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    Ospedali e ricerca

4 dicembre 2017

Ospedali e ricerca

Perché un’infrastruttura di ricerca in un grande ospedaleCaterina Caminiti
Internazionalizzazione della ricerca pubblica. Nuove sfide Intervista a Giovanni Apolone
Il Clinical Trial Center della Fondazione Policlinico Gemelli Antonino Amato 

Perché un’infrastruttura di ricerca in un grande ospedale

Personale formato e tecnologie all’avanguardia che forniscono servizi per una ricerca di alta qualità

Caterina Caminiti, direttrice Unità operativa ricerca e innovazione, Azienda ospedaliero-universitaria di Parma

Negli ospedali dove si fa ricerca, si cura meglio. Non è solo un’intuizione, ma esistono evidenze a sostegno di questo principio. I pazienti inclusi in uno studio clinico hanno l’opportunità di ricevere trattamenti innovativi altrimenti non disponibili, in alcuni casi l’unica possibilità di cura, e vengono seguiti secondo un protocollo rigoroso [1]. La letteratura scientifica suggerisce, inoltre, che i pazienti seguiti in centri dove si fa ricerca o da professionisti che la praticano, anche quando non inseriti in progetti di ricerca, presentano migliori esiti di salute, ad esempio una più bassa mortalità, e ricevono un’assistenza più appropriata (maggiore adesione alle linee guida prescrittive e alle evidenze scientifiche) [2]. Sono riportati anche vantaggi per le istituzioni sanitarie che fanno della ricerca una priorità, dove i clinici hanno maggiori opportunità di acquisire nuove conoscenze e competenze, che possono direttamente trasferire nella pratica quotidiana, e sono stimolati a ricercare dei trattamenti ottimali per i propri pazienti. A questi importanti aspetti è stata dedicata una serie di articoli pubblicati sulla prestigiosa rivista Annals of Oncology [1]. Fare ricerca, insomma, non serve solo per acquisire nuove conoscenze ma anche per fornire un’assistenza di buona qualità. Gli ospedali universitari si trovano in una posizione privilegiata in questo senso, in quanto in essi coesistono le competenze e le tecnologie necessarie per attuare ricerca in tutti gli ambiti, da quella biomedica (modelli in vitro o in vivo), traslazionale, clinica sperimentale e osservazionale, fino a studi su nuove modalità organizzative, gestionali e formative. Una buona idea è essenziale per attuare un progetto di ricerca, ma non è sufficiente.

Il mondo della ricerca clinica è sempre più complesso e competitivo, caratterizzato da un numero crescente di trial realizzati a livello internazionale. Gli studi clinici sono sempre più ampi, coinvolgono numerosi centri e, inoltre, riguardano settori molto specialistici e l’analisi di enormi quantità di dati (big data) [3,4]. La corretta pianificazione e l’efficiente conduzione di uno studio richiedono pertanto la presenza sul posto di strutture, tecnologie e personale adeguato, oltre alla stretta collaborazione con network internazionali. Di cruciale importanza risulta anche la capacità di saper attrarre e reperire i finanziamenti necessari: impresa difficile in un mondo sempre più competitivo, dove i fondi pubblici scarseggiano. Una volta avviato lo studio, poi, è fondamentale garantire che vengano rispettati i requisiti di buona pratica clinica (good clinical practice), così come la piena adesione a quanto previsto nel protocollo scientifico e nel piano dei costi, e, infine, che i risultati dello studio vengano adeguatamente disseminati (indipendentemente dall’esito). Gli aspetti organizzativi dell’attuazione di uno studio sono, in realtà, elementi fondamentali per garantire la trasparenza e la qualità dei processi, la rapidità di azione e la riduzione di sprechi, e ovviamente la tutela dei diritti dei pazienti. L’eccessivo carico burocratico, la complessità degli aspetti regolatori e la mancanza di una infrastruttura di ricerca che faciliti la conduzione di studi clinici figurano tra le principali ragioni che portano molti clinici a rinunciare al loro impegno nella ricerca [5]. Tutte queste attività e la complessa rete di stakeholder coinvolti in un progetto di ricerca non possono essere gestite dal singolo ricercatore, che molto spesso è fortemente impegnato anche in attività assistenziali e nella didattica.

Per questo motivo, all’interno dei grandi ospedali assumono fondamentale importanza le infrastrutture di ricerca, dotate di personale adeguatamente formato e di tecnologie all’avanguardia, che forniscono prevalentemente servizi e competenze ai vari stakeholder per attuare ricerca di alta qualità.

