Scelte e decisioni

Danielle Ofri: ascoltare il paziente e comunicare con lui. Holger Schünemann: il metodo Grade per governare l’incertezza.

Danielle Ofri: ascoltare il paziente e comunicare con lui
Il report | Il video
Holger Schünemann: il metodo Grade per governare l’incertezza
Il report | Il video

Danielle Ofri: ascoltare il paziente e comunicare con lui

Danielle Ofri, medico da oltre venticinque anni al Bellevue Hospital di New York e docente alla New York University School of Medicine, alla clinica e all’insegnamento affianca un’intensa attività di scrittrice e conferenziera. Le citazioni letterarie ricorrono spesso nelle sue pagine, così come le metafore che legano medicina e arte, e non a caso il suo intervento a 4words 2018 si apre con un celebre aforisma di George Bernard Shaw: “L’unico grande problema della comunicazione è l’illusione che abbia avuto luogo”.

Questo ci porta subito nel vivo del problema: il trasferimento di un messaggio dal paziente al medico (e viceversa) può sembrare semplice, ma è in realtà veramente difficile da realizzare in modo efficace. Per dimostrarlo, Ofri riporta l’esempio di quanto accaduto tra una giovane malata dal quadro clinico estremamente critico, complesso e multiforme, e il suo medico, una dottoressa vivace ed energica preoccupata di fare le giuste scelte per la sua paziente. La ragazza voleva tentare cure sempre più rischiose e non testate per delle diagnosi che non erano definitive, il medico pensava che non fosse giusto prescrivergliele e tentava di dissuaderla, ma per la paziente era in gioco la vita, non c’era tempo a disposizione per concedersi esitazioni. Sentire da ciascuna delle due la propria versione dei colloqui intercorsi tra loro – sottolinea Ofri – era come vedere la scena di un film da due punti di vista totalmente diversi. Erano l’esempio lampante di una comunicazione non riuscita, nonostante l’impegno, l’affetto reciproco e i buoni propositi di entrambe. Non a caso, è stata proprio la loro storia dai risvolti drammatici a ispirare il libro di Danielle Ofri Cosa dice il malato, cosa sente il medico, che fa luce sui più comuni tranelli e sulle principali sfide della comunicazione tra il paziente e il suo terapeuta.

Si pensa di solito che, per funzionare, questa comunicazione debba essenzialmente essere caratterizzata da garbo e affidabilità e per molto tempo i medici non hanno ricevuto una specifica formazione alle tecniche su cui deve essere impostata, afferma Ofri. Dopo anni di esperienza clinica e di colloqui con le diverse parti in gioco, però, è giunta alla conclusione che la comunicazione tra medico e paziente non rappresenti solo un “modo” di parlare: a suo avviso, al contrario, è il più importante strumento diagnostico a disposizione del medico. Quando non funziona il computer o un’apparecchiatura medica, o in presenza di scarsità di risorse come avviene nei paesi del terzo mondo, si può ugualmente praticare la medicina. Ma quando si ha un paziente che non è in grado di comunicare, per esempio perché affetto da demenza, fare della “buona” medicina diventa una sfida particolarmente complessa.

Se dunque quello che il paziente dice al medico ha senza dubbio un ruolo fondamentale nell’orientare la diagnosi, va anche detto che i medici tendono a dominare la scena, in particolare con le donne, gli anziani, gli obesi, le persone più svantaggiate… Dopo pochi secondi, in media 12 per la precisione, interrompono il paziente. Il loro istinto da detective prende il sopravvento e questo, secondo Danielle Ofri, è all’origine della maggioranza degli errori medici. Ma davvero il paziente divagherà all’infinito se il medico non lo guida con le sue domande? Uno studio svizzero che si è proposto di scoprirlo con metodi scientificamente ineccepibili ha dato dei risultati sorprendenti: la durata media del “monologo” dei pazienti, se non venivano interrotti, era di 92 secondi.

