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    Le decisioni di global health

28 luglio 2017

Le decisioni di global health

Come fermare la “grande cecità”? – Paola Michelozzi
Le compiono altri, riguardano noi – Giacomo Toffol
Dall’assistenza alla copertura sanitaria universale – Gavino Maciocco

Come fermare la “grande cecità”?

Decidere sulla base delle evidenze, agire da cittadini e non da consumatori

Paola Michelozzi, Dipartimento di epidemiologia, Servizio sanitario del Lazio

Quali difficoltà incontra il ricercatore che deve informare il decisore su temi su cui l’opinione pubblica è spesso parzialmente o male informata? Che ruolo può avere un ricercatore per orientare i cittadini?

La maggior parte degli scienziati ritiene che siano in atto cambiamenti climatici e riconosce il ruolo causale dell’attività umana sul riscaldamento del pianeta, sostenendo la necessità di interventi in grado di ridurre le emissioni di gas serra. La popolazione, tuttavia, è ancora divisa tra chi è fortemente convinto che siano necessarie azioni immediate e chi invece rimane scettico. Stiamo vivendo una grande contraddizione: da una parte scienziati e gruppi ambientalisti (Act now) che chiedono immediate azioni per prevenire una catastrofe ambientale, dall’altra l’assenza da parte del mondo politico di tutti i paesi di una risposta coordinata e vincolante. Quali sono le ragioni di questa contraddizione? Quali difficoltà incontra il ricercatore che deve informare il decisore riguardo a temi su cui l’opinione pubblica è spesso parzialmente o male informata? Quanto incidono i pregiudizi – vuoi nel cittadino, vuoi nel decisore – nella determinazione delle scelte? Come ricercatori, cosa possiamo fare, perché l’opinione pubblica su alcuni temi cruciali sia maggiormente aderente alle evidenze scientifiche piuttosto che ad argomentazioni di altro genere?

La lettura dell’editoriale di Lisa Rosenbaum The march of science — The true story apparso recentemente sul New England Journal of Medicine [1] stimola riflessioni su aspetti diversi del problema, fortemente interconnessi tra loro:

  • la fragilità della scienza: frequenti cambiamenti di tesi, studi contrastanti, l’espressione di probabilità e non di certezze;
  • il fatto che i cittadini credono a quello a cui vogliono credere e si appoggiano spesso ad argomentazioni pseudoscientifiche a supporto della tesi preferita;
  • la ridotta fiducia dei cittadini nella scienza, soprattutto riguardo ad alcuni temi specifici.

I cambiamenti di tesi della scienza vengono spesso percepiti come una debolezza e generano discredito; la strada per superare questo potrebbe essere quella di una maggiore condivisione, ovvero aiutare i non addetti ai lavori (politici, cittadini) a familiarizzare con il processo scientifico, rendendo trasparenti i passaggi attraverso cui una prova scientifica si va consolidando. Ma il percorso è lungo e complesso e la sua fattibilità lascia perplessi.

La comunità scientifica spesso è incapace di trasmettere messaggi chiari. Inoltre i messaggi alla popolazione vengono quasi sempre filtrati dalla politica (che sfrutta l’incertezza scientifica per sostenere la tesi più congeniale) o dai media (che hanno l’obiettivo di vendere la notizia inseguendo spesso il sensazionalismo e piegando la realtà verso tesi precostituite). L’obiettivo comune, invece, dovrebbe essere quello di definire politiche favorevoli alla salute della popolazione – basate su evidenze scientifiche – stimolando la partecipazione delle comunità alle scelte, con il supporto del mondo della comunicazione.

Per sensibilizzare i cittadini e fare in modo che l’opinione pubblica riconosca il valore delle evidenze scientifiche su temi cruciali, come i cambiamenti climatici, è fondamentale la comunicazione dei risultati. La comunità scientifica deve trovare un modo per rendere i propri risultati comprensibili anche ai non addetti ai lavori. Le infografiche sono un mezzo efficace per abbattere le barriere comunicative e semplificare le informazioni complesse.

I conflitti di interesse sono di tutti

La gente crede a quello cui vuole credere. Ai risultati della ricerca spesso si contrappongono interessi diversi, come nel caso dei cambiamenti climatici. Campagne di controinformazione sono sostenute dai diversi gruppi di interesse: industriali, petrolieri, politici più attenti a proteggere gli interessi locali che la salute del pianeta. Ma anche il cittadino può essere influenzato da interessi privati. La maggior parte di noi è sinceramente preoccupata per gli effetti dell’inquinamento urbano e si dichiara favorevole a politiche dirette a ridurre gli inquinanti e contrastare i cambiamenti climatici. Ma se le politiche implicano modifiche di comportamenti individuali, come un minor uso delle auto private o la riduzione dei consumi energetici (limitando il riscaldamento invernale o il condizionatore in estate), molti sarebbero pronti a cambiare opinione e a sostenere che sul cambiamento climatico, in fondo, ci sono ancora molte incertezze.