 

L’esperienza di Parma

L’infrastruttura della ricerca dell’ospedale di Parma è una rete organizzativa composta da vari elementi strettamente connessi tra di loro che si è costruita nel tempo. Il primo tassello è stato realizzato nel 2006 con la costituzione dell’Unità operativa ricerca e innovazione in staff alla direzione generale. Questa rappresenta la prima struttura complessa dedicata all’attività di ricerca della regione Emilia-Romagna, in linea con gli indirizzi regionali volti a sostenere e incentivare la ricerca nel proprio servizio sanitario (legge regionale n. 29 del 2004). L’Unità operativa ricerca e innovazione funge da punto di  coordinamento, controllo e supporto all’interno dell’ospedale al fine di garantire la governance della ricerca e l’attuazione di studi di alta qualità. Non essendoci linee guida su come una simile struttura debba operare, l’Unità operativa ricerca e innovazione ha mosso i primi passi concentrandosi sulla diffusione di opportunità di ricerca pubblica, in particolare quelle relative al Programma di ricerca regione-università dell’Emilia-Romagna (PrRU) ideato da Alessandro Liberati − ricercatore di fama internazionale impegnato nella promozione e nello sviluppo della ricerca clinica e dell’innovazione a livello regionale e all’interno del Sistema sanitario nazionale − e sulla realizzazione di eventi formativi in materia di metodologia della ricerca, con l’obiettivo di aiutare i proponenti nella formulazione di proposte progettuali. Nel corso degli anni, il raggio d’azione dell’Unità si è gradualmente ampliato e lo staff si è arricchito di personale specializzato con competenze altamente qualificate e diversificate: biostatistico, data manager, bioinformatico, esperto legale, economista, information specialist, responsabile della qualità, esperto di comunicazione scientifica. Oggi vi lavorano 13 professionisti che operano in sinergia e coprono tutte le fasi di realizzazione di uno studio e di coordinamento/governance delle attività; attività che sono state in parte ispirate dai bisogni espressi dai professionisti o rilevati attraverso indagini conoscitive ad hoc, e anche dalla letteratura e da esperienze di altri centri internazionali. L’infrastruttura si articola in quattro settori, in base alle principali aree di attività.

  1. Statistica medica, epidemiologia e bioinformatica: collabora attivamente con i team di ricerca, fornendo competenze metodologiche in numerosi ambiti (clinico-sperimentale, genetico, epidemiologico) per tutto il processo di realizzazione dello studio, dall’ideazione fino alla pubblicazione. Particolare attenzione viene data alle modalità di raccolta, integrazione e archiviazione di dati per garantire un’alta qualità, in accordo ai regolamenti per la sicurezza e riservatezza dei dati.
  1. Qualità delle procedure e monitoraggio: è orientato alla salvaguardia della qualità degli studi attraverso la formalizzazione dei processi relativi all’attività di ricerca con la predisposizione di procedure operative standard, e gestisce l’attività di training per tutto il personale ospedaliero in tema di good clinical practice. Svolge attività di monitoraggio dei processi (consenso informato, tenuta della documentazione, gestione archivio dati, ecc.) effettuando visite e audit presso i centri sperimentali, relativamente agli studi clinici promossi dall’Azienda ospedaliero-universitaria di Parma.
  1. Comunicazione e divulgazione scientifica: sviluppa le strategie di comunicazione delle attività di ricerca in corso e concorre a diffondere la cultura scientifica per accrescere la percezione dell’importanza della ricerca svolta in ospedale. Promuove il coinvolgimento di pazienti e cittadini nella ricerca, anche attraverso la realizzazione di incontri aperti al pubblico sulle opportunità di partecipazione a studi clinici in ospedale. Fornisce informazioni in merito ai progetti di ricerca in atto e alle pubblicazioni scientifiche dei professionisti dell’ospedale.
  1. Budget e accordi economici: gestisce i rapporti con gli sponsor per definire i contratti economici e attua la corretta gestione dei finanziamenti pubblici assegnati ai progetti di ricerca, al fine di prevenire le condizioni che possono mettere a rischio l’integrità e la trasparenza dell’attività di ricerca e di rendicontare il budget assegnato aderendo correttamente alle linee guida dell’ente finanziatore e alla normativa vigente. Ulteriore passo in avanti nella costituzione della infrastruttura di ricerca è stata l’istituzione, nel 2011, della rete Labmar di laboratori impegnati in ricerca biomedica con l’obiettivo di favorire lo scambio, la comunicazione e la stretta collaborazione tra i laboratori, consentendo di aggregare energie e risorse, sia sul fronte delle specifiche attività di ricerca sia nella promozione di nuovi progetti di ricerca. Il successo del progetto, che ha visto l’adesione di oltre 50 laboratori dislocati nelle diverse unità operative aziendali, ha ispirato la realizzazione del Centro comune di ricerca con lo scopo di assicurare una ricerca e un’assistenza di alto livello abbinando alla qualità della logistica e della tecnologia quella dei ricercatori e dei professionisti. Realizzata congiuntamente dall’Azienda ospedaliero-universitaria, dall’Università degli studi di Parma e dalla Fondazione Cariparma, è la prima struttura del suo genere creata in un ospedale italiano. Elemento fondamentale del Centro è CoreLab, inaugurato nel 2015 e collocato fisicamente accanto ai locali dell’Unità operativa ricerca e innovazione. CoreLab consta di sette laboratori che si occupano nello specifico di epigenetica, proteomica, trascrittomica e genomica. Vi lavorano in sinergia gruppi di professionisti, afferenti a diverse unità operative, altamente qualificati che si avvalgono di strumentazioni all’avanguardia e che operano in stretto accordo con specifiche procedure operative standard. In questi laboratori opera il personale dedicato alla ricerca dei reparti di cardiologia, oncologia, malattie infettive, genetica, ematologia e pediatria. Un’altra facility di cui si compone il Centro comune di ricerca è la Clinical trial unit, un’area dedicata alla ricerca per pazienti in regime ambulatoriale, in fase di attuazione. Il razionale che ha guidato la progettazione di quest’area è la consapevolezza che spesso i pazienti in studio non comprendono appieno la sperimentazione a cui partecipano [6,7], e si sentono disorientati dal non chiaro confine tra percorso terapeutico sperimentale e standard di cura [8]. La Clinical trial unit è stata pertanto progettata creando un ambiente che garantisca privacy e confidenzialità, sia ai soggetti in studio sia ai potenziali candidati che potranno ricevere tutte le informazioni di cui hanno bisogno lontano dal caos dei reparti. Consta di quattro ambulatori, un laboratorio, un studio per data manager, un archivio, un sala ristoro per pazienti, una sala d’attesa e una cucina. Come per il CoreLab, la struttura viene utilizzata dalle varie équipe dell’ospedale nell’ambito di progetti di ricerca autorizzati e seguendo formali procedure di accesso e utilizzo. Infine, parte integrante della struttura organizzativa è la segreteria del comitato etico per Parma. La prossimità spaziale e l’integrazione con le altre componenti del Centro favoriscono una maggiore rapidità d’azione nell’iter di sottomissione e approvazione degli studi, elemento essenziale per un centro di ricerca, a vantaggio anche dell’attrattività nei confronti di ricercatori esteri e di sponsor.

Il servizio sanitario dovrebbe sostenere con fondi pubblici le infrastrutture a supporto della ricerca sanitaria sviluppata negli ospedali e riconoscere il valore delle professionalità coinvolte.

Investire in buona ricerca e di qualità

Cosa dovrebbe fare il servizio sanitario per favorire la ricerca di buona qualità negli ospedali? È auspicabile che, almeno nei grandi ospedali, le infrastrutture per la ricerca vengano sostenute e finanziate con fondi pubblici, in base all’attività svolta, e riconosciute come strutture a supporto della ricerca sviluppata nel Servizio sanitario nazionale. Sarebbe inoltre utile mettere in rete, dare visibilità e riconoscere il valore delle professionalità dedicate alla ricerca, stabilendo idonee procedure di reclutamento, progressione di carriera e retribuzione. Sarebbe infine opportuno prevedere un sistema premiale che tenga conto della partecipazione a vario titolo del personale sanitario in attività di ricerca, per valorizzare e riconoscere l’impegno profuso per l’avanzamento delle conoscenze e il miglioramento della salute nel Servizio sanitario nazionale.

Bibliografia

[1] Selby P, Autier P. The impact of the process of clinical research on health service outcomes. Ann Oncol 2011;22 suppl7:vii5-vii9.
[2] Clarke M, Loudon K. Eff ects on patients of their healthcare practitioner’s or institution’s participation in clinical trials: a systematic review. Trials 2011;12:16.
[3]  Zon R, Meropol NJ, Catalano RB, et al. American Society of Clinical Oncology Statement on minimum standards and exemplary attributes of clinical trial sites. J Clin Oncol 2008;26:2562-7.
[4] Rubio DM, Del Junco DJ, Bhore R, et al; Biostatistics, epidemiology, and research design (Berd) key function committee of the Clinical and translational science awards (Ctsa) consortium. Evaluation metrics for biostatistical and epidemiological collaborations. Stat Med 2011;30:2767-77.
[5] Djurisic S, Rath A, Gaber S, et al. Barriers to the conduct of randomised clinical trials within all disease areas. Trials 2017;18:360.
[6] Stryker JE, Wray RJ, Emmons KM, et al. Understanding the decisions of cancer clinical trial participants to enter research studies: factors associated with informed consent, patient satisfaction, and decisional regret. Patient Educ Couns 2006;63:104-9.
[7] Jeff ord M, Mileshkin L, Matthews J, et al. Satisfaction with the decision to participate in cancer clinical trials is high, but understanding is a problem. Support Care Cancer 2011;19:371-9.
[8] Lidz CW, Appelbaum PS, Grisso T, et al. Therapeutic misconception and the appreciation of risks in clinical trials. Soc Sci Med 2004;58:1689-97.

dicembre 2017


Internazionalizzazione della ricerca pubblica. Nuove sfide

Il modello degli Irccs tra punti di forza e di debolezza: organizzazione, competenze e alleanze

Intervista a Giovanni Apolone, direttore scientifico Fondazione Irccs, Istituto nazionale dei tumori, Milano

Quali condizioni servono per la internazionalizzazione della ricerca biomedica?

L’ Istituto tumori di Milano

Polo di eccellenza per l’attività di ricerca preclinica, traslazionale e clinica in oncologia che ha un alto numero di pubblicazioni scientifi che di qualità.

L’Istituto nazionale dei tumori di Milano è un istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) le cui finalità sono curare al meglio i pazienti oncologici, fare prevenzione primaria e secondaria e svolgere allo stesso tempo un’attività di ricerca biomedica e clinica per portare l’innovazione dai laboratori direttamente al letto del paziente e viceversa. Attualmente sono in corso più di 600 sperimentazioni cliniche. Fare ricerca in un istituto di questo tipo, con la sua tradizione, la sua storia e la sua forza, vuol dire doversi muoversi non solo su scala locale e nazionale e confrontarsi a livello internazionale in termini di acquisizione di nuove fonti di finanziamento sia pubbliche sia private. Per l’internazionalizzazione della ricerca biomedica pubblica serve quindi mettersi nelle condizioni di essere presenti e competitivi nei grandi network sopranazionali. Inoltre, è necessario essere in grado – ma questo è un obiettivo che deve essere perseguito dalla componente “politica”– di influenzare le scelte e le priorità a livello di Unione europea.

Internazionalizzazione della ricerca pubblica significa mettersi nelle condizioni di essere presenti e competitivi nei grandi network sopranazionali.

Quali sono gli elementi facilitanti l’internazionalizzazione della ricerca biomedica e quali invece i fattori limitanti?

In un contesto altamente competitivo qual è la ricerca europea, diventa vitale una migliore conoscenza dei meccanismi che possono portare a poter competere – perché di competizione si tratta – per partecipare ai diversi bandi/call e avere le risorse necessarie. Gli elementi facilitanti per diventare degli attori efficaci sono le infrastrutture e le attività di facilitazione che – mettendoci a conoscenza delle opportunità del mercato della “ricerca internazionale” – ci aiutano a conoscere il contesto all’interno del quale muoversi su linee di maggiore appropriatezza per il nostro profilo e per le nostre capacità, in una concezione di economia di scala. Negli ultimi anni il Ministero della salute si è mosso in questa direzione con un progetto triennale, che ho coordinato in prima persona, per attuare delle strategie di internazionalizzazione della ricerca a partire dalla rete dei 49 Irccs all’interno della quale facilitare la condivisione di materiale informativo con uffici di supporto e coordinamento, gruppi di lavoro patologia orientati e trasversali, aumento della capacità di fare lobby in ambito di Unione europea e della presenza italiana nei vari board decisionali europei. Il progetto è stato la base per creare nel Ministero della salute stesso un ufficio dedicato specificamente all’internazionalizzazione e promozione delle infrastrutture della ricerca biomedica italiana (leggi l’intervista a Giovanni Leonardi). Una delle funzioni di tale ufficio è il coordinamento, nel campo della ricerca e dell’innovazione in sanità, dei rapporti con gli altri ministeri, le università e gli enti di ricerca, pubblici e privati, nazionali e internazionali, e la partecipazione alle attività di organismi internazionali e sovranazionali in materia di ricerca sanitaria. Queste sono funzioni ormai necessarie in un’ottica di internazionalizzazione. Nella maggior parte dei casi, soprattutto nel pubblico, i progetti di ricerca europei sono cofinanziati da ogni singolo stato membro ed è necessario che i rispettivi ministeri siano presenti e in grado di dare il proprio finanziamento. Molti paesi membri hanno grandi agenzie dedicate a supportare i singoli istituti o gruppi di istituti, inoltre dispongono di cospicui finanziamenti per facilitare la partecipazione ai bandi europei; questa condizione di forza fa sì che essi stessi diventino leader e coordinatori dei vari progetti. A livello invece di privato, cioè di industria, internazionalizzarsi vuol dire essere in grado di offrire spunti e collaborazioni di ricerca all’industria biomedica e farmaceutica che, per definizione, ormai è internazionale. Le branch nazionali delle multinazionali del farmaco sono molto passive ricoprendo perlopiù una funzione di trasmettitori di proposte di ricerca. Dunque, serve essere forti e competenti e avere anche le conoscenze e i contatti giusti per riferirci agli headquarter internazionali che prendono le decisioni sui grandi finanziamenti.

Come rendere più efficace la partecipazione dell’Italia ai bandi europei di ricerca?

Il nostro paese partecipa ai bandi europei con un grande numero di application ma pur troppo il tasso di successo non risulta essere tra i migliori. Per vincere un numero di progetti paragonabile a quello degli altri paesi concorrenti, l’Italia deve gareggiare con un numero molto maggiore di proposte. Solo per fare un esempio basta citare Horizon 2020, il più grande programma europeo di finanziamento della ricerca e dell’innovazione, dal quale, soprattutto nel settore biomedico, portiamo a casa molto meno risorse di quanto l’Italia abbia allocato nel budget comunitario messo a disposizione da Bruxelles. Il problema di fondo non è tanto la qualità dei progetti in sé, quanto piuttosto la qualità della documentazione con cui vengono presentati. La partecipazione ai bandi europei, dalla loro individuazione alla preparazione della domanda, fino alle rendicontazioni scientifiche ed economiche dei programmi di ricerca finanziati, richiede la conoscenza di norme molto complesse e un paperwork che non è di pertinenza del clinico e del ricercatore. Dobbiamo quindi essere consapevoli che, in un mercato estremamente competitivo e con scarse risorse, non è più sufficiente puntare all’eccellenza che riconosciamo agli istituti di ricerca del nostro paese, ma serve mettersi nelle condizioni di fare meglio allocando risorse umane ed economiche per supportate i ricercatori nell’articolato iter burocratico. Per poter fare ricerca non basta avere gli animali da laboratorio, il materiale biologico e i pazienti informati che partecipano ai nostri studi clinici, ma servono anche competenze amministrative formali che permettono di fare al meglio il paperwork. La conditio sine qua non è un’infrastruttura stabile con personale competente.

