazionali, contenenti più di 2900 raccomandazioni, in meno di un quarto dei casi le scelte cliniche che ne sono derivate erano supportate da evidenze robuste. C’è dunque una grande dualità che condiziona la pratica medica e le linee guida che la informano. Lo dimostra anche un’altra ricerca di qualche anno fa su 45 linee guida riguardanti 14 differenti specialità mediche: il 53 per cento degli autori aveva conflitti di interessi che solo in una minima percentuale di casi erano stati esplicitati (più precisamente nel 2 per cento dei documenti). “Un problema del passato in via di superamento? Assolutamente no”, puntualizza Mandrola, “un problema più che attuale!”. Per quanto riguarda poi la trasparenza e la riproducibilità delle evidenze, prosegue, più della metà degli articoli trae conclusioni ingannevoli. Molti studi, quando rianalizzati, conducono a interpretazioni differenti. I risultati di una recentissima revisione sistematica a cui lo stesso Mandrola ha partecipato come autore, che si proponeva di indagare la prevalenza nei trial clinici cardiovascolari del fenomeno dello “spin” (ovvero l’uso di un linguaggio articolato in modo da fuorviare il lettore riguardo alla significatività degli endpoint analizzati), hanno dimostrato che il 57 per cento degli abstract, il 67 per cento degli articoli e l’11 per cento dei titoli avevano utilizzato questo espediente.

Un altro problema che si somma a tutti i precedenti è quello della corretta comunicazione dei rischi di un intervento terapeutico. “Nel riportare gli effetti collaterali che si verificano nei trial clinici, solo il 59 per cento degli studi segue l’apposita checklist Consort (Consolidated standards of reporting trials)”. Oltretutto, anche l’interpretazione delle terminologie mediche può falsare la comunicazione tra medico e paziente. Per fare un esempio pratico, Mandrola riporta che secondo uno studio inglese il 40 per cento dei pazienti non capisce o non ricorda ciò che è stato loro prospettato dai cardiologi riguardo ad una procedura comune come l’angioplastica coronarica, mentre il 60 per cento lo interpreta male e crede che si tratti di un intervento curativo. Di conseguenza, si può ben immaginare come il modulo di consenso sottoscritto, in buona parte dei casi, sia tutto meno che “informato”.

A fronte dei numerosi bias, la domanda che un medico si deve sempre porre, allora, è se davvero un paziente informato, perfettamente consapevole del rapporto tra rischi e benefici di un determinato intervento clinico più o meno innovativo, sceglierebbe volontariamente di sottoporvisi. Se quell’intervento offre reali benefici, deve essere in grado di reggere al vaglio di un approccio critico. In ultima analisi, suggerisce Mandrola, bisogna passare dal semplice processo decisionale ad un processo decisionale informato. “Il medico conservativo si erge a difesa del corpo umano consapevole del fatto che per molti nuovi interventi clinici non esistono modelli che ne predicano con esattezza il successo; in questi casi è sempre più prudente puntare all’intervento che offre benefici basati su evidenze robuste. E così, tornando all’esempio del 95enne che vive in modo indipendente e non ha mai visto un medico per sessant’anni”, conclude Mandrola, “posso affermare che per il 49 per cento si è trattato di fortuna, ma per il 51 per cento del non aver mai visto un medico nell’arco di sessant’anni”. E questa proporzione dice tutto…

A cura di Bianca Maria Sagone, Il Pensiero Scientifico Editore

 Bibliografia
[1] Astin F, Stephenson J, Probyn J, et al. Cardiologists’ and patients’ views about the informed consent process and their understanding of the anticipated treatment benefits of coronary angioplasty: a survey study. Eur J Cardiovasc Nurs 2019 Nov 27:1474515119879050. [Epub ahead of print] [2] Bindslev JB, Schroll J, Gøtzsche PC, et al. Underreporting of conflicts of interest in clinical practice guidelines: cross sectional study. BMC Med Ethics 2013;14:19.
[3] Chavalarias D, Wallach JD, Li AH, et al. Evolution of reporting P values in the biomedical literature, 1990-2015. JAMA 2016;315(11):1141-8.
[4] Faranoff AC, Califf RM, Windecker S, et al. Levels of evidence supporting American College of cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018. JAMA 2019;321(11):1069-80.
[5] Khan MS, Lateef N, Siddiqi J et al. Level and prevalence of spin in published cardiovascular randomized clinical trial reports with statistically nonsignificant primary outcomes. A systematic review. JAMA Netw Open 2019;2(5):e192622.
[6] Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The case for being a medical conservative. Am J Med 2019;132(8):900-901.
[7] Nissen SE. Can we trust the independence of cardiovascular guidelines? (Editorial). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2019;12:e006225

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Il coraggio di scegliere da che parte stare.

Camilla Alderighi, cardiologa all’Irccs Fondazione Don Carlo Gnocchi di Firenze, ha avuto il compito di condurre la sessione su paura e coraggio, due termini che possono sembrare contrari, ma che piuttosto sono complementari, perché spesso l’uno scaturisce dall’altro. “Francesca Fedeli, co-fondatrice di FightTheStroke insieme a suo marito Roberto D’Angelo e suo figlio Mario, davanti alla malattia del figlio è incredibilmente riuscita a trasformare la paura in coraggio, mentre John Mandrola, elettrofisiologo all’Università di Louisville in Kentucky, ha mostrato come l’attitudine conservativa in medicina sembri essere la migliore in questo tempo storico attuale”. Due interventi che, come le parole della sessione, potevano sembrare distanti, ma che hanno mostrato di avere diversi punti in comune. “John – ha continuato la Alderighi – non ha paura di anteporre il dubbio e l’umiltà di non saperne abbastanza alla sicurezza che a volte può diventare arroganza. Un medico conservativo deve essere consapevole della differenza tra prudenza e propaganda, tra benefici marginali e sostanziali, deve cercare prove scientifiche affidabili, riproducibili e prive di bias e conflitti di interesse, deve condividere il sapere con i pazienti. Essere medici conservativi, dunque, non significa essere medici pavidi o rinunciatari, anzi essere conservativi comporta tutta una serie di prerequisiti che non credo siano facilmente raggiungibili da un singolo medico durante la carriera professionale: su tutti la capacità di fare una valutazione critica metodologicamente corretta della letteratura scientifica e la capacità di essere medici onesti”. E, come John Mandrola, Francesca Fedeli non ha avuto paura di affrontare la malattia di suo figlio, cercando di essere d’aiuto anche per tutti gli altri bambini in quelle condizioni. “Ricordiamoci i tre ingredienti fondamentali che Francesca ci ha mostrato: il design costruito intorno al bambino, una base scientifica poggiata su evidenze, la tecnologia usata finalmente non come fine ma come strumento al servizio di esiti di valore”.

Anche Guido Giustetto, discussant della sessione e presidente dell’Ordine dei medici chirurghi e odontoiatri di Torino, al termine delle due relazioni ha provato a trovare un filo comune. Per farlo, ha chiesto di aggiungere una terza parola: scegliere. “Ciò che unisce le relazioni è il chiedersi quali sono i criteri che noi abbiamo come medici per scegliere tra diverse opzioni. Nella storia di Francesca essere conservativi, adottando come cura le sole due ore riabilitative settimanali proposte dall’ospedale, sarebbe stata una sconfitta. Nel caso di John, invece, essere innovativi probabilmente ci porta a sovrastimare la patologia. Allora il dubbio è: il medico comune quali criteri ha per decidere se essere più coraggioso nel cambiare o più prudente? E qual è il ruolo che ha l’informazione, dai social alle riviste scientifiche?”.

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