• Background Image

    Le scelte per una sanità migliore

28 luglio 2017

Le scelte per una sanità migliore

Quando le decisioni diventano una questione di responsabilità sociale – Intervista a Angelo Tanese
Il bisogno di nuovo management per la ricerca pubblica – Intervista a Francesco Ripa di Meana
Vaccinazioni: considerazioni e prospettive – Piero Borgia
Le decisioni della politica, del medico e del cittadino (e dei media…) – Antonio Clavenna, Maurizio Bonati

Quando le decisioni diventano una questione di responsabilità sociale

La mission di un’azienda sanitaria è costruire servizi migliori per i cittadini tenendo aperto uno spazio di ascolto

Intervista a Angelo Tanese, direttore generale Asl Roma1

Quanto un’amministrazione grande come un’Asl è libera di costruire un processo decisionale indipendente? Quali sono i limiti e quali invece le potenzialità?

Spesso le decisioni rappresentano l’elemento più debole delle nostre amministrazioni in quanto governate da processi troppo lenti, farraginosi e a volte contraddittori. In ogni caso le decisioni strategiche di un’azienda sanitaria, essendo strettamente collegate alla programmazione regionale e a una sostenibilità non solo economica ma anche di sistema, è impensabile che siano esito di un processo decisionale indipendente. Ritengo sia importante riflettere sul concetto di responsabilità più che di indipendenza. Dirigere un’azienda sanitaria significa prendersi la responsabilità di interpretare il proprio ruolo, assumendo decisioni che impattano sulla capacità di rispondere ai bisogni di salute dei cittadini. Ma significa anche costruire il processo che consente l’attuazione delle decisioni prese. Ciò di cui il nostro paese ha bisogno sono amministrazioni responsabili, consapevoli e capaci di attuare delle politiche che impattano sulla qualità dei servizi per i cittadini. Per adempiere questo ruolo non serve la pretesa di essere indipendenti ma, al contrario, la capacità di costruire relazioni di cooperazione dentro e fuori l’azienda per raggiungere obiettivi condivisi. Un’amministrazione che pensa di decidere da sola – come qualche decennio fa, quando c’era il mito dell’amministrazione indipendente – è un’amministrazione non solo arrogante ma anche inefficace.

Dirigere un’azienda sanitaria significa prendersi la responsabilità di interpretare il proprio ruolo, assumendo decisioni che impattano sulla capacità di rispondere ai bisogni di salute dei cittadini.

Le decisioni si concentrano spesso modulando l’offerta (nella direzione di un suo aumento o di una riduzione) per le prestazioni medico sanitarie. Non è possibile lavorare sulla domanda?

In sanità, tradizionalmente, le scelte sono state fatte sull’offerta: una volta i piani sanitari si facevano definendo quanti fossero i posti letto degli ospedali, ancora oggi spesso ci si concentra più sul volume delle prestazioni piuttosto che sulla qualità delle stesse. Si parla molto di governo della domanda ma alla fine si agisce più sull’offerta per maggiore semplicità. Sono però dell’idea che andrebbe superata la dicotomia tra offerta e domanda perché evoca una logica di mercato della produzione di prestazioni. La mission di un’azienda sanitaria dovrebbe essere quella di rispondere ai bisogni di salute dei cittadini interrogandosi su quali processi assistenziali costruire secondo i principi di appropriatezza e qualità delle cure, e anche orientando il cittadino nella scelta. A mio avviso i processi assistenziali andrebbero ridisegnati in modo integrato governando sia la domanda sia l’offerta e inserendo il cittadino in un quadro ben definito per guidarlo verso una scelta informata e partecipata. Nel mondo sanitario è fondamentale che le strutture, soprattutto quelle pubbliche, costruiscano dei percorsi assistenziali basati sulle evidenze e su una relazione di fiducia con il cittadino piuttosto che su una logica di mercato, di equilibro tra domanda e offerta.

A suo avviso il cittadino deve essere orientato nelle scelte e decisioni e in questo contesto la comunicazione ha un ruolo principe. Qual è il valore della comunicazione ai cittadini per un’azienda sanitaria?

Prendiamo il caso delle vaccinazioni. Questo è un classico esempio in cui la questione di fondo non è tanto regolare domanda e offerta, bensì definire il ruolo della sanità pubblica nell’ambito della prevenzione: guidare i cittadini verso un percorso che non sia a ostacoli – con un difficile accesso alle prestazioni – e, nello stesso tempo, chiarire che una vaccinazione ritenuta necessaria per tutelare la salute della popolazione non è qualcosa che il cittadino può liberamente scegliere se fare o non fare. Quindi, serve costruire una maggiore consapevolezza del cittadino perché sia un soggetto non passivo ma protagonista nella capacità di generare salute e tutelarsi dai rischi. In quest’ottica il compito dell’amministrazione pubblica non è soltanto vaccinare la popolazione – quindi produrre prestazioni – ma è anche quello di chiarire, informare e aiutare il cittadino ad accedere a queste prestazioni. Si tratta in altri termini di costruire una relazione di maggiore fiducia tra istituzioni e cittadini. Ricollegandosi alla risposta alla prima domanda, la responsabilità sociale non è qualcosa di aggiuntivo ma piuttosto qualcosa di costitutivo della mission dell’amministrazione: bisogna far capire ai cittadini che le decisioni prese dall’amministrazione servono a produrre valore per i cittadini. In questo siamo ancora culturalmente in ritardo perché persiste tuttora da un lato l’idea che l’amministrazione pubblica sia un costo e dall’altro l’incapacità dell’amministrazione di dimostrare il valore che produce. Ritengo che oggi ci sia uno spazio importante per un’azienda sanitaria per chiarire quali sono i servizi che deve erogare e come erogarli in maniera qualitativa, appropriata, efficiente e accessibile. Saper comunicare questo ai cittadini diventa fondamentale. Va però considerato che una nuova logica di accountability dell’amministrazione impatta non soltanto sulla relazione tra cittadino e amministrazione ma anche sul ruolo e sulla motivazione degli stessi operatori sanitari nel nostro paese, che vivono anni di incertezza e di delegittimazione.

In questa comunicazione, perché sia bidirezionale, può avere un ruolo anche l’ascolto? In che maniera permettere che il fabbisogno di salute del cittadino venga ascoltato?

L’amministrazione non deve soltanto informare ma costruire una relazione che è fatta anche di ascolto e di dialogo, di critiche e disponibilità a rispondere alle critiche. Un’azienda come la nostra ogni giorno si confronta con problemi da affrontare subito − un centro prelievi che per un guasto informatico va in tilt, una apparecchiatura che si rompe, una richiesta di assistenza alla quale non riusciamo a dare una risposta repentina e adeguata o un caso di meningococco che solleva la paura di un’epidemia − per i quali diventa prioritario il supporto dei cittadini a una fruizione consapevole dei servizi e un rapporto stretto con il territorio. Sicuramente la rete o gli stessi social network sono strumenti di comunicazione efficaci per costruire uno spazio di ascolto che però non è così facile da attuare. Credo che dovremmo costruire un rapporto di scambio e di maggiore partecipazione con il territorio, perché i cittadini hanno bisogno di avere qualcuno che rappresenti il loro punto di vista, come le associazioni di volontariato, le organizzazioni civiche e le stesse amministrazioni municipali. Lo stesso discorso vale all’interno dell’azienda: noi siamo una comunità di 5600 operatori che, insieme al personale a convenzione e a altre forme contrattuali, arriva a 7500 persone. Anche in questo ambito non basta informare quali decisioni sono state prese ma serve anche comunicare il modo in cui sono state costruite tenendo aperto uno spazio di ascolto e di partecipazione. Dobbiamo accantonare l’idea meccanica dell’organizzazione in cui c’è qualcuno che decide e altri che attuano. Quello che serve è un’assunzione di responsabilità dell’amministrazione che deve dichiarare quali siano i propri principi, orientamenti e valori per costruire servizi migliori. Inserire in questo processo un ruolo attivo, sia degli operatori sia dei cittadini, è cosa diversa dall’interpretare il ruolo in maniera autoreferenziale pensando che sia sufficiente far sapere cosa è stato scelto. La comunicazione bidirezionale che costruisce un percorso è oggi una condizione per il successo, quindi non possiamo prescinderne.

Quale ruolo dovrebbe avere la formazione degli operatori sanitari nell’implementazione delle decisioni della direzione generale?

In sanità ci confrontiamo quotidianamente con nuovi problemi e nuove soluzioni, come nuovi dispositivi, nuovi farmaci e nuovi modelli organizzativi. Quindi la formazione diventa essenziale per stare al passo con il cambiamento. Tuttavia ritengo che la formazione non consista solo nell’aggiornamento tecnico o comunque nella tradizionale attività in aula ma richieda anche una partecipazione attiva, attraverso il dialogo e il confronto, ai processi di cambiamento all’interno dell’organizzazione di cui si fa parte. Per una crescita culturale delle competenze e delle conoscenze è nostra responsabilità costruire organizzazioni all’interno delle quali il singolo si sente valorizzato per il ruolo che occupa ed è favorito nel mettere in pratica il nuovo. Sono del parere che la formazione non possa essere sganciata dall’attività quotidiana ma debba essere fortemente integrata in un percorso di sviluppo organizzativo.

Il recente processo di aggregazione delle Asl come impatta sul processo decisionale quotidiano? È un limite o un’opportunità?

Per me è una grandissima opportunità perché ritengo che l’aggregazione in un’unica azienda più grande genera maggiore efficienza e riduzione dei costi per quelle che vengono tecnicamente chiamate “economie di scala”. Ma la dimensione più grande consente anche di allocare meglio le risorse per costruire sistemi sanitari meno frammentati, servizi più integrati e una risposta più omogenea e più equa ai cittadini sul territorio. Le unità sanitarie locali in Italia erano più di 650 e il 20 per cento copriva un territorio con meno di 50mila abitanti. Il Sistema sanitario nazionale è stato una grande risposta a una domanda di universalismo di accesso alle cure ma il modello è stato inadeguato in termini organizzativi perché ogni singola unità sanitaria locale ha pensato di costruire un contesto autonomo se non autarchico. Oggi è impensabile che un’azienda sanitaria possa decidere da sé se aprire una cardiochirurgia o quanti posti letto avere: serve una visione più centralizzata, più governata, più coerente. Quando si ha una marcata frammentazione, ogni singolo territorio tende a essere ridondante, e non è detto che mettendo insieme tante autonomie si dia una risposta ottimale ai cittadini. Avere invece una visione complessiva dell’offerta ci consente di ripensare un sistema sviluppato in maniera più rispondente ai bisogni della popolazione. Potremmo avere un eccesso di offerta in alcuni ambiti con strutture sanitarie vuote e una carenza in altri ambiti. Una dimensione più grande, secondo me, consente – è quello che stiamo provando a fare nella Asl Roma1 – una rete di offerta più rispondente ai bisogni dei cittadini. Il problema è governare un nuovo modello organizzativo con culture amministrative e gestionali in parte ancora vecchie. Serve quindi un rinnovamento culturale per organizzare queste grandi aziende in modo da gestire in maniera efficiente le risorse e un assetto di offerta dei servizi pienamente rispondente ai bisogni del territorio.

luglio 2017


Il bisogno di un nuovo management per la ricerca pubblica

Dai progetti europei ai rapporti con il privato garantendo trasparenza e autonomia degli Irccs

Intervista a Francesco Ripa di Meana, direttore generale Istituti fisioterapici ospitalieri di Roma, presidente Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere

Oggi le decisioni in sanità in termini di acquisizioni di innovazioni e di cambiamenti organizzativi diventano sempre più complesse e vincolate ai contesti regionali e nazionali. In che modo il direttore di una struttura sanitaria che persegue finalità di ricerca, qual è un istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs), si mette in relazione con gli altri decisori ai diversi livelli?

Gli Irccs sono strutture del Sistema sanitario regionale (Ssr) che hanno l’opportunità di essere legati al Ministero della salute ma fuori dall’influenza dell’università, e rappresentano così un avamposto delle regioni verso l’innovazione. Pertanto, se ben interpretato, il ruolo del direttore generale in questo contesto è già di per sé una situazione di vantaggio nella decisione di introdurre o meno una nuova tecnologia o un cambiamento organizzativo. Per esempio, gli Istituti fisioterapici ospitalieri (Ifo) potranno diventare il secondo centro italiano di adroterapia, la nuova frontiera della radioterapia per il trattamento di tumori radioresistenti. In questo caso il processo decisionale comporta trovare una mediazione tra l’interesse locale e l’interesse nazionale di disporre di un’apparecchiatura molto costosa la cui disponibilità sarà limitata a pochi centri. Il ruolo del direttore generale diventa dunque quello di mediatore in una dinamica in cui l’interesse del management non è confinato esclusivamente all’ospedale, in quanto orientato di default all’assistenza, ma si estende sempre più anche alla ricerca e all’innovazione, occupando una posizione privilegiata. Non è un caso che la Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere (Fiaso) svolga di fatto un servizio al paese quando forma un gruppo di aziende sanitarie impegnate nelle ricerca al fine di capitalizzare le best practice, anche solo amministrative, sulla sperimentazione clinica, al fine di accelerare i tempi della ricerca clinica. Lo svolge in quanto interpreta un’esigenza manageriale. Ha ben presente il problema della tempestività delle scelte, ma anche la scarsa efficacia di obblighi amministrativi per eseguire le decisioni. Si tratta di un’esigenza diffusa: il direttore generale deve mettere al servizio della ricerca la capacità di prendere decisioni complesse, come il direttore scientifico deve cogliere l’opportunità della capacità manageriale del direttore generale per affrontare la complessità e le specifiche difficoltà della gestione della ricerca.

Un Irccs come gli Ifo è facilitato dalla sua attività di ricerca o ne è in parte ostacolato? In altri termini, l’innovazione che arriva prima qui che altrove è un vantaggio in termini di governance e di efficienza nelle decisioni finali o rappresenta un maggior carico per l’esposizione anticipata ai costi?

Il problema dei costi lo si governa sempre, è il nostro lavoro. Di certo la ricerca rappresenta un maggior carico manageriale per il direttore generale di un Irccs. Ma l’inserimento dell’innovazione che essa comporta costituisce anche una grande sfida. Per esempio, l’introduzione del robot Da Vinci agli Ifo potrebbe offrire un’importante opportunità di riflessione e non presentarsi soltanto come uno dei tanti problemi manageriali. La gestione dell’innovazione tecnologica è anche un’occasione per ragionare più a fondo e su basi scientifiche: prendere questo tipo di decisioni negli Irccs deve avere delle ricadute sul sistema sanitario nel suo complesso.

Il direttore generale deve mettere al servizio della ricerca la capacità di prendere decisioni complesse.

In che modo un’istituzione come gli Ifo può esercitare un ruolo di mediatore delle informazioni delle nuove terapie che viaggiano tra lo specialista e il paziente?

Per una struttura come gli Ifo che unisce due importanti Irccs romani − un istituto oncologico prevalentemente chirurgi co e un istituto dermatologico – il coinvolgimento nella relazione comunicativa con gli utenti è scontato e necessario. Spesso siamo chiamati, come garanti di un’informazione corretta, a lottare contro la banalizzazione di temi di salute e le fake news. Il problema del management è garantire questa funzione in quanto garante di un’istituzione pubblica. Ma in realtà l’Irccs non dispone di specifici strumenti per comunicare all’esterno le ragioni per cui, ad esempio, ha deciso di inserire una nuova tecnologia nel proprio ventaglio operatorio. Sono più le aziende che producono e commercializzano queste innovazioni, e quindi il mercato, a mediare l’informazione verso i cittadini. E sul farmaco, analogamente, se ne occupa l’Aifa discutendo con l’industria. Noi, spesso, rappresentiamo solo una piattaforma di ricerca, senza condividere i vantaggi della scoperta, che resta di proprietà di chi ha fatto la sperimentazione e non viene condivisa. La socializzazione con altri professionisti del sistema e con gli utenti è un obiettivo che fino adesso non ci siamo posti adeguatamente.

Fonte dati Ircc: La ricerca sanitaria in Italia 2016 – www.statigeneraliricercasanitaria.it

Ai fini delle attività decisionali di un Irccs, qual è il tipo di ricerca (di base, traslazionale, organizzativa) che richiederebbe un maggior supporto economico da parte del Ministero della salute?

Gli Irccs sono inseriti in un processo di cambiamento, anche al loro interno, molto importante. L’entrata effettiva del management negli enti di ricerca, con un ritardo di sette, otto anni rispetto alle aziende sanitarie, sta cominciando a dare i suoi frutti specie nelle scelte strategiche degli enti. Nel contempo sono cambiati i finanziatori: rispetto al passato il Ministero della salute è uno sponsor di sempre minore importanza, rappresenta uno dei tanti enti da cui può giungere supporto. Parte dei finanziamenti viene dall’Unione europea attraverso progetti gestiti dalle regioni che stanno prendendo un peso enorme nel collocamento degli Irccs più importanti nel panorama della ricerca. Per gli Irccs i grandi progetti europei rappresentano una fonte di finanziamento molto rilevante e piena di promesse per il futuro ma che impone nuove modalità di approccio e di rapporto con i privati. Per esempio, l’Unione europea richiede sempre dei partner industriali nei progetti, il che comporta un cambiamento nel nostro rapporto con questi soggetti.

Con la novità dei grandi progetti europei e di una nuova relazione controllata col privato e con la presa d’atto del costo d’infrastruttura, si sta delineando la necessità di una nuova figura del decisore manageriale.

Cioè, se noi siamo una piattaforma tecnologica neutrale che può essere usata per fare ricerca di base e di fase uno, quali sarebbero le garanzie di non sudditanza al privato se offrissimo i nostri servizi al mercato? Cresce di importanza, quindi, la necessità di una cultura manageriale pubblica nelle nostre strutture, anche per il rilievo sempre maggiore che assume la piattaforma di governo strategico e di gestione della ricerca: questa voce rimane un costo totalmente coperto dalle regioni attraverso i fondi formalmente destinati all’assistenza ma che dovrebbero essere esplicitati come un investimento della regione alla ricerca. Se ne prendessimo palesemente atto, questo investimento potrebbe rappresentare, insieme alle spese correnti del Ministero della salute e insieme a tutti gli overhead dei progetti, quello zoccolo duro a supporto di un’infrastruttura fissa di  ricerca che ha bisogno di essere reso stabile. La vita degli Irccs non può essere totalmente affidata alla provvisorietà dei fondi di ricerca finalizzata. Quindi, con la novità dei grandi progetti europei e di una nuova relazione controllata col privato e con la presa d’atto del costo d’infrastruttura, si sta delineando un nuovo scenario che potrebbe aprire una nuova fase in cui si rende evidente la necessità di una figura del decisore manageriale per quantificare queste risorse e la loro finalizzazione, per scegliere le priorità sulle quali impegnarsi, per garantire trasparenza e capacità di autonomia dell’ente in un contesto di interesse pubblico.

Occorre che la parte scientifica apra le porte al management e che il management risponda alle necessità di rendere fattibili le decisione sulla ricerca.

Quanto deve cambiare in questo contesto la figura del manager della ricerca che si distingue dal ricercatore e da chi fa assistenza?

Oggi la ricerca dei finanziamenti non spetta più al singolo grande luminare oppure al classico accademico di una volta ma alla squadra di ricercatori. C’è bisogno di liberare queste équipe da possibili interferenze gerarchiche e credo che il manager abbia prima di tutto il compito di organizzare le centinaia di persone che fanno ricerca per guidarle a essere sempre più forti nella competizione, pur garantendo il rispetto delle regole del pubblico. È un compito in più per il direttore generale di un Irccs ma anche per il manager di un’azienda territoriale sanitaria perché la ricerca si fa in ogni parte del sistema sanitario. Anche in questo contesto c’è bisogno di un cambiamento e di un’evoluzione nei ruoli e nelle relazioni. Negli Irccs è necessario che i direttori scientifici si relazionino con più fiducia con noi manager facendosi artefici di visioni del futuro dell’ente, garantendo insieme la capacità di competere con i grandi enti internazionali che sono da tempo gestiti in modo manageriale. Occorre che la parte scientifica apra le porte al management e che il management risponda alle necessità di rendere fattibili le decisione sulla ricerca: è necessario per trovare delle soluzioni, perché altrimenti non saranno le reti di ricercatori ma i “consulenti”, magari esterni al perimetro pubblico, a guidare la competizione.

luglio 2017


Vaccinazioni: considerazioni e prospettive

È necessario che i vaccini siano obbligatori? E come decidere quali inserire nel decreto?

Piero Borgia, epidemiologo

Nessuno può discutere la grande e stradimostrata efficacia dei vaccini nel prevenire molte malattie, a parte alcuni fanatici di sette che propagandano teorie ascientifiche e del tutto inconsistenti. Sta di fatto che la diffidenza verso i vaccini si è diffusa e che istituzioni, comunità scientifica, professionisti della sanità non sono stati in grado di limitare la misura di tale fenomeno.

Questo problema ha spinto i governanti a un passo molto drastico: rendere obbligatori dieci dei dodici vaccini previsti nel piano nazionale. L’obbligatorietà non va considerata come una violazione delle scelte individuali sulla propria salute, si tratta piuttosto di uno strumento diretto alla protezione della popolazione, così come si vigila sulla qualità dell’acqua che beviamo e dei cibi che mangiamo o sul tasso alcolico di quando ci mettiamo alla guida.

Tale protezione si compone di due obiettivi centrali.

  1. Il tentativo di eradicare alcuni agenti patogeni che affliggono l’umanità. Ci vacciniamo per esempio contro la polio, anche se da molti anni in Italia non ci sono più casi, poiché in alcune aree del mondo il virus continua a colpire e la vaccinazione è ancora necessaria finché l’Organizzazione mondiale della sanità non annuncerà che la polio è stata eradicata dal pianeta. Non può sfuggire che la sparizione dal mondo di virus che provocano malattie invalidanti e mortali sia una conquista enorme per la salute di tutta la popolazione del pianeta Terra.
  2. L’immunità di gregge. In molti hanno appreso di recente il significato di questa espressione. Invece è l’argomento principale per convincere i restii a vaccinarsi e a vaccinare i propri figli. Qualcuno lo sta capendo ora, in seguito al grande risalto mediatico generato dal caso del bambino leucemico contagiato da persone non vaccinate e morto per le complicanze del morbillo. Un evento simbolico, avvenuto in un momento particolare in cui è accesa la discussione sulla legge, fa capire alla gente l’importanza dell’immunità di gregge e, forse, riesce ad abbattere delle barriere ideologiche. Tuttavia occorreva che l’informazione e l’abbattimento delle barriere fossero molto precedenti, poiché si sa bene che casi come quello del bambino non sono per niente una novità e che morti di morbillo ce ne sono stati anche fra bambini precedentemente in ottima salute (ovviamente anche loro contagiati da non vaccinati).

Le resistenze verso questi argomenti comunque sono comprensibili. Banalizzando qualcuno si chiede: “Per la vaga possibilità di proteggere qualche immunodepresso nell’improbabile caso che entri in stretto contatto con mio figlio, devo io metterlo a rischio di qualche danno?”.

La scienza è imperfetta, a volte controversa, ma non esiste alcun riferimento migliore per guidare le nostre decisioni in tema di salute.

La scienza, che studia l’effetto delle numerose vaccinazioni in atto in tutto il mondo, ci dice che esiste una notevolissima probabilità che i vaccini difenderanno i nostri figli dalle malattie che combattono, e una bassissima, infinitesimale, probabilità che essi provochino un danno serio. La scienza è imperfetta, a volte controversa, ma non esiste alcun riferimento migliore per guidare le nostre decisioni in tema di salute.

Ciò detto, a chi scrive non piace molto l’obbligo per i vaccini. Ho seguito con interesse il tentativo della Regione Veneto di abolire l’obbligatorietà. Sono molto più favorevole a una politica di informazione, di educazione, di condivisione e non simpatizzo per provvedimenti che limitino il diritto all’istruzione. Ma questo non è il momento di seguire le proprie simpatie e le proprie ideologie. In Italia c’è un problema reale di malattie che se non prevenute sono in grado di causare gravi danni, e la disaffezione in atto verso le vaccinazioni è molto rischiosa e va sicuramente affrontata. In questo momento, quindi, l’obbligo appare una misura sgradevole ma in parte necessaria. La sua necessità è riferibile ai seguenti punti:

  • è necessario per superare le resistenze dettate da timori infondati,
  • è necessario per abbassare drasticamente la probabilità che i soggetti fragili vengano contagiati sviluppando malattie molto pericolose nella loro condizione,
  • è necessario per quelle malattie per cui l’Organizzazione mondiale della sanità ha definito perseguibile l’eradicazione,
  • è un rimedio, magari provvisorio, per vaccinazioni raccomandate la cui copertura è subottimale e continua a scendere. Proviamo ora a esaminare il decreto e l’opportunità di rendere obbligatorie le vaccinazioni del piano nazionale.

Tetano, difterite, polio ed epatite B. Si tratta di vaccinazioni che sono obbligatorie da qualche tempo: non è certo questo il momento di toccarne l’obbligatorietà (tetano compreso, che non rientrerebbe nelle categorie considerabili per l’immunità di gregge). A questi va aggiunta la pertosse da tempo inserita in cosomministrazione con tetano e difterite, che risponde quanto meno al secondo dei criteri citati sopra.

Morbillo, parotite e rosolia. La vaccinazione è assolutamente da considerarsi idonea per l’obbligatorietà per tutti e quattro i motivi espressi sopra.

Meningiti. Oggi la meningite è combattuta da diversi vaccini: antimeningococco B, antimeningococco C, anti-Hib (Haemophilus influenzae) e antipneumococco. I primi tre sono inclusi nel decreto, riguardo all’antipneumococcica ci sono pressioni di alcune società scientifiche per la sua inclusione. Qui qualche perplessità sulla congruità di tali vaccinazioni con i quattro criteri che ne dovrebbero determinare l’obbligatorietà esiste, e tale dubbio è stato in parte colto dal legislatore. Le meningiti, infatti, sono una malattia rara. Quelle da Haemophilus sono addirittura rarissime, quelle da meningococco sono molto poco contagiose, quelle da pneumococco sono provocate da una quantità enorme di sottotipi del batterio di cui il vaccino combatte solo una parte. Certo l’obiezione a tutto ciò è che le meningiti sono una patologia gravissima. Ovvio, ma la scelta può essere individuale, visto che sono discutibili i requisiti che ne imporrebbero l’obbligatorietà.

Varicella. Al contrario delle precedenti è meno importante per la protezione individuale, ma diventa invece piuttosto rilevante per l’immunità di gregge. Infatti, si tratta di una patologia generalmente di modesta gravità e con rare sequele, ma molto contagiosa e, in caso di epidemia, molto insidiosa per gli immunodepressi. Sembrerebbe strano considerare più idonea all’obbligatorietà la vaccinazione antivaricella che quella antimeningite. Tuttavia, se riconosciamo che i quattro principi citati dovrebbero ispirare la decisione di rendere obbligatoria una vaccinazione, non ci sono molti dubbi.

Sulla base di queste schematiche considerazioni, si possono trarre alcuni spunti per orientare le scelte di sanità pubblica. Un primo spunto è che andrebbe di molto potenziata l’opera d’informazione ed educazione sui vaccini, non solo tramite enunciazioni programmatiche negli atti e rimando alla buona volontà degli operatori, ma con supporto materiale di mezzi, personale e interventi articolati in ambito sociale oltre che sanitario: l’obbligatorietà deve essere un provvedimento provvisorio accompagnato da un’azione di più lungo periodo di educazione in grado di accrescere nella popolazione la fiducia nella scienza e nelle istituzioni sanitarie e di ridurre l’arroccamento irrazionale a difesa dell’individualità e a scapito della collettività. Inoltre, sarebbe indispensabile considerare complessivamente l’impatto che genera un provvedimento così rilevante.

Oltre ai ragionamenti centrali sull’efficacia non bisogna tralasciare: l’impatto psicologico, gli aspetti organizzativi (con le risorse disponibili i servizi oggi non sono in grado di attuare il piano vaccinale), la sostenibilità economica (reperimento dei fondi e corretta gestione delle risorse).

È necessario valutare a fondo tutti questi aspetti se vogliamo che le disposizioni di legge rispondano a criteri rigorosi e siano giustificabili razionalmente di fronte a tutti i cittadini, qualunque siano i loro valori, le loro opinioni o le loro ideologie, eliminando il sospetto di star solo facendo l’interesse dei produttori.

luglio 2017


Le decisioni della politica, del medico e del cittadino (e dei media…)

Antonio Clavenna e Maurizio Bonati, Dipartimento di salute pubblica, Irccs – Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri, Milano

Il 2017 potrebbe essere ricordato come l’anno dell’obbligo vaccinale, anche se il processo di intensificazione delle misure coercitive, nato in risposta alla diminuzione delle coperture vaccinali, è iniziato prima: nel novembre 2016 la Regione Emilia-Romagna aveva introdotto l’obbligo delle vaccinazioni contro difterite-tetanopertosse ed epatite B per l’accesso ai nidi e ai servizi per l’infanzia, e il comune di Trieste aveva approvato un provvedimento simile estendendo l’obbligo anche alle scuole per l’infanzia. Successivamente altre regioni hanno iniziato a discutere l’introduzione dell’obbligo per l’accesso ai nidi (per esempio, Marche, Toscana, Puglia e Lombardia), finché il 7 giugno è stato pubblicato in Gazzetta ufficiale il decreto legge n. 73 “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale” che considera un aumento da 4 a 12 delle vaccinazioni obbligatorie, introduce l’obbligo vaccinale per l’accesso a nidi e scuole per l’infanzia, e prevede un inasprimento delle sanzioni amministrative (fino a 7500 euro) per i genitori che rifiutano la vaccinazione per i propri figli. La decisione della politica a livello nazionale e di molte regioni è stata, quindi, orientata all’inasprimento delle misure coercitive.

Nel 2014 il gruppo di esperti chiamato dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) a redigere un rapporto sull’esitazione vaccinale, pur riconoscendo che in alcuni paesi l’obbligo ha contribuito a un aumento delle coperture, raccomandava di valutare con grande attenzione e cautela l’introduzione di misure coercitive che possono avere conseguenze negative, tra queste minare la fiducia dei cittadini nei confronti delle istituzioni e degli operatori sanitari [1].

Il punto cruciale non è l’obbligo

Tra le raccomandazioni del gruppo di esperti troviamo: “Addressing vaccine hesitancy within a country and/or subgroup requires an understanding of the magnitude and setting of the problem, diagnosis of the root causes, tailored evidence-based strategies to address the causes, monitoring and evaluation to determine the impact of the intervention and whether vaccine acceptance has improved, and ongoing monitoring for possible recurrence of the problem” [1].

Comprendere l’entità del problema, identificare le cause profonde, attuare strategie su misura basate sulle evidenze, monitorare e valutare l’impatto dell’intervento e se l’accettazione dei vaccini è migliorata: è stato fatto o si farà?

Nel dibattito pubblico non è stata esplicitata alcuna di queste valutazioni, a partire dall’analisi della riduzione delle coperture vaccinali, che è stata generalizzata a un calo allarmante in grado di far ricomparire malattie eliminate da tempo, nonostante la riduzione della percentuale di vaccinati fosse consistente solo per alcune vaccinazioni, come il morbillo (da 90,6 a 85,3 per cento tra il 2012 e il 2015), per il quale il problema è però rappresentato dal mancato raggiungimento e mantenimento del 95 per cento di vaccinati più che dal calo in sé. Per le quattro vaccinazioni obbligatorie la diminuzione è stata meno rilevante (da 96,1 al 93,4 per cento) e le coperture, pur ridotte, erano comunque sufficienti a evitare il verificarsi di epidemie; per altre ancora (meningococco) si osservava, invece, un aumento nel tempo del ricorso alla vaccinazione. Non è stato, inoltre, considerato il fatto che le coperture a 36 mesi indicavano un recupero nella percentuale di vaccinati e che i dati del 2016 mostravano un arresto se non un’inversione di tendenza (morbillo) del calo.

Le scelte politiche spesso hanno un orizzonte temporale breve e richiedono risultati visibili in breve tempo.

Con l’unica eventuale eccezione del morbillo (emergenza cronica e nota da tempo), non si trattava quindi di una situazione di urgenza ma, al contrario, c’era il tempo necessario per valutare possibili strategie orientate alla comunicazione, al coinvolgimento, alla persuasione. Ma le scelte politiche spesso hanno un orizzonte temporale breve e richiedono risultati visibili in breve tempo.

L’esitazione vaccinale è un fenomeno complesso, ed è errato ritenere che tutti i genitori che non vaccinano lo fanno perché contrari alle vaccinazioni. Stando alle indagini condotte anche in Italia, i veri e propri anti-vaccini rappresentano circa il 3 per cento dei genitori, mentre una quota più ampia (10-15 per cento) è costituita dagli esitanti, genitori che nutrono dubbi e timori, che ritardano le vaccinazioni e/o le effettuano solo in parte, che potrebbero essere persuasi attraverso l’ascolto e la rassicurazione [2]. Vi sono, poi, genitori che faticano ad aderire alle indicazioni del calendario vaccinale per problemi di tipo organizzativo, legati anche all’accesso ai servizi.

Da questo punto di vista, l’obbligo vaccinale appare una risposta semplicistica, che sembra ignorare una complessità che richiede invece interventi multimodali (“There is no single intervention strategy that addresses all instances of vaccine hesitancy” è un’altra raccomandazione degli esperti sulla vaccine hesitancy dell’Oms, 1).

Le misure coercitive comportano alcuni rischi:

  • ridurre una fiducia già compromessa verso i medici e le istituzioni, come sottolineato dagli esperti dell’Oms [1],
  • polarizzare maggiormente le posizioni e le contrapposizioni (accrescendo la confusione) e aumentare i contenziosi,
  • spostare i genitori esitanti verso una maggiore contrarietà [3].

Anche in questo caso, nel dibattito politico è mancata la valutazione delle possibili ricadute negative, che potrebbero avere effetti a lungo termine e non solo sull’accettazione delle vaccinazioni. Inoltre, abbiamo documentato sulla base dei dati Istat, effettuando una simulazione sulla base dei dati della Regione Emilia-Romagna, che l’obbligo per l’accesso ai nidi nella situazione italiana sembra avere un impatto modesto se non irrilevante, lasciando una quota di bambini dai zero ai tre anni non vaccinati e con il rischio concreto che si creino nidi frequentati da soli non vaccinati, che potrebbero rappresentare piccoli focolai epidemici [4].

In generale, nella decisione di inasprire le misure coercitive e di introdurre l’obbligo per nidi e scuole dell’infanzia è mancato il rendere conto in maniera trasparente ai cittadini:

  • delle motivazioni del provvedimento,
  • degli obiettivi,
  • delle priorità,
  • della strategia complessiva,
  • della valutazione dell’impatto sull’organizzazione scolastica e dei servizi vaccinali,
  • dei risultati attesi,
  • del monitoraggio.

Il provvedimento adottato non fa riferimento alla vaccinazione degli adulti, che per le malattie a elevata contagiosità (morbillo, parotite) è essenziale per garantire il controllo o l’eliminazione e per garantire la tutela dei più vulnerabili; in mancanza di un obbligo per gli operatori sanitari rischia di rendere poco accettabile quello per i genitori.

Alla ricerca delle motivazioni della scelta

Anche la scelta dei vaccini obbligatori non appare adeguatamente motivata. Sono stati inseriti 12 dei 14 vaccini previsti dal Piano nazionale per la prevenzione vaccinale 2017-2019 per l’infanzia. Vaccini differenti tra loro, in termini di efficacia, di durata della copertura, di epidemiologia, contagiosità e severità delle malattie prevenibili. Nella circolare del Ministero della salute del 12 giugno 2017 il razionale del provvedimento è così descritto: “rendere obbligatorie le vaccinazioni nei confronti di malattie a rischio epidemico, al fine di raggiungere e mantenere la soglia di copertura vaccinale del 95 per cento, come raccomandato dall’Oms per garantire la cosiddetta ‘immunità di gregge’”; per alcuni vaccini che garantiscono una protezione prevalentemente o esclusivamente individuale (per esempio, il tetano e l’epatite B) il rischio epidemico è, però, pressoché inesistente, mentre la soglia del 95 per cento di copertura vaccinale per garantire la herd immunity vale solo per le malattie a elevata contagiosità [5]. L’obbligo vaccinale per l’accesso al nido e alla scuola dell’infanzia presuppone la necessità di tutelare la salute della comunità scolastica che non è messa a rischio da malattie non o poco contagiose (tetano, epatite B, malattie invasive da meningococco).