Oltre all’inquinamento, anche le scelte alimentari sono un ambito in cui i risultati della ricerca hanno un impatto problematico sulle convinzioni della popolazione. Nei paesi industrializzati la dieta rappresenta uno dei principali fattori di rischio associati a mortalità prematura come evidenziato dal Global burden of disease study 2010 [2]; obesità ed epidemia di diabete sono tra i maggiori problemi sanitari a cui in futuro si dovrà far fronte. Ma sulle preferenze alimentari ci sono importanti condizionamenti del mercato che influenzano fortemente le preferenze della popolazione, ostacolando la penetrazione di messaggi scientifici. Il consumo di carne rossa, ad esempio, è associato a rischi per la salute e la produzione intensiva della carne è una delle principali fonti di emissione di gas serra. Ma le campagne per ridurne il consumo contrastano con convinzioni secolari sulla mancanza di alimenti sostitutivi di uguale valore nutrizionale o, ancor più, con recenti conquiste delle classi più povere che nel passato non consumavano la carne.

Lo sforzo futuro dovrebbe essere quello di riuscire a far sì che le persone si riconoscano come cittadini piuttosto che come consumatori condividendo un impegno su scala globale, ma essendo contemporaneamente in grado di riconoscere i benefici per la tutela del proprio territorio, del miglioramento della qualità della vita, del benessere personale e di quello collettivo.

La comunicazione del rischio e la percezione del rischio

Dal punto di vista della comunità scientifica chi deve comunicare i risultati degli studi si trova di fronte ad alcune impegnative esigenze:

  • rendere i propri risultati comprensibili ai non addetti ai lavori, riuscendo a trasmettere il grado di certezza delle conclusioni;
  • comunicare ai decisori i risultati in modo che essi ne colgano la rilevanza rispetto alla salute della popolazione e che siano indotti a identificare azioni in grado di ridurre i rischi per la popolazione. I ricercatori possono aiutare questo processo, ma devono essere in grado di proporre scelte sostenibili per la politica, evitando decisioni fortemente impopolari (per esempio, l’obbligo invece della libertà di scelta) che possono generare reazioni negative nella popolazione e un arroccamento del politico;
  • la capacità di comunicare con i giornalisti, senza lasciarsi trainare nella direzione voluta da questi ultimi per motivi non scientifici;
  • la considerazione della grande importanza che ha assunto internet nel condizionare l’opinione pubblica: esistono tesi virtuali ormai ben più potenti delle tesi reali.

Quanto a quest’ultimo punto, un esempio illuminante è stata la notizia della possibile associazione fra vaccino del morbillo e autismo, la cui diffusione in rete ha seminato convinzioni ben radicate nella gente e ha generato interi gruppi di sostenitori con comportamenti vicini al fanatismo. L’impatto di tutto questo è stato talmente devastante da indurre la comunità scientifica e poi i decisori politici a reazioni forse esagerate, come l’obbligo del vaccino per la frequenza scolastica esteso a dieci vaccinazioni, che appare una scorciatoia rispetto a interventi più complessi basati sull’informazione, sulla prevenzione e sulla farmacovigilanza.

Il web rappresenta non solo una delle più importanti innovazioni tecnologiche del ventesimo secolo ma anche un’innovazione sociale con profonde implicazioni per la comunicazione. Molti cittadini vedono nella rete l’unica fonte disponibile per una controinformazione libera rispetto alle fonti ufficiali condizionate da politici corrotti o da interessi economici. Imparare a utilizzare gli strumenti che la rete mette a disposizione per contrastare questo genere di disinformazione dovrà essere uno degli obiettivi più importanti e un impegno per la comunità scientifica per i prossimi anni.

Lo storytelling come strumento politico?

Ritornando alla questione iniziale, cosa possiamo fare noi ricercatori affinché l’opinione pubblica su temi cruciali, come quello dei cambiamenti climatici, riconosca il valore delle evidenze scientifiche? In molti ambiti scientifici si riconosce oggi il valore del racconto, dello storytelling. Ma costruire una storia efficace su temi complessi è difficile; bisogna abbandonare l’idea di essere didascalici e riuscire a coinvolgere emotivamente chi ci ascolta, come suggeriscono Joel Bach e David Gelber che hanno ideato la serie televisiva americana Years of living dangerously, prodotta per il National geographic channel.