Subito dopo aver letto questo articolo, cronometro alla mano, Ofri ha deciso di metterlo alla prova per un giorno nel suo ambulatorio. La sorte ha voluto che, dopo tre malati i cui resoconti avevano richiesto dai 30 ai 40 secondi, fosse entrata nell’ambulatorio Josefina Garza: la paziente più prolissa e piena di disturbi che le potesse capitare, esattamente quella che può travolgerti con i suoi problemi. Rassegnata a far sballare ogni sua statistica, la dottoressa Ofri l’aveva ascoltata pazientemente – per un tempo che le era parso interminabile – mentre descriveva ogni suo minimo problema di salute fisica e psicologica. Alla fine, con sua grande sorpresa, aveva verificato che la signora Garza aveva parlato per soli 4 minuti e 7 secondi, durante i quali la dottoressa Ofri aveva preparato una lista dei sintomi da discutere assieme. Dopo la visita, che non aveva poi “sforato” così tanto i tempi rispetto alla media, la signora Garza le aveva detto una cosa che non si era mai sentita dire da un paziente: che il solo parlare l’aveva già fatta sentire meglio. Riflettere su questo l’aveva resa consapevole di essersi sentita meglio a sua volta. Questo episodio, afferma, l’ha portata alla convinzione che dedicare anche un solo minuto di attenzione esclusiva al paziente, ascoltandolo, guardandolo negli occhi, evitando di fissare il computer, è indispensabile per evitare errori e gestire meglio la situazione. Da allora, assicura Ofri, ogni visita successiva era stata sempre più “efficiente”.

Ma ci sono prove che il colloquio influenzi effettivamente gli esiti clinici? A questo proposito Danielle Ofri riporta i risultati di un interessante studio sul dolore postoperatorio svolto nel 1964, quando gli interventi chirurgici a cielo aperto causavano dolori molto forti che necessitavano di alte dosi di antidolorifici. Questo studio epocale ha dimostrato che i pazienti a cui prima dell’operazione venivano fornite dagli anestesisti dettagliate spiegazioni sulle caratteristiche del dolore che avrebbero provato, e su come minimizzarlo rilassando i muscoli, avevano bisogno del 50 per cento in meno di antidolorifici e venivano dimessi dall’ospedale tre giorni prima. Dunque massimi risultati, sia clinici che economici, con un intervento decisamente low-tech: 20 minuti di semplice conversazione.

Questo dimostra che se un medico parla con un paziente (e lo sottopone ad un buon esame fisico) può risparmiare anche sulle altre tecnologie, che diventano un supporto per la verifica di una diagnosi e non il primario strumento diagnostico. L’efficacia degli interventi clinici è senz’altro da mettere in relazione con questo problema, tanto più considerando che le diagnosi più comuni si fondano su delle semplici conversazioni. Basti pensare alle malattie croniche come quelle cardiache, il diabete o l’enfisema, che comportano il maggior numero di visite negli ambulatori medici e richiedono soprattutto una buona informazione del paziente e l’educazione ai corretti stili di vita da tenere.

Se parliamo di innovazione in medicina, esorta dunque Danielle Ofri, dobbiamo sempre tenere al centro la comunicazione medico-paziente: è un investimento, è una tecnologia molto flessibile, potente ed economica, e oltretutto è priva di effetti collaterali. E conclude poi la sua relazione con lo stesso espediente usato per iniziarla: una citazione. Questa volta da una poesia di un cardiologo di Atlanta, John Stone, che veniva letta agli studenti che si laureavano in medicina presso la Emory university: “Imparerete a vedere più acutamente con la coda dell’occhio, a udire meglio con il vostro orecchio interiore”. Non si potrebbe immaginare una sintesi più acuta della necessità di non essere superficiali nell’ascoltare il paziente e comunicare con lui.

Report a cura di Bianca Maria Sagone, Pensiero Scientifico Editore

Da leggere
Ofri D. What doctors say, what patients hear. Boston: Beacon press, 2017. Ed. it. Il Pensiero Scientifico Editore, 2018.
Ofri D. What doctors feel. How emotions affect the practice of medicine. Boston: Beacon Press, 2013.

Video abstract


Holger Schünemann: il metodo Grade per governare l’incertezza

“Per prima cosa, non nuocere? Una pura illusione. È assolutamente impossibile mettere in pratica questo principio: con ogni intervento che effettuiamo, con ogni procedura diagnostica che proponiamo ai pazienti possiamo causare loro un effetto indesiderato o una conseguenza negativa. Non si può essere sicuri di non nuocere. Alla fine si tratta di bilanciare danni e benefici, la vera domanda che un medico ha il dovere di porsi sempre è come fare per evitare di causare un danno netto al paziente. Specularmente, un outcome è positivo solo se ha un effetto positivo netto”. È mettendo in crisi il celeberrimo comandamento di Ippocrate che Holger Schünemann, a capo del Department of health research methods, evidence and impact della McMaster university e direttore del Cochrane Canada, ha aperto la seconda relazione della sessione di 4words 2018 dedicata al tema “Scelte e decisioni”.

Occorre analizzare rischi e benefici di ogni singola procedura medica, valutare i pro e i contro nello specifico caso che si deve affrontare e decidere in modo informato, razionale e trasparente, ha spiegato Schünemann: “Lo strumento che dovrebbe assisterci in questo tipo di approccio sono le linee guida. A questo scopo appunto vengono stilate partendo dalle evidenze disponibili, per assistere operatori sanitari, pazienti e stakeholder nel processo decisionale in modo che possano fare interventi appropriati, sia a livello di procedure cliniche sia a livello di salute pubblica. Le linee-guida enunciano delle raccomandazioni, come sappiamo. E le raccomandazioni hanno una forza diversa: possono essere ‘strong’, forti (sono come un semaforo verde, di regola va applicata la raccomandazione), ma sono soprattutto ‘conditional’, condizionali, cioè dipendono da una serie di circostanze (sono come un semaforo giallo, devi procedere con attenzione)”.

Dopo oltre un ventennio di confusione crescente, un gruppo di lavoro internazionale ha messo a punto il Grade (Grading of recommendations assessment, development and evaluation), un sistema unificante, trasparente e sensibile di valutazione della qualità dell’evidenza. L’obiettivo, fornire una metodologia condivisa e universale per proporre raccomandazioni; dividere la qualità delle evidenze dalla forza delle raccomandazioni; spiegare il motivo alla base di questi giudizi mediante il “grade evidence profile”; proporre un metodo sistematico e riproducibile per stabilire la forza delle raccomandazioni. Spiega Schünemann: “Oltre cento istituzioni sanitarie al mondo (tra le quali Oms, Nice, Cadth, Cdc, Ahrq), società scientifiche e istituzioni accademiche utilizzano ormai il Grade per le revisioni sistematiche, l’hta e le linee guida. Il gruppo Grade ha già ricevuto oltre 30.000 citazioni – e chi lavora nel campo dell’editoria medica sa cosa vuol dire un numero di questa grandezza – e ha prodotto una serie di pubblicazioni e una app (Gradepro, scaricabile all’indirizzo (www.gradepro.org). Sono stati istituiti dei centri Grade in giro per il mondo: ne abbiamo in Canada, Cina, Germania, Spagna, Italia, Libano, Colombia, Australia già attivi ed è prevista a breve l’apertura di altri in Giappone, Sudafrica, Brasile, Polonia”.

L’approccio Grade è strutturato in fasi successive: la formulazione di un quesito clinico con scelta e valutazione formale degli outcome ad esso correlati; la valutazione sistematica della letteratura scientifica e della qualità delle prove reperite; la valutazione dei benefici e rischi associati all’intervento preso in esame, considerando le preferenze dei pazienti, la fattibilità e l’impiego di risorse necessario; la definizione formale della forza della raccomandazione. “Per utilizzare operativamente il metodo Grade nel decision making sono stati sviluppati degli evidence to decision frameworks (EtD) che forniscono una procedura strutturata attraverso la quale i gruppi di ricercatori possono fornire raccomandazioni basate sulla migliore evidenza scientifica. La maggior parte delle raccomandazioni e dei suggerimenti sviluppati con questo framework saranno ovviamente etichettate propriamente come condizionali e si dovranno quindi specificare le condizioni che permettono l’applicazione di ogni singola raccomandazione”, puntualizza Schünemann.

Attualmente uno dei progetti più importanti a cui si sta lavorando col metodo Grade a livello internazionale è la stesura delle nuove linee-guida sul tromboembolismo venoso a cura dell’American society of hematology. Durante il suo intervento Schünemann ha utilizzato come esempio di applicazione di EtD un quesito sulla somministrazione di eparina nei pazienti oncologici trattati con chemioterapia. Alla fine il panel di esperti ha deciso che nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia in ambulatorio la tromboprofilassi di routine non è indicata. In particolare, nei pazienti a basso rischio di tromboembolismo venoso c’è una forte raccomandazione contro la tromboprofilassi di routine, nei pazienti a rischio medio c’è una raccomandazione condizionale contro la tromboprofilassi di routine e soltanto nei pazienti a elevato rischio c’è una raccomandazione condizionale per la tromboprofilassi di routine con eparina.

Alla fine Schünemann ha concluso: “Di fronte alla complessità della letteratura scientifica e all’overload di informazioni di scarsa qualità a disposizione dei pazienti, che ormai girano con un supercomputer in tasca, il processo di decision making – sia esso individualizzato o condiviso – va effettuato attraverso il metodo Grade, per permetterci di opporre fiducia e tranquillità alla marea dell’incertezza”.

Report a cura di David Frati, Il Pensiero Scientifico Editore

Da leggere
Morgano GP, Amato L, Parmelli E, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) framework: un approccio sistematico e trasparente per prendere decisioni informate in ambito sanitario. 1: Introduzione. Recenti Prog Med 2017;108:402-24.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016;353:i2089.

Video abstract

Lascia un commento