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    Il valore della salute

13 aprile 2016

Il valore della salute

Il valore non è un bene astratto
Cosa intendiamo per valore in sanità?
 
 

Il valore non è un bene astratto

Il bene salute che si vuole garantire al paziente è il frutto di interventi capaci di considerare le aspettative del malato

Eugenio Lecaldano, Professore Emerito di Filosofi a Morale, Sapienza Università di Roma

La pratica medica, anche considerata non secondo l’ottica del singolo medico o ricercatore ma sul piano istituzionale, coinvolge in vari modi un riferimento a valori. La tesi che in generale ci si possa muovere nel mondo accumulando osservazioni e raffigurazioni dei fatti è ovviamente errata. La nostra possibilità di vita umana è legata ad uno stretto intreccio tra ricostruzioni della realtà e valori che orientano la nostra condotta, anzi – come ora sappiamo benissimo – le stesse ricostruzioni sul come stanno le cose dipendono fortemente dai nostri valori ed assunzioni valutative. La medicina ci aiuta a corroborare queste tesi e anche a comprendere meglio alcuni dei modi in cui si intrecciano ricostruzioni empiriche dei fatti e valori. Proviamo a mostrarlo occupandoci di varie dimensioni della medicina. Una articolazione della nostra cultura che si presenta come una pratica scientifica attraverso la quale gli esseri umani individuano le malattie e cercano di ricostituire la salute. Ma la medicina è anche, nello stesso tempo, una pratica sociale con il cui ausilio si cerca di garantire le cure e la salute non solo a quante più persone è possibile nella nostra attuale generazione, ma anche alle persone che faranno parte delle generazioni future.

Un modo fertile per cogliere lo stretto intreccio tra descrizioni e valutazioni che incontriamo nell’avere a che fare con le malattie e la salute è a nostra disposizione se prestiamo attenzione alla ricaduta che sulla medicina ha avuto l’impostazione evoluzionista. La concezione evoluzionista della medicina mostra come possa essere considerato inadeguato e parziale muoverci per avere a che fare con le nozioni di salute e malattie, adottando la troppo rigida dicotomia tra modelli naturalisti e normativisti. Sul piano concettuale, recentemente Maria Cristina Amoretti [1] ha giustamente contestato una contrapposizione troppo netta tra questi modelli. La ricaduta dell’evoluzionismo sulla medicina mostra che proprio l’alternativa va completamente abbandonata. In una recente efficace illustrazione dei molti modi in cui la spiegazione evoluzionista si è andata diffondendo in tutti i campi del sapere umano, Marco Ferrari ha presentato le impostazioni centrali della “medicina darwiniana” [2].

Procedere con gli occhi di Darwin negli ospedali e nei laboratori di ricerca significa essere consapevoli che “la biologia è anche una scienza storica e cerca(re) di capire come ogni specie sia arrivata a essere quello che è” (pag. 92). Dunque, il corpo di fronte al quale ci troviamo e per le cui malattie stiamo ricercando rimedi non può che essere visto come una individualità che si è evoluta attraverso cambiamenti, aggiustamenti e mutazioni anche interagendo con profonde modifiche dell’ambiente in cui vive e dei modi che la specie umana ha adottato per interagire con esso. Concepire quindi la malattia come una semplice disfunzione funzionale e la salute come un recupero del buon funzionamento non fornisce alcun tipo di modello operativo adeguato. Certo gli interventi medici debbono intervenire per produrre quello specifico valore che alcuni decenni fa Georg Henrik von Wright caratterizzava come “medical goodness”, [3] ma questo valore non può essere minimamente afferrato senza ricostruire in una forