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    Etica e comunicazione

4 dicembre 2017

Etica e comunicazione

Il ruolo dei comitati etici per la ricerca – Marina Ferri e Francesca Spadaro
L’infrastruttura per la documentazione e la disseminazione della ricerca


Il ruolo dei comitati etici per la ricerca

Recuperare lo spirito della dichiarazione di Helsinki per promuovere i diritti dei cittadini

Marina Ferri e Francesca Spadaro, Comitato etico per le sperimentazioni cliniche dell’Apss di Trento
Ricerc@ – Rete italiana comitati etici, ricercatori e cittadini

La nascita negli Stati Uniti degli institutional review board nei primi anni sessanta è strettamente legata alla dichiarazione di Helsinki firmata nel 1964. L’intento è infatti quello di proteggere le persone che partecipano agli studi, ma soprattutto di promuovere il diritto dei cittadini-pazienti a essere inclusi in ricerche che mirano a produrre risposte innovative per bisogni inevasi [1,2]. E in tale contesto, degli institutional review board e i corrispettivi comitati etici per la ricerca europei rappresentano strumenti di garanzia anche per le strutture sanitarie: includere i pazienti in uno studio è la migliore forma di assistenza, quando non si è in grado di fornire risposte adeguate in base alle conoscenze disponibili.

Lo scenario cambia drasticamente negli anni novanta, segnati dall’espansione del ruolo dell’industria e dalla progressiva contrazione della ricerca pubblica. La spinta a immettere nuovi farmaci sul mercato globale determina la necessità di definire procedure armonizzate da utilizzare negli studi registrativi: nascono così le Good clinical practice. Con il passare del tempo, le Good clinical practice diventano una sorta di “bibbia” da applicare a qualunque tipo di studio, causando da un lato un aumento dei costi progressivamente insostenibile per la ricerca priva di finanziamenti industriali, dall’altro una distorsione del ruolo dei comitati etici, ai quali viene sostanzialmente richiesto di controllare l’aderenza alle procedure e la correttezza della documentazione presentata dagli sponsor.

In Italia, dopo un periodo di sostanziale disinteresse, la situazione evolve in un modo molto originale, nel periodo in cui l’Agenzia italiana del farmaco è diretta da Nello Martini: : il recepimento nel 2003 della direttiva europea 2001/20/Ce è l’occasione per l’istituzione dei comitati etici in tutte le aziende sanitarie/ospedaliere e per un’operazione di alfabetizzazione estesa a livello nazionale sul ruolo e sulle regole della sperimentazione controllata [3].

La rete dei comitati etici rappresenta una “risorsa unica e irrinunciabile, per la sua potenzialità di strumento di coinvolgimento partecipativo di tutte le strutture assistenziali e di garanzia diffusa dei diritti dei cittadini (…) I comitati etici rappresentano la struttura di garanzia locale dei cittadini-pazienti di cui è prevista la partecipazione cosciente e informata alla sperimentazione.
Documento programmatico sulla sperimentazione clinica, firmato da Nello Martini e approvato dal Ministero della salute nel 2003.

Negli anni successivi, a livello europeo si assiste a una diminuzione progressiva del numero di sperimentazioni cliniche approvate: da più di 5000 nel 2007 a circa 3300 nel 2014 [4]. La causa di questo fenomeno viene attribuita alla direttiva europea stessa, ritenuta responsabile di aver reso lungo e complicato il processo di approvazione degli studi, anche perché recepita dagli stati membri con modalità difformi. Viene proposto quindi di sostituirla con un regolamento più attento alle esigenze degli sponsor e direttamente applicabile senza bisogno di recepimento.

La prima proposta del regolamento non contiene alcun riferimento ai comitati etici, che vengono aggiunti solo a seguito di numerose pressioni [5,6]. Tuttavia anche nella versione definitiva, approvata nel 2014, viene lasciata a ogni stato la facoltà di definire il grado di coinvolgimento dei comitati, prevedendo la possibilità di escluderli completamente dalla valutazione degli aspetti “scientifici”, artificiosamente separati da quelli “etici” [7].

Di fatto la preoccupazione dominate del regolamento è quella di garantire che in Europa gli studi sui medicinali vengano approvati in tempi certi (e molto brevi). I comitati etici vengono considerati organismi autorizzativi, che devono quindi rispettare rigidamente le scadenze, anche a costo di ricorrere al silenzio-assenso, in violazione dei principi della dichiarazione di Helsinki.

Anzi, in alcuni casi vengono visti come un ostacolo alla ricerca, responsabili dei ritardi nell’avvio delle sperimentazioni e del “conseguente danno etico ed economico, che deriva dal mancato accesso a terapie innovative e potenzialmente salvavita” [8] (ma quanto incide un eventuale rinvio di un mese nell’approvazione di uno studio clinico sul tempo complessivo di sviluppo di un farmaco, che dura svariati anni? Com’è possibile sapere che la terapia è innovativa, se è ancora in fase di sperimentazione?).

La riduzione dei tempi per l’approvazione degli studi clinici è finalizzata allo stesso obiettivo perseguito dalle varie procedure di registrazione “accelerate”, utilizzate dalle agenzie regolatorie (sia Ema che Fda): rendere rapidamente disponibili nuovi farmaci sul mercato. Nell’attuale dibattito internazionale è sempre più frequente la documentazione, da parte degli stessi ricercatori, dei danni causati da queste procedure “accelerate” che, rimandando la valutazione dell’efficacia e della sicurezza alla fase postmarketing, espongono gli utilizzatori a rischi evitabili [9-11].

Per riaffermare il proprio ruolo di garanti dei diritti dei cittadini-pazienti, i Comitati etici dovrebbero avviare un dibattito, attivo e propositivo, sottolineando la necessità di consentire tempi di valutazione adeguati e documentando i limiti di una normativa che sta privilegiando le esigenze del mercato e non gli interessi dei pazienti.

Bibliografia
[1] Tognoni G. The challenged but indispensable role of ethical committees for human clinical experimentation . Cortex 2015;71:420-2.
[2] Marsico G. La dichiarazione di Helsinki. Ricerc@, 25 novembre 2014.
[3] Documento programmatico sulla sperimentazione clinica dei medicinali. Guida all’adozione dei decreti attuativi. Bif 2004, numero 1, pp 6-8.
[4] Dati ricavato dai rapporti nazionali Aifa “La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia”.
[5] Comitato nazionale per la bioetica. Proposal for a regulation of the European parliament and
of the council on clinical trials on medicinal products for human use, and repealing directive 2001/20/ec. Pubblicato il 17 luglio 2012.
[6] Aim, Mief, Isdb, Wemos New proposal for a regulation on clinical trials: the protection of human subjects must be upheld; citizens’ right to information must be strengthened. Prescrire, febbraio 2013.
[7] Comitato nazionale per la bioetica. Mozione sull’attuazione del regolamento n.536/2014 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 aprile 2014, in materia di sperimentazione
clinica di medicinali per uso umano che abroga la direttiva 2001. Pubblicato il 25 settembre 2015.
[8] Pani L (allora direttore dell’Aifa, ndr). Il paziente al centro. Il Sole 24 Ore, 26 luglio 2015.
[9] Woloshin S, Schwartz LM, White B, Moore TJ. The fate of Fda postapproval studies. N Engl J Med 2017; 377:1114-7.
[10] Banzi R, Gerardi C, Bertelè V, Garattini S. Conditional approval of medicines by the Ema. BMJ 2017;357:j2062.
[11] Davis C, Naci H, Gurpinar E, et al. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ 2017;359:j4530.

dicembre 2017


L’infrastruttura per la documentazione e la disseminazione della ricerca

La pubblicazione come punto di partenza per produrre nuove opportunità di ricerca

Tra le tappe del ciclo della ricerca ce n’è una che è – contemporaneamente – punto di arrivo e di partenza: la fase della disseminazione della ricerca. È un passaggio sempre più importante, soprattutto
per la competizione crescente tra i ricercatori di tutto il mondo: la visibilità sulle riviste che contano è sempre più difficile da ottenere, perché l’aumento del numero dei periodici accademici – crescono al ritmo del 3 per cento ogni anno [1] – è nel complesso inferiore alla crescita della popolazione dei ricercatori.

Il 90 per cento di tutti gli scienziati mai esistiti è ancora vivo oggi. — Eric Gastfriend [2]

Far conoscere il proprio percorso di studio e i risultati ottenuti è un momento chiave della vita di chi fa ricerca perché è la premessa per supportare la richiesta di nuovi finanziamenti. In primo luogo, un’infrastruttura della ricerca efficiente mette in condizione i ricercatori di conoscere in modo approfondito le diverse caratteristiche dei periodici accademici degli ambiti disciplinari oggetto di studio, per selezionare i più adatti ad accogliere le proposte di pubblicazione. Può voler dire risparmiare mesi ed evitare di ricorrere allo psicoanalista per mitigare la sindrome di Ulisse del ricercatore [3].

La sindrome di Ulisse del ricercatore

Dopo la fatica d’Ercole della scrittura, il ricercatore affronta il problema capitale: farsi pubblicare da qualche parte quello che ha scritto. Di solito, al momento del concepimento, il lavoro viene pensato per i maggiori giornali medici mondiali: un po’ come, per un giornalista, scrivere l’articolo di fondo per il New York Times. Non di rado – alla fi ne della tribolata odissea editoriale – ci si deve
accontentare di una comunicazione breve su una rivista italiana a pagamento: come se l’editoriale, scorciato e corretto, fosse finito nella cronaca di Frosinone dell’Eco della Ciociaria.

Un’infrastruttura efficiente mette a disposizione le fonti più utili per documentarsi e le più adatte per disseminare i risultati dei propri lavori. Il più delle volte le due cose coincidono. Qual è la situazione in Italia? Ottima per quanto riguarda gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, l’Istituto superiore di sanità, l’Agenas o per l’Agenzia italiana del farmaco: tramite il sistema Bibliosan, chi lavora in queste istituzioni può accedere alle fonti più accreditate a livello internazionale (dalle riviste del JAMA network a quelle di Oxford University Press, Springer Nature, BMJ o Wiley) e nazionale (tutti i periodici del Pensiero Scientifico Editore), oltre a strumenti come Clinical evidence o Cochrane library. Per le aziende sanitarie lo scenario cambia e molto dipende dalla determinazione delle priorità da parte delle regioni. Regione Pie-monte, Regione Lombardia e la Provincia autonoma di Bolzano offrono da anni al personale sanitario l’accesso ragionato alle risorse più utili, attraverso biblioteche online che nulla hanno da invidiare ai migliori progetti internazionali. In altre realtà, le buone intenzioni devono scendere a patti con una realtà fatta di scarsi finanziamenti associati allo scetticismo nei riguardi della potenzialità delle risorse documentali per migliorare ricerca e assistenza. Con la Biblioteca Alessandro Liberati (www.bal.lazio.it) la Regione Lazio e il Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio hanno avviato un progetto di aggiornamento propedeutico anche alla produzione di ricerca originale.

Vivere da ricercatore in un ecosistema in cui le fonti primarie sono facilmente accessibili è dunque il punto di partenza. Anche per evitare di avviare studi ridondanti rispetto a quanto già disponiamo. È uno dei problemi portati all’attenzione della comunità scientifica internazionale dai curatori del dossier sugli sprechi della ricerca presentato sul Lancet nel gennaio del 2014: “La necessità che uno studio possa essere replicato deve trovare un punto di equilibrio con quella di evitare le semplici ripetizioni di studi analoghi” [4]. Dunque, il passo preliminare di qualsiasi studio dovrebbe essere: abbiamo già la risposta a questo interrogativo di ricerca? Il solo modo per saperlo è cercare sistematicamente in letteratura e il ruolo del documentalista/bibliotecario esperto dovrebbe essere centrale.

Ruolo che dovrebbe continuare a essere esercitato sia nel corso dello studio – dando assistenza costante ai ricercatori – sia successivamente, dopo la pubblicazione. Per riprendere lo spunto iniziale, questa non può più essere considerata un punto di arrivo ma l’avvio dell’attività di disseminazione utile a produrre nuove opportunità di ricerca. Le competenze del documentalista sono essenziali anche per amplificare la diffusione dei risultati degli studi, e utilizzare al meglio le opportunità dei social media. Anche gli strumenti bibliometrici si stanno adattando al nuovo scenario e le metriche tradizionali sono ormai affiancate da quelle di più recente introduzione, che misurano l’impatto degli studi analizzando i commenti su blog e social media [5,6].

Se l’accesso alle fonti è una delle componenti di una solida infrastruttura delle ricerca, il sistema della pubblicazione della scienza va governato perché si riducano – fino a scomparire – i comportamenti opportunistici e fraudolenti. Gli enti finanziatori dovrebbero vigilare affinché il livello delle pubblicazioni sia migliorato, studiando meccanismi premianti che non siano basati sulla semplice pubblicazione [4]. Al contrario, oggi assistiamo a università e centri di ricerca che concedono finanziamenti straordinari a gruppi di lavoro per il solo fatto di essere riusciti a pubblicare su una rivista a elevato impact factor [7], anche a costo di sollecitare indirettamente condotte disoneste.

La comunità dei ricercatori biomedici deve fornire incentivi alla buona scienza, non alla scienza costosa. — John P.A. Ioannidis

Va ripensato il sistema dei finanziamenti alla ricerca, ha scritto di recente John Ioannidis sul JAMA [8]. Evitando di concentrare i fondi su poche personalità, per lo più dedite a una ricerca ripetitiva incapace di uscire dal solco tracciato. Bisognerebbe finanziare i ricercatori e non i progetti, aveva proposto lo stesso autore alcuni anni fa [9]. Vanno premiati i progetti dei ricercatori più giovani, degli studiosi che lavorano seriamente e in silenzio, non di chi è più capace a rivendere i risultati ottenuti, anche se ininfluenti rispetto alla salute della popolazione.

Il compito di chi fa ricerca – sottolineava Ioannidis – non è quello di scrivere domande per accedere a finanziamenti. Ma il problema non può trovare soluzione nel prevedere un sistema infrastrutturale eccessivamente articolato, complesso e costoso. Serve investire in progetti “evidentemente” utili alla salute dei cittadini, in un’ottica di sanità pubblica e di medicina di comunità.

Bibliografia
[1] International Association of Scientific, Technical and Medical Publishers. The STM Report. 4a edizione marzo 2015; aggiornata a novembre 2015. www.stm-assoc.org/2015_02_20_STM_ Report_2015.pdf
[2] Gastfriend E. 90% of all the scientists that ever lived are alived today. Future of life institute, 5 novembre 2015.
[3] Picano E. La dura vita del beato porco. Seconda edizione. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2007.
[4] Ioannidis JP, Greenland S, Hlatky MA, et al. Increasing value and reducing waste in research design, conduct, and analysis. Lancet 2014;383:166-75.
[5] Thoma B, Murray H, Huang SY, et al. The impact of social media promotion with infographics and podcasts on research dissemination and readership. Can J Emerg Med 2017;1-7.
[6] Meisel ZF, Gollust SE, Grande D. Translating research for health policy decisions: is it time for researchers to join social media? Acad Med 2016;91:1341-3.
[7] Editorial. Don’t pay prizes for published science. Nature, 7 luglio 2017.
[8] Ioannidis JPA. Defending biomedical science in an era of threatened funding. JAMA 2017;317:2483-4.
[9] Ioannidis JP. More time for research: fund people not projects. Nature 2011;477:529-31.

dicembre 2017

Trasformare la ricerca: obiettivo ambizioso e punto di arrivo seducente

 

Può apparire sorprendente per alcuni che questo sia stato il titolo di un congresso organizzato da documentalisti biomedici. Si è svolto a Baltimora il 12 e 13 ottobre 2017 (www.transformingresearch.org). I temi affrontati? Soprattutto l’impatto della ricerca e i metodi per misurarlo. Questioni all’ordine del giorno, del resto, per ogni ricercatore alle prese con la scarsità dei finanziamenti e con l’imperativo di rendicontare nel modo più credibile e puntuale l’efficienza del proprio lavoro.

Argomenti talvolta affascinanti, sintetizzati in neologismi che presto diventeranno familiari anche in Italia. Qualche esempio? Grimpact: non è detto che il diventare molto popolare giovi comunque a uno studio. È in questo caso che l’impatto si trasforma in un’autorete. Anecdata: ecco il modo derisorio per definire i risultati di molte ricerche qualitative, che sono però sempre più praticate e che potrebbero rendere necessarie nuove metriche per valutare l’effetto dei lavori sul sentiment della comunità scientifica. Gift-citation: quanto più la pubblicazione diventa la chiave per l’avanzamento di carriera, tanto maggiore è il gradimento dell’omaggio di un nome tra le firme. Sport praticato a ogni livello, dal direttore d’istituto ex officio con l’ultima firma al figlio specializzando che spunta – magari in bozza – tra i cognomi dei veri autori di un lavoro. Uncertainty-centric metrics: con buona pace di chi è convinto che la scienza debba esclusivamente dispensare sicurezza, il problema dell’incertezza è destinato a crescere di rilievo. Anche la bibliometria deve farci i conti, cercando di studiare strumenti che siano in grado di ponderare l’impatto di una ricerca con il grado di uncertainty che la caratterizza.

Il traffico della documentazione accademica trova nel documentalista una figura potenzialmente centrale, anche se purtroppo non ne sono sempre convinti i decisori sanitari e istituzionali. Documentalista che dovrebbe assolvere al ruolo di un vero e proprio regista della conoscenza da rendere disponibile ai ricercatori preliminarmente all’avvio di qualsiasi ricerca. In questa direzione, non senza difficoltà, si stanno muovendo alcune regioni: sistematicamente, il Piemonte (Biblioteca virtuale per la salute), la Provincia autonoma di Bolzano (Biblioteca medica virtuale), la Lombardia (Sistema bibliotecario biomedico lombardo), il Lazio (Biblioteca Alessandro Liberati) e la Sardegna. Lavori in corso anche in Toscana e Liguria, in attesa di un sistema di documentazione organico che sia tale da ridurre (e non amplificare) le diversità regionali e geografi che con cui l’Italia convive da sempre.

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