Se vuoi che le persone agiscano, non dar loro semplicemente in pasto un mucchio di dati. Coinvolgile emotivamente.
— Joel Bach e David Gelber

Ci ho provato con mio figlio. Era il 2004 e l’Europa stava ancora discutendo sull’impatto dell’ondata di calore che nel 2003 aveva colpito molte regioni, con una stima di oltre 70.000 decessi in eccesso in poche settimane. Lui aveva dieci anni e una sensibilità molto sviluppata per i temi ambientali. Una sera gli raccontai cosa stava accadendo al clima. Non era una storia di fantascienza, la maggior parte degli scienziati era d’accordo: l’inquinamento causato dall’uomo stava facendo ammalare il nostro pianeta: il riscaldamento globale, lo scioglimento dei ghiacciai, l’innalzamento del livello del mare. In futuro alcune aree del pianeta sarebbero state colpite da grandi ondate di freddo e di caldo, da nubifragi e da tornado, mentre altre aree avrebbero conosciuto gravi crisi di siccità. Tutto questo stava già accadendo con rischi per l’estinzione di molte specie animali e per la salute dell’uomo, soprattutto nelle aree più povere del pianeta. Alla fine del mio racconto mio figlio mi ha guardato con occhi sbarrati: “Lo sai che mi stai terrorizzando?”. Mi aveva creduto (essendo sua madre ero per lui una figura autorevole) e non aveva conflitti di interesse. Forse avevo esagerato, ma oggi è un convinto sostenitore delle politiche ambientali.

Se c’è una cosa che il surriscaldamento globale ha perfettamente chiarito è che pensare al mondo solo così com’è equivale a un suicidio collettivo.
− Amitay Ghosh

Un grande scrittore contemporaneo, Amitav Ghosh, ha dedicato il suo ultimo romanzo al tema dei cambiamenti climatici denunciando la “grande cecità” dell’umanità [3] e in una recente intervista si domanda perché i romanzi parlano di tutto tranne che di cambiamenti climatici lanciando un appello a scrittori e artisti perché nella letteratura e nelle arti questo tema non rimanga più una questione marginale. Secondo Ghosh, “siamo entrati nell’era dell’antropocene, in cui l’umanità assume il ruolo di un agente geologico. Apparteniamo a una delle prime generazioni di esseri umani le cui attività hanno alterato non singoli ecosistemi ma un’intera catena di sistemi interconnessi, comprese le correnti oceaniche e lo schema dei flussi ventosi nella stratosfera. La portata di tale rottura è così grande che un fallimento o l’incapacità di rispondervi non possono che sollevare questioni di primaria importanza, soprattutto per chi si compiace della propria consapevolezza, come la maggior parte degli scrittori e degli artisti”.

Bibliografia

[1] Rosenbaum L. The march of science: the true story. N Engl J Med 2017377:188-91.
[2] Lozano R, Naghavi M, Foreman K. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global burden of disease study 2010. The Lancet 2012; 380: 2095-128.
[3] Ghosh A. La grande cecità. Il cambiamento climatico e l’impensabile. Venezia: Neri Pozza, 2017.

luglio 2017


Le compiono altri, riguardano noi

Scelte e decisioni su clima e inquinamento

Giacomo Toffol, Pediatri per un mondo possibile, Associazione culturale pediatri

Qualsiasi decisione o non decisione dei governi che modifichi in un senso o nell’altro tale situazione ha ripercussioni importanti sulla salute di tutti ma soprattutto dei bambini.

Le correlazioni tra cambiamento climatico e salute sono ormai note da anni a tutte le istituzioni scientifiche e politiche che si occupano di salute pubblica. Gli stessi “poteri forti” (inclusa una buona porzione di multinazionali, fatta eccezione quelle che ricavano profitti diretti dai combustibili fossili) hanno fatto i conti di quanto costerebbe (e costerà) anche a loro un mondo ecologicamente insostenibile. Inquinamento e cambiamento climatico, intimamente connessi come due facce della stessa medaglia, rappresentano la maggior minaccia per il futuro delle prossime generazioni sul nostro pianeta. Secondo le stime dell’Organizzazione mondiale per la salute (Oms) nel 2012 ci sono stati 12,6 milioni di morti (il 23 per cento di tutte le morti nel mondo) per cause ambientali modificabili, in gran parte determinate dal cambiamento climatico o da fattori che lo determinano, e oltre l’88 per cento del carico di malattie attribuibili al cambiamento climatico riguarda i bambini di età inferiore ai cinque anni.

È quindi evidente come qualsiasi decisione o non decisione dei governi che modifichi in un senso o nell’altro tale situazione avrà ripercussioni importanti sulla salute di tutti e, soprattutto, dei bambini − i più esposti alle conseguenze del cambiamento climatico. Ricordiamo tra queste le catastrofi naturali derivate da eventi metereologici estremi e le conseguenze dirette dello stress termico, dell’inquinamento atmosferico, dell’incremento delle infezioni trasmesse da vettori e del più difficile approvvigionamento di cibo e acqua. Nonostante il sentire comune che ritiene questo pericolo lontano nel tempo o nello spazio, il nostro paese e i nostri bambini sono esposti già ora in maniera significativa a questi problemi. L’aumento della temperatura media registrato negli ultimi trent’anni in Italia è stato quasi sempre superiore a quello medio globale rilevato sulla terraferma europea: il 2015 in Italia è stato l’anno più caldo dal 1961 e il 2016 è stato il quarto anno più caldo in assoluto [1-2].

Il ruolo dei governi

Intervenire su questa situazione è principalmente compito dei governi, attraverso azioni di mitigazione del clima e di adattamento ai cambiamenti climatici già in atto. Le azioni di mitigazione necessarie sono sia di ordine generale, come sostenere sistemi a energia pulita e promuovere l’uso di trasporti pubblici a basse emissioni, sia di ordine individuale, come favorire le attività motorie – andare in bicicletta o a piedi – in alternativa all’uso di veicoli privati. Tutte queste azioni sono necessarie per ridurre le emissioni di CO2 e quindi l’aumento delle temperature; inoltre, sono in grado di tagliare sia il carico di inquinamento dell’aria all’interno degli edifici sia il carico di inquinamento atmosferico, con ulteriore vantaggio per la salute dei bambini.

A livello europeo esiste una legislazione vincolante per i paesi membri ai fini di ottenere questi obiettivi, e nel 2013 sono state delineate una serie di azioni mirate a identificare e minimizzare gli impatti negativi dei cambiamenti climatici sull’ambiente e sui settori economici più rilevanti. Come conseguenza molti paesi europei hanno adottato programmi nazionali per ridurre le loro emissioni promuovendo un maggiore utilizzo di energia rinnovabile, dei miglioramenti dell’efficienza energetica degli edifici e delle industrie, e una riduzione delle emissioni di CO2 prodotte dalle nuove autovetture, dall’industria manifatturiera e dalle discariche.

Anche le strategie di adattamento, necessarie per contrastare già da ora gli effetti sulla salute del cambiamento climatico, si devono basare su iniziative governative. Sistemi di allerta precoce per le emergenze climatiche e di counseling per la loro gestione dovrebbero essere inseriti nei programmi di sanità pubblica già esistenti. In Italia, a fine 2014, è stata approvata la Strategia nazionale di adattamento ai cambiamenti climatici, che fornisce un quadro nazionale su come affrontare gli impatti dei cambiamenti climatici nel nostro paese [3]. Ma su più di duecento pagine del documento solo cinque sono dedicate nello specifico alla salute descrivendo, in modo superficiale e generico, delle azioni di adattamento di cui solo le più urgenti andrebbero realizzate entro il 2020. Questi tempi lunghi, associati a recenti decisioni governative in campo energetico che vanno in senso contrario a quanto auspicato, come per esempio la promozione di nuovi termovalorizzatori considerati dal governo “infrastrutture e insediamenti strategici di interesse nazionale” non possono lasciare indifferente chi si occupa della salute dei bambini.

Vogliamo avere medici che siano attivisti, medici che facciano campagne per una salute migliore, non solo nella clinica o nella propria pratica quotidiana, ma in realtà anche sul palco pubblico.
— Richard Horton

Il ruolo del pediatra

Cosa prova un pediatra di famiglia di fronte a tutto questo? Gli viene richiesto un parere anche su questi temi? Come può consigliare le famiglie dei propri assistiti? Può essere un punto di riferimento per loro anche su questo?

Che questo sia un problema per i genitori è innegabile, come dimostrano i risultati di un report pubblicato dall’Istat nel 2015 [4]. Secondo questa analisi infatti le preoccupazioni della popolazione italiana si indirizzano soprattutto verso l’inquinamento atmosferico (indicato dal 50 per cento dei cittadini), la produzione e lo smaltimento dei rifiuti e i cambiamenti climatici (47 per cento e 42 per cento), e l’inquinamento delle acque (38 per cento). Da questo rapporto emerge anche che più di otto cittadini su dieci si informano sull’ambiente tramite televisione e radio; ma oltre la metà della popolazione (51 per cento) si mostra critica nei confronti dell’informazione veicolata dai mass media, giudicandola “poco” o ”per niente“ adeguata e chiede quindi consigli, tra gli altri, alle figure sanitarie. Quasi tutti i pediatri di famiglia intervistati nel 2013 a questo proposito riferivano che, con frequenza quasi settimanale, venivano richieste informazioni su queste tematiche da parte dei genitori dei loro pazienti le cui principali preoccupazioni erano l’inquinamento atmosferico dell’ambiente esterno e l’inquinamento di acqua e cibo [5].

È altrettanto innegabile il valore dell’impegno di molti pediatri per indirizzare in senso salutare i comportamenti dei genitori, con la promozione per esempio del risparmio energetico e del movimento attivo. I medici possono rappresentare per i genitori un riferimento importante anche su questi temi e le decisioni governative potranno cambiare solo quando la massa critica di persone preoccupate per l’ambiente, il clima e la salute avrà raggiunto una dimensione sufficiente.

Fortunatamente sappiamo che quando, grazie ad azioni legislative concrete e mirate, sono state ridotte le fonti di inquinamento, la salute dei bambini è rapidamente migliorata. Esistono infatti strategie che sono riuscite a controllare le esposizioni alla fonte riducendo l’inquinamento dell’aria e producendo benefici tangibili per la salute umana e l’ambiente, altamente redditizi anche in termini di costo-efficacia [6]. Diffondere queste informazioni e continuare a promuovere nelle famiglie dei nostri assistiti dei comportamenti virtuosi rimane sempre una delle missioni più utili della pediatria.

Bibliografia
[1] Ispra, Annuario dei dati ambientali – edizione 2016.
[2] www.isac.cnr.it/climstor/climate_news.html
[3] Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare. Strategia nazionale di adattamento ai cambiamenti climatici. Documento approvato con il decreto direttoriale MinAmbiente 16 giugno 2015, n. 86.
[4] Istat. Popolazione e ambiente: preoccupazioni e comportamenti dei cittadini in campo ambientale. Pubblicato il 22 dicembre 2015.
[5] Toffol G. Inquinamento e salute dei bambini: come sono cambiate le conoscenze dei pediatri e cosa chiedono le famiglie. Quaderni acp 2014;21:278.
[6] Landrigan PJ, Sly JL, Ruchirawat M, et al. Health consequences of environmental exposures: changing global patterns of exposure and disease. Ann Glob Health 2016;82:10-9.

luglio 2017


Dall’assistenza alla copertura sanitaria universale

Le parole sono importanti, ma ancora di più le scelte delle istituzioni sovranazionali per la salute globale

Gavino Maciocco, Saluteinternazionale.info

Nel 2010, l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) intitolò il proprio rapporto annuale Health systems financing: the path to universal coverage [1]. Sono tre – secondo il documento dell’Oms – i problemi, fondamentali e tra loro collegati, che impediscono ai paesi del mondo di raggiungere la copertura universale. Il primo è la disponibilità di risorse. Nessun paese, anche il più ricco, è in grado di garantire che ogni persona abbia immediato accesso a ogni tecnologia e a ogni intervento che possa migliorare la propria salute o prolungare la propria vita. All’altro estremo della scala, nei paesi più poveri, pochi servizi sono disponibili per tutti. La seconda barriera è il pagamento diretto delle prestazioni (visite, accertamenti diagnostici, farmaci, ricoveri). Anche se le persone hanno una qualche forma di assicurazione, spesso devono contribuire sotto forma di ticket o di franchigie. L’obbligo di pagare – formalmente o anche informalmente (sottobanco) –  nel momento del bisogno impedisce a milioni di persone di accedere ai servizi oppure di dovere andare incontro a spese catastrofiche e spesso di finire in povertà. Il terzo impedimento verso un rapido raggiungimento della copertura universale è l’inefficiente e iniquo uso delle risorse. Secondo una stima prudente, il 20-40 per cento delle risorse sanitarie è sprecato. Ridurre questi sprechi migliorerebbe grandemente la capacità dei sistemi sanitari di fornire servizi di qualità e di migliorare la salute della popolazione.

Ridurre gli sprechi migliorerebbe grandemente la capacità dei sistemi sanitari di fornire servizi di qualità e di migliorare la salute della popolazione.

Quando un sistema sanitario è finanziato attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (il cosiddetto pagamento out of pocket), tutti pagano lo stesso prezzo indipendentemente dalla propria condizione economica. Viene così a cadere ogni forma di solidarietà tra sani e malati, tra ricchi e poveri. Questo sistema rende impossibile distribuire i costi durante il ciclo della vita, pagando i contributi quando uno è giovane e sano e ricevendo i servizi gratuitamente in caso di malattia durante la vecchiaia. Quasi tutti i paesi impongono qualche forma di pagamento diretto, ma nei paesi più poveri la proporzione della spesa sanitaria attraverso pagamenti out of pocket è più alta: nel 2007 – rilevava il rapporto –  in 33 paesi a basso e medio reddito questi rappresentavano più del 50 per cento della spesa sanitaria totale. “L’unico modo di ridurre il ricorso al pagamento diretto delle prestazioni sanitarie – afferma ancora il rapporto – è quello di promuovere la distribuzione del rischio, attraverso forme di prepagamento, la strada scelta da molti paesi per avvicinarsi alla copertura universale. Quando una popolazione ha accesso al prepagamento e ai meccanismi distributivi del rischio, l’obiettivo della copertura sanitaria universale (universal health coverage, uhc) diventa più realistico. E quando i pagamenti out of pocket scendono al 15-20 per cento della spesa sanitaria totale il rischio di catastrofe finanziaria e di impoverimento si riduce a livelli trascurabili.”

Universal health coverage: la risoluzione delle Nazioni Unite

Nel 2012 il tema della copertura sanitaria universale diventa oggetto di una risoluzione approvata dall’assemblea delle Nazioni Unite, il 6 dicembre [2], dove si legge:

L’Assemblea generale riconosce:

  • l’importanza della copertura universale nei sistemi sanitari nazionali, specialmente attraverso i meccanismi di assistenza sanitaria di base e di protezione sociale, per fornire l’accesso ai servizi sanitari a tutti, e in particolare ai segmenti più poveri della popolazione;
  • che la copertura sanitaria universale comporta che tutte le persone abbiano accesso, senza discriminazioni, all’insieme dei servizi preventivi, curativi e riabilitativi, definiti nazionalmente, e ai farmaci essenziali, sicuri, economici, efficaci e di qualità, con la garanzia che l’uso di questi servizi non esponga i pazienti – particolarmente i gruppi più poveri e vulnerabili – alla sofferenza economica;
  • che gli stati membri devono far sì che i sistemi di finanziamento della sanità impediscano il pagamento diretto delle prestazioni da parte dei pazienti e introducano sistemi di prepagamento e di distribuzione del rischio per evitare spese catastrofiche a causa delle cure mediche e il conseguente impoverimento delle famiglie;
  • il bisogno di continuare a promuovere, istituire o rafforzare politiche nazionali multisettoriali e piani per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche, e di applicare sempre più estesamente tali politiche e programmi, incluso il riconoscimento dell’importanza della copertura universale all’interno dei sistemi sanitari nazionali.”

L’approvazione della risoluzione dell’assemblea delle Nazioni Unite rappresenta secondo The Lancet l’inizio di una nuova fase in cui la copertura sanitaria universale diventa l’obiettivo chiave della salute globale. “In tutto il mondo – si legge nell’editoriale – ogni anno circa 150 milioni di persone affrontano spese sanitarie catastrofiche a causa dei pagamenti diretti delle prestazioni, mentre 100 milioni sono trascinate al di sotto della linea di povertà. Nella misura in cui le persone sono coperte da meccanismi di distribuzione del rischio e di prepagamento, si riduce anche il numero di coloro che vanno incontro a danni finanziari causati dalle malattie. Un sistematico approccio verso la copertura sanitaria universale può avere un effetto trasformativo nella battaglia contro la povertà, la fame e la malattia” [3].

The Lancet aveva già dedicato alla copertura sanitaria universale una serie di editoriali e di articoli nel settembre 2012. In uno di questi si sottolineava l’importanza della copertura sanitaria universale nel miglioramento della salute della popolazione, in particolare della salute materno-infantile [4]. Uno studio, per esempio, ha rilevato la riduzione del 7,9 per cento della mortalità dei bambini al di sotto dei 5 anni in risposta al 10 per cento di incremento della spesa sanitaria pubblica pro capite, mentre nessun effetto è stato osservato dall’aumento della spesa sanitaria privata [5]. Un recente rapporto dell’Unicef stima che aumentando di 10 punti percentuali la quota della spesa sanitaria destinata a forme di prepagamento si riduce il tasso mortalità dei bambini al di sotto dei 5 anni di 15 per mille, equivalente a 500mila vite di bambini salvati soltanto in India e Nigeria, senza aumentare la spesa sanitaria totale [6].

“La copertura sanitaria universale si trova all’intersezione della politica sociale con la politica economica”, scrive Julio Frenk, già ministro della sanità messicana. “L’introduzione di riforme che promuovono la copertura universale non è soltanto una cosa buona sul piano etico; è anche un’idea brillante per raggiungere la prosperità economica. Questo è uno dei modi più potenti per combattere la povertà, mentre quando le società non assicurano un’effettiva copertura per tutti, ciò diventa un fattore di impoverimento per le famiglie. La copertura sanitaria universale quindi è in grado di mantenere una grande promessa: il focus sull’incremento dell’accesso a servizi di alta qualità con la protezione finanziaria integra politica sociale ed economica, in un modo che – se fatto bene – può portare benefici alle società in tutto il mondo” [7].

L’introduzione di riforme che promuovono la copertura universale non è soltanto una cosa buona sul piano etico; è anche un’idea brillante per raggiungere la prosperità economica.
Julio Frenk

Nella risoluzione delle Nazioni Unite del 6 dicembre 2012 riecheggiano affermazioni e concetti contenuti nella dichiarazione di Alma Ata del 1978. Ci troviamo di fronte al ritorno dell’universalismo, a una sorta di ricorso storico? Non esattamente, perché la stagione che stiamo vivendo è profondamente diversa da quella in cui è nato e si è sviluppato l’universalismo, tuttavia non c’è dubbio che si è aperta una fase diversa. Diversa rispetto alla stagione di segno fortemente neoliberista – degli anni ottanta e novanta – che l’ha preceduta.

L’importanza del lessico

Che ci si trovi un periodo storico molto diverso da quello in cui fiorì e si sviluppò l’universalismo di Beveridge prima e poi quello di Alma Ata, lo si capisce molto bene dall’uso delle parole. La conferenza di Alma Ata si concluse con l’obiettivo health for all (salute per tutti), mentre l’Oms e anche le Nazioni Unite, negli ultimi tempi, hanno scelto il termine “universal health coverage”. Avrebbero potuto usare universal health care, assistenza sanitaria universale, e si sarebbero avvicinati a health for all (con una differenza sostanziale: health care è riduttivo rispetto al semplice health, perché non si occupa di determinanti sociali di salute). Ma hanno usato coverage invece di care.

Il termine coverage si applica alla copertura assicurativa, attraverso differenti forme di prepagamento.

  1. Il modello Beverigde, dove l’universalità della copertura è garantita dallo stato e finanziata dalla fiscalità generale. Nato in Inghilterra è stato adottato in molti paesi, tra cui l’Italia.
  2. Il modello Bismarck (dal nome del cancelliere tedesco che lo introdusse in Germania negli anni ottanta dell’800), basato sulle assicurazioni sociali obbligatorie, finanziate da datori di lavoro e dipendenti. I beneficiari sono i lavoratori e le loro famiglie, ma in molti paesi lo stato interviene per coprire anche disoccupati, disabili e pensionati. Oltre che in Germania tale modello è adottato in diversi paesi centro europei, come Austria e Francia, e asiatici, come Giappone e Corea del Sud.
  3. Il modello delle società di mutuo soccorso, nate nell’800 in Europa, che oggi hanno il nome di community health insurance dove, volontariamente, gli appartenenti a un’associazione, un sindacato, una categoria, una comunità si tassano per coprire le spese sanitarie di un socio. Recentemente questo tipo di assicurazione si è sviluppato in Asia (vedi India, Indonesia e Filippine) e in Africa (vedi Ghana, Ruanda e Tanzania).
  4. Il modello delle assicurazioni sanitarie private, generalmente profit, dove gli assicurati acquistano volontariamente una polizza, il cui costo è molto variabile in relazione alla condizione di rischio dell’assicurato (età, abitudini di vita, stato di salute, ecc.), alle caratteristiche delle prestazioni che vengono garantite in caso di malattia o infortunio, al livello di partecipazione alla spesa (copagamento, detto anche ticket) e di franchigia (l’assicurazione inizia a pagare dopo che le spese a carico del paziente hanno raggiunto una determinata soglia). Nate negli Usa, sono presenti in tutto il mondo.

Perché ci è concentrati sul coverage che è una parte della care? Perché ci si preoccupa così tanto dell’aspetto finanziario dell’assistenza (coverage) e si mettono in secondo piano l’organizzazione e l’erogazione dei servizi (care)? Le risposte a queste domande sono diverse, anche di segno politico diverso.

La prima e la più rilevante spiegazione è che le radicali politiche neoliberiste – drastica riduzione della spesa sanitaria pubblica, privatizzazione dei servizi, spese catastrofiche delle famiglie, rinuncia a curarsi – avevano creato una situazione socialmente, e anche umanamente, non più sostenibile e tollerabile. Limitandoci a due soli paesi, i più popolosi come Cina e India, agli inizi del 2000 su una popolazione di 2 miliardi e 300 milioni di persone, meno di un terzo di essa godeva di una qualche copertura assicurativa. Andava un po’ meglio in Messico dove, su 100 milioni di abitanti, solo la metà di essi usufruiva della copertura assicurativa: coloro che avevano un rapporto di lavoro formale o erano in grado di acquistare una polizza sul mercato privato. Ma andava molto peggio alle popolazioni dell’Africa subsahariana dove solo un’esigua minoranza era assicurata e dove la stragrande maggioranza era costretta a pagare formalmente o sottobanco qualsiasi prestazione di cui avesse bisogno, dalla cura della malaria a un parto, a un intervento chirurgico.

Da questo punto di vista la pressione dell’Oms e poi l’impegno solenne dell’assemblea delle Nazioni Unite verso la copertura sanitaria universale vanno considerati come una condanna implicita delle politiche neoliberiste precedenti (per anni colpevolmente tollerate dalle stesse istituzioni internazionali) e l’inizio di una fase nuova e più promettente per la salute globale (peraltro già anticipata, come vedremo, in alcuni paesi).

Tuttavia la filosofia della copertura sanitaria universale pone dei limiti all’intervento del settore pubblico e lascia ampio spazio a quello privato sul versante sia del finanziamento sia della produzione ed erogazione dei servizi. Sul fronte del finanziamento il governo deve garantire che tutti possano avere accesso alla copertura, con politiche che regolino il mercato assicurativo (sia questo profit o no profit) e con la possibilità d’intervento pubblico nel caso di fasce di popolazione scoperte. Sul fronte della produzione ed erogazione dei servizi il governo deve garantire che i provider, pubblici o privati che siano, operino in modo appropriato e rispondano ai bisogni della popolazione. Ne deriva un modello organizzativo che prevede una chiara divisione tra chi acquista e chi produce i servizi, tra committenti e assicurazioni pubbliche o private, che acquistano i servizi clinici e diagnostici per i propri assistiti nel mercato dei provider.

Siamo lontanissimi dal modello universalistico originario di Beveridge dove lo stato era l’unico attore protagonista del Nhs: finanziava, programmava e gestiva i servizi sanitari nella loro interezza, dalla prevenzione alla cura e alla riabilitazione.

Come si vede siamo lontanissimi dal modello universalistico originario proposto in Gran Bretagna da William Beveridge nel 1942 ed entrato in vigore nel 1948, dove lo stato era l’unico attore protagonista del National health service: finanziava, programmava e gestiva i servizi sanitari nella loro interezza, dalla prevenzione alla cura e alla riabilitazione.

Il nuovo National health service inglese è una versione “regressiva” della copertura sanitaria universale. Una versione assai mercantile, dove lo stato rinuncia di fatto a svolgere qualsiasi funzione di programmazione, limitandosi a ricoprire il ruolo di regolatore del mercato, e dove non c’è spazio per la prevenzione, che è stata infatti dirottata nelle competenze delle municipalità.

Nel mondo si sono affermate varie versioni di copertura sanitaria universale, con caratteristiche molto diverse tra loro (avanzate o restrittive) che rispecchiano la storia, la cultura, l’economia e la politica dei differenti paesi.

Bibliografia
[1] World Health Report 2010. Health systems financing: the path to universal coverage WHO, Geneva, 2010.
[2] United Nations. General Assembly, Global health and foreign policy, A/67/L.36, 6 dicembre 2012
[3] Vega J. Universal health coverage: the post-2015 development agenda. Lancet 2013; 381;179-80.
[4] Moreno-Serra R, Smith PC. Does progress towards universal health coverage improve population health? Lancet 2012; 380:917-23.
[5] Moreno-Serra R, Smith PC. The effects of health coverage on population outcomes: a country-level panel data analysis. Results for Development Institute Working Paper. Washington, DC: Results for Development Institute, 2011
[6] Brearley L, Marten R, O’Connell T. Universal health coverage: a commitment to close the gap. Save the Children, 2013. www.savethechildren.org.uk/sites/default/files/docs/Universal_health_coverage_0.pdf
[7] Frenk J, De Ferranti D. Universal health coverage: good healh, good economics. Lancet 2012; 380:862-3.

luglio 2017



La fotografia in alto è di Robert Couse-Baker: “Sign”. Flickr Creative Commons.

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