Il messaggio che tutti i vaccini sono efficaci e sicuri, tutti sono essenziali, seppure vero appare eccessivamente semplicistico per molti genitori.

Le scelte operate nei calendari di vaccinazione (vaccini, età, tempi di somministrazione, richiami, cosomministrazioni) sono spesso complesse e scarsamente comprensibili per i genitori. La percezione del rischio varia per le malattie prevenibili, così come quella riguardante la sicurezza del vaccino. Gli andamenti delle coperture vaccinali negli ultimi anni testimoniano come la percezione del rischio meningite è decisamente maggiore della sua incidenza e contagiosità e i vaccini anti-meningococco appaiono maggiormente accettabili, mentre al contrario per il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia persiste il timore dell’autismo, nonostante numerosi studi abbiano documentato come non vi sia associazione tra i due. Il messaggio che tutti i vaccini sono efficaci e sicuri, tutti sono essenziali, seppure vero appare eccessivamente semplicistico per molti genitori.

L’obbligatorietà per 12 vaccini potrebbe evitare il rischio che i vaccini raccomandati ma non obbligatori vengano percepiti come meno rilevanti (ma pneumococco, rotavirus e hpv sono esclusi dall’obbligo), ma non favorisce la consapevolezza dei cittadini sulle vaccinazioni. È la richiesta di una delega pressoché totale ed esclusiva, il ritorno a una visione paternalistica della medicina che si pensava superata: l’istituzione/il medico conoscono che cosa è bene per il cittadino e possono decidere al suo posto.

Occorre fare il possibile per recuperare la fiducia, incominciando da un confronto trasparente e sereno sulle ragioni e il merito delle decisioni prese.

Un virus mediatico

Anche i mass media cosiddetti “tradizionali” non hanno contribuito nell’aiutare i genitori a decidere in modo consapevole, diffondendo un’informazione spesso superficiale e orientata al sensazionalismo. Non l’hanno fatto in passato dando spazio anche a tesi e posizioni non basate sulle evidenze scientifiche, mentre negli ultimi mesi hanno concorso prima all’allarme meningite dando origine a quella che i ricercatori dell’Istituto superiore di sanità hanno definito “epidemia mediatica” e contribuendo ad aumentare il carico di lavoro dei servizi vaccinali, poi alla narrazione del morbillo come a un’epidemia mai osservata in precedenza, sposando infine la tesi dell’obbligo come una necessità urgente di fronte a tale emergenza. Molti giornalisti hanno abdicato al ruolo di informare in maniera rigorosa: pochi hanno evidenziato come epidemie di morbillo simili a quella osservata nei primi sei mesi del 2017 si sono verificate pochi anni fa (nel 2010-2011), pochi hanno sottolineato come l’epidemia attuale è in parte dovuta alla mancata attuazione delle strategie di recupero alla vaccinazione degli adolescenti e degli adulti suscettibili (molti dei quali nati quando il vaccino antimorbillo non era ancora un intervento consolidato e diffuso) o hanno chiesto alla politica di essere trasparente nel chiarire le ragioni delle scelte operate.

La fiducia è un aspetto fondamentale nel rapporto tra cittadini/pazienti e istituzioni/ operatori sanitari/operatori dell’informazioni. Come sottolineato dagli esperti dell’Oms, l’incrinarsi di questo rapporto di fiducia è un rischio da valutare con estrema attenzione. Il dibattito che si è sviluppato negli ultimi mesi nel nostro paese, con posizioni estremamente polarizzate e con discussioni che raramente sono entrate nel merito del problema, rischia di aumentare la diffidenza e il divario tra comunità scientifica e società.

L’articolo riguarda la versione iniziale del decreto legge 73/2017. Questa è stata modificata nel corso dell’esame da parte del Senato, con la riduzione a dieci dei vaccini obbligatori e delle sanzioni previste (il massimo nella versione approvata dal Senato e in votazione alla Camera è di 500 euro).

Bibliografia

[1] World health organization. Report of the Sage working group on vaccine hesitancy. Pubblicato il 12 novembre 2014.
[2] Valsecchi M, Speri L, Simeoni L, Campara P, Brunelli M (a cura di) Regione Veneto. Indagine sui determinanti del rifiuto dell’offerta vaccinale in regione Veneto. Rapporto 2011
[3] Leask J, Danchin MJ, Leask J, Danchin M. Imposing penalties for vaccine rejection requires strong scrutiny. Pediatric Child Health 2017;53:439-44
[4] Clavenna A, Bonati M. Obbligo vaccinale e potenziale impatto per l’accesso ai servizi per l’infanzia. Ricerca&Pratica 2017;33:102-11
[5] Fine PE. Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiol Rev 1993;15:265-302.

luglio 2017


La fotografia in alto è di Martins: “Map”. Flickr Creative Commons.

0 Comments

Leave A Comment

Lascia un commento

Iscriviti alla newsletter di Forward

Quando invii il modulo, controlla la tua inbox per confermare l'iscrizione

Pin It on Pinterest

Share This