Quali competenze servono e quali competenze già presenti in un Irccs andrebbero valorizzate?

In modo più o meno consapevole, i singoli istituti di ricerca stanno predisponendo grant office con al loro interno competenze amministrativo-gestionali specialistiche dedicate a condurre una ricerca sistematica dei bandi nazionali e internazionali e a supportare i ricercatori dalla preparazione dell’application fino alla concessione dell´intero finanziamento. Da tempo gli istituti con maggior tradizione, ma non per questo necessariamente i migliori, hanno consolidato una tale struttura di supporto. Altri Irccs, invece, si trovano nelle condizioni di dover trovare degli escamotage per reclutare queste competenze. Un primo ostacolo è la carenza di figure professionali formate e, anche quando disponibili, la mancanza di piante organiche per inserirle nell’infrastruttura della ricerca. Se da un lato la buona volontà del singolo ricercatore o istituto non è sufficiente per essere competitivi, dall’altro le competenze non si improvvisano. Ciò che serve è un’azione a livello di sistema che però non mi sembra avvenga in modo ordinato e continuativo in Italia. Le nostre università e agenzie dovrebbero cominciare a formare, a tutti i livelli, figure professionali essenziali per una buona ricerca e per una buona assistenza. In Italia abbiamo degli ottimi percorsi – a livello di laurea, post laurea e specializzazioni – per la formazione di operatori sanitari e di biologi, ma c’è una minore attenzione per le figure necessarie al settore della ricerca a partire dal data manager e dal medical writer. Diversamente dal sistema universitario anglosassone e statunitense, i nostri corsi di laurea non insegnano il lavoro del grant officer e del data manager su come applicare norme internazionali ormai consolidate. Il rischio è di far coprire questi ruoli a figure professionali con una specializzazione diversa e per questo non appropriata. Nel nostro Clinical trial center reclutiamo laureati in biologia, biotecnologia o tecnologia informatica per poi affidare loro mansioni e responsabilità del data manager formandoli direttamente sul campo. Ma la formazione sul campo non è una modalità efficiente.

Quali sono le best practice che può vantare il sistema italiano?

L’Italia conta circa mille ospedali, di cui 49 sono stati formalmente riconosciuti dal Ministero della salute come Irccs. Sono molto eterogenei dal punto di vista della storia, dell’anzianità, della complessità, della dimensione, del riconoscimento e della tipologia di ricerca condotta sia essa preclinica, clinica o epidemiologica. In questa ampia eterogeneità, gli istituti con alto volume di attività assistenziale e di ricerca beneficiano di una migliore organizzazione in dipartimenti di ricerca e strutture all’intero dei dipartimenti. Per esempio, il nostro Istituto – che con circa 500 posti letto possiamo definire un ospedale medio-piccolo – ricovera circa 18.000 persone all’anno, ha più di un milione di procedure ambulatoriali e nei nostri 640 studi vengono inclusi più di 24.000 pazienti. La conduzione della ricerca – riconosciuta come una delle attività istituzionali – viene facilitata dalla presenza di uffici competenti e dedicati, nonché di una direzione scientifica che si affianca alla direzione generale e a quella amministrativa. Gli ospedali, anche se di eccellenza e riconosciuti per l’alto livello di ricerca, qual è per esempio il Niguarda di Milano, non sono invece nelle condizioni di dedicare formalmente direzioni, strutture e organico alla ricerca. Riconoscere la ricerca come una delle attività istituzionali del sistema sanitario italiano, sia pubblico sia privato, dovrebbe far fare il passo – laddove si fa, anche se non è un Irccs – con delle figure professionali e uffici di supporto riconosciuti ufficialmente. Certamente gli Irccs, seppure in un panorama variegato, sono un buon esempio di best pratice.

Per rendere competitivo il nostro sistema di ricerca le risorse economiche sono ancora un limite?

La ricerca per il paziente
Punto di riferimento nazionale e internazionale per le sperimentazioni cliniche su terapie innovative, l’Istituto tumori di Milano partecipa attivamente a numerosi network e organizzazioni di ricerca sul cancro. Inoltre supporta i ricercatori nella valutazione della brevettabilità delle loro invenzioni.

Tra i grandi paesi mondiali ed europei, l’Italia occupa la posizione di fanalino di coda per le risorse pubbliche destinate alla ricerca scientifica. La ricerca sanitaria che riceve meno dell’1 per cento del pil previsto dalla normativa. A conferma che c’è sicuramente un’insufficiente allocazione di risorse pubbliche economico-finanziarie per la ricerca scientifica, in particolare per quella biomedica. Personalmente se fossi un decisore politico investirei nel sistema solo dopo averlo riorganizzato, perché impiegare risorse in un sistema non concretamente ben organizzato in certe finalità significherebbe perderle. Per esempio il sistema della ricerca biomedica dovrebbe essere riorganizzato prevedendo delle azioni top down per poi richiedere un approccio bottom up dall’interno ai singoli responsabili. Un’altra criticità è la dispersione dei già scarsi finanziamenti a livello di organismi pubblici e privati, profit e non profit. Le charity hanno un ruolo importante a sostegno della ricerca biomedica italiana; Telethon o Airc (vedi pp. 32-33), per citare le più famose, allocano insieme centinaia di milioni ogni anno che si aggiungono ai 250 miliardi allocati dal Ministero della salute per l’infrastruttura e l’attività di ricerca sanitaria negli Irccs e nelle altre strutture ospedaliere delle regioni. Le charity vanno a coprire dei buchi di un sistema, quando invece dovrebbero essere degli attori importanti in un sistema coordinato che finanzia la ricerca. Di certo anche i continui tagli in sanità non sono di aiuto…

Pubblico-privato significa muoversi nella direzione giusta ma i percorsi sono complessi e ostacolati dai vincoli imposti dalla pubblica amministrazione.

Nonostante i tagli ministeriali, la quantità e la qualità delle ricerche condotte dagli Irccs sono cresciute negli anni. Oltre ai finanziamenti dei bandi europei e il fundraising si stanno aprendo nuove alleanze pubblico-privato che garantiscono la crescita della ricerca?

Pubblico-privato significa muoversi nella direzione giusta ma i percorsi sono complessi e ostacolati dai vincoli imposti dalla pubblica amministrazione. Per esempio la parte privata non deve utilizzare i bandi di selezione pubblica per mettere – in teoria e non in pratica – chiunque nella disponibilità e nella possibilità di accedere a un posto di lavoro o di acquistare un apparecchio. Il pubblico e il privato sono due mondi distinti che hanno tempi e modi completamente dissimili. In Italia abbiamo 49 Irccs di cui 28 privati e 21 pubblici. Questi ultimi si trovano penalizzati perché gli Irccs privati ricevono finanziamenti dal Ministero della salute con la stessa modalità attraverso bandi meritocratici ma, non essendo enti pubblici, hanno una maggiore libertà, flessibilità e anche rapidità di azione. Ad esempio, per acquistare un apparecchio diagnostico con i fondi in parte pubblici e in parte privati l’Istituto tumori di Milano deve aspettare almeno un anno per rispettare i tempi dettati dalle procedure della pubblica amministrazione. Al contrario un qualsiasi “competitore” lombardo, completamente privato, la acquisterebbe in due settimane e a un prezzo inferiore. Per un istituto di ricerca pubblico, che a livello nazionale e internazionale deve competere confrontandosi con attori sia pubblici che privati, diventa un ostacolo doversi attenere agli strumenti della pubblica amministrazione pensati per condizioni diverse. La trasformazione di un Irccs pubblico in fondazione, come è stato per i quattro Irccs pubblici lombardi (Istituto tumori di Milano, Ca’ Granda ospedale maggiore policlinico di Milano, Policlinico San Matteo di Pavia, Istituto neurologico Carlo Besta di Brescia), supera solo in parte questi limiti. Le decisioni di creare uno spin off per commercializzare e valorizzare un brevetto o una scoperta passa attraverso il consiglio di amministrazione che ne valuta i pro e i contro, la profittabilità, la fattibilità e la coerenza con le norme che regolano l’ente pubblico. Giustamente il processo è vincolato dell’approvazione conclusiva della regione. Ma non è scontato che il finanziatore dell’industrializzazione di un brevetto, che è un privato, una equity o un fondo, sia disposto ad aspettare sei mesi per conoscere il giudizio della regione a cui spetta la decisione, oltretutto delicata perché implica un potenziale danno all’erario se la valorizzazione economica viene fatta in maniera non corretta. Con le decisioni difensivistiche non si fa nulla e non si va da nessuna parte.

dicembre 2017


Il Clinical Trial Center della Fondazione Policlinico Gemelli

Un modello all’avanguardia in Italia per attrarre finanziamenti e per garantire una ricerca di qualità

Antonino Amato, managing director, Clinical Trial Center spa controllata della Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli, Roma

Il Clinical Trial Center spa è il primo esempio di uno spin off italiano nato all’interno di una struttura ospedaliera per ottimizzare il management della ricerca clinica e biomedica, per fornire formazione specifica per la conduzione di trial clinici profit e non profit in good clinical practice, e per attrarre fondi di ricerca da parte di aziende farmaceutiche, enti o fondazioni pubbliche e private, società scientifiche. Il tutto per potenziare − in un contesto internazionale che è proprio della ricerca − l’efficacia e l’efficienza di strutture sanitarie d’eccellenza nel perseguimento della loro missione, come la Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli che è incentrata sul miglioramento della qualità di vita della persona, integrando assistenza e ricerca.

I tre pilastri per una ricerca competitiva e di qualità

Figura 1.
Le tre unità operative del Clinical Trial Center della Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli

Nella fase iniziale del Clinical Trial Center, nato a gennaio del 2013, erano state identificate tre aree di interesse principale (figura 1), tese a soddisfare l’esigenza di incrementare la ricerca clinica di qualità per trattamenti innovativi in settori strategici, quali per esempio l’oncologia e le malattie rare, e di garantire finanziamenti alla ricerca spontanea interna al Policlinico Gemelli. L’obiettivo era di attrare finanziamenti sia pubblici, solitamente difficili da ottenere, sia privati, la cui offerta è maggiore ma che spesso vengono assegnati dalle aziende farmaceutiche alle contract research organization, alle quali esse si rivolgono sempre con maggior frequenza quando decidono di condurre una ricerca clinica. La prima area d’interesse riguardava nello specifico la gestione degli studi profit che le aziende farmaceutiche propongono al policlinico, agendo da site management organization, prendendo esempio da un modello nordeuropeo e ancora prima americano. Tali strutture aziendali si occupano delle interazioni tra i centri sperimentali e gli sponsor o le contract research organization da questi delegate a seguire trial clinici; pertanto le site mana

gement organization ricoprono la funzione di agenti dei centri sperimentali che si occupano di gestire la ricerca profit in nome e per conto degli ospedali ai quali fanno riferimento. Per l’Italia si tratta di un nuovo modello di supporto alla ricerca. Quando fu fondato il Clinical Trial Center, l’organizzazione di un tale servizio amministrativo all’interno del policlinico era prioritaria; con la recente esternalizzazione del Clinical Trial Center in una società indipendente, controllata dalla Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli, l’ambizione è di diventare in Italia una site management organization di riferimento anche per altre strutture ospedaliere, al di fuori del circuito di strutture attualmente collegate alla Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli. Essenzialmente l’unità “Site management organization” del nostro centro si occupa della gestione dei rapporti tra sponsor farmaceutici e strutture ospedaliere relativamente all’amministrazione degli studi profit, dallo sviluppo e gestione del budget di studio, alla negoziazione e sottoscrizione del contratto di studio, alla gestione dei rapporti con il comitato etico, alla gestione della fatturazione verso tali aziende sponsor,

alla rendicontazione finale agli sperimentatori clinici. Finita la fase di startup di uno studio, l’unità si occupa di supervisionare la qualità della conduzione dello studio clinico assumendosi la responsabilità di controllo della sua gestione clinica, ma anche della sua compliance regolatoria, al fine di rispettare lo standard qualitativo previsto dagli enti regolatori (valutazioni delle performance, azioni correttive o preventive, ecc.).

La seconda area d’interesse è il training degli sperimentatori alla conduzione degli studi in good clinical practice; un’unità dedicata del centro organizza per gli sperimentatori due corsi di formazione di base all’anno, che forniscono crediti ecm e vedono una media annuale di partecipazione tra i duecento e i trecento iscritti. I nostri corsi sono stati i primi in Italia con la certificazione TransCelerate, riconosciuta dalle principali aziende farmaceutiche. Al momento sono riservati al personale interno della struttura ospedaliera ma prevediamo di aprirli anche a ricercatori esterni.

Infine, la terza area strategica del Clinical Trial Center è l’unità “Contract research organization accademica” che offre supporto e professionalità nell’ambito delle sperimentazioni cliniche all’industria, alle strutture sanitarie e ai singoli ricercatori dei centri di ricerca universitari. Tale unità operativa – interamente dedicata alla gestione clinica delle sperimentazioni profit e non profit – offre i classici servizi di gestione generale del trial: documentazione di base, selezione e management di siti sperimentali, costituzione e gestione di comitati di studio, monitoraggio di efficacia e sicurezza dello studio, data management e analisi statistica, reporting, gestione dei rapporti con autorità regolatorie. Una funzione particolarmente interessante di questa unità è l’innovation scouting (figura 2) all’interno delle strutture ospedaliere per raccogliere idee per nuovi studi clinici direttamente da parte degli sperimentatori: ne viene valutata la fattibilità e innovatività, e viene poi sviluppato un pacchetto documentale formale per la richiesta di finanziamenti, composto da una sinossi complet ta, un budget di studio, un’analisi competitiva e un confidentiality disclosure agreement per proteggerne il contenuto. Ogni proposta da presentare agli enti finanziatori viene rivista da un scientific advisory board, per valutarne la maturità. Rispetto al panorama globale, questa è la parte più innovativa sviluppata nel nostro centro e ci sta dando molte soddisfazioni.

Figura 2.
Processo di innovation scouting per studi spontanei.

Ogni anno assistiamo a un flusso continuo di nuove proposte e al finanziamento di nuovi studi che insieme fanno crescere in qualità e quantità l’attività del Clinical Trial Center.

Una buona performance in crescita

In Italia la Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli è uno tra i maggiori ospedali con circa 1550 posti letto e da anni si colloca ai primi posti per le sperimentazioni cliniche sia profit sia non profit. Grazie al lavoro svolto dal Clinical Trial Center, la performance è in continuo miglioramento: in quattro anni gli studi profit sono aumentati da 93 a 173, registrando alcune delle migliori performance di tutti i tempi, con un trend in continua crescita (figura 3).

Figura 3.
Studi clinici profi t presentati al comitato etico della Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli (2006-2016).

La capacità di negoziare dei budget appropriati ha inoltre permesso di incrementare i contratti sottoscritti a margine della crescita degli studi profit, in termini sia numerici sia di volumi economici. Un altro risultato incoraggiante, a conferma della validità del modello organizzativo del Centro, è la moltiplicazione di studi non profit che nascono dalle idee dei nostri stessi ricercatori e che la “Contract research organization accademica” intercetta e sviluppa attraverso il processo denominato “call for synopses”. Ogni anno assistiamo a un flusso continuo di nuove proposte e al finanziamento di nuovi studi che insieme fanno crescere in qualità e quantità l’attività del centro. Al momento sono state mappate circa 160 nuove proposte, e sono in corso o a livello di firma 21 studi spontanei sviluppati dal Clinical Trial Center.

Nel momento in cui la Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli diventerà un istituto di ricovero e cura a carattere scientifico come auspichiamo, è probabile che questo circuito di investigator-initiated trial rientrerà sotto l’ombrello di coordinamento scientifico di tale entità.

Nuove collaborazioni tra enti non profit e finanziatori profit

In Italia gli studi clinici spontanei sono regolamentati tra gli altri dal decreto ministeriale del 17 dicembre 2014 che impedisce di utilizzare i dati della ricerca spontanea a fini registrativi, o comunque che tali sperimentazioni investigator-initiated trial siano utilizzate per lo sviluppo industriale di un farmaco. Tuttavia, con l’entrata in vigore del nuovo regolamento europeo n. 536/2016 “European clinical trial regulation” questo vincolo verrà con tutta probabilità superato e si aprirà un nuovo assetto nei rapporti tra investigator-initiated trial e i loro sponsor finanziari, tra i quali anche aziende farmaceutiche. La nuova normativa europea aprirà quindi la possibilità di condurre studi clinici in cosponsorship tra ente non profit e industria, in cui l’ente è proprietario dei dati, ricoprendo il ruolo di sponsor regolatorio; e chi mette i fondi può essere beneficiario dell’uso dei dati singoli a fine regolatorio. La nuova normativa da questo punto di vista ricalca il modello Crada (Collaborative research and development agreement), operativo da quasi trent’anni negli Stati Uniti, che agevola le collaborazioni di ricerca tra il settore pubblico e quello privato. La “European clinical trial regulation” aprirà quindi nuove collaborazioni tra finanziatori profit (quali le aziende del settore farmaceutico) e sponsor regolatori (quali ospedali, fondazioni o università): un modello che, a fronte della perdurante ristrettezza dei finanziamenti pubblici, sarà vi tale per accelerare il trasferimento di prodotti innovativi dalla ricerca alla pratica clinica.

Il nostro modello supporta in pieno l’assioma ben noto secondo il quale dove si fa ricerca si cura meglio.

Un centro modello, catalizzatore di interesse

Altre realtà in Italia coprono parte delle funzioni descritte del nostro centro a supporto della ricerca clinica. Per esempio, alcune strutture ospedaliere sono dotate di un proprio clinical trial office che si occupa della gestione amministrativa degli studi clinici, mentre alcune società offrono servizi di training in good clinical practice e, infine, esistono rarissime strutture organizzate come contract research organization di natura accademica. Ma lo spin off della Fondazione Policlinico universitario A. Gemelli è in Italia il solo esempio che riunisce le tre attività in un unico centro, che agisce come global service provider per il mondo accademico e ospedaliero. Il nostro Centro è stato preso come riferimento per l’infrastruttura di supporto alla ricerca clinica da parte di diverse aziende ospedaliere e anche associazioni di categoria come, per esempio, la Fiaso e l’Associazione italiana dei Cro. In particolare, quest’ultima ha aperto un tavolo di lavoro con l’obiettivo di disegnare il modello ideale di clinical trial center per garantire un’alta efficienza nella gestione dei trial clinici. Abbiamo partecipato con entusiasmo a tale iniziativa e abbiamo constatato con orgoglio che il modello ideale alla fine ricalcala la nostra struttura organizzativa. Anche l’Aifa, infine, ci sta seguendo con interesse perché rappresentiamo un nuovo esempio di lavoro per la gestione e conduzione di clinical trial che da qualche tempo vorrebbe veder riflesso in strutture ospedaliere e universitarie (vedi clinical trial quality team).

La nostra sfida è stata mettere insieme competenze già esistenti in un ospedale, insieme ad altre portate dall’esterno, integrandole all’interno di un sistema organizzato per garantire la continuità e crescita della ricerca clinica e biomedica. La nostra esperienza dimostra che un clinical trial center ben strutturato rappresenta un vantaggio competitivo per gli ospedali e anche per le aziende del farmaco, che possono così attrarre più studi verso l’Italia: un sistema per generare posti di lavoro specializzati e nuovi studi clinici, che si traducono in un accesso precoce a trattamenti potenzialmente innovativi per i pazienti. Il nostro modello, in buona sintesi, supporta in pieno l’assioma ben noto secondo il quale dove si fa ricerca si cura meglio.

dicembre 2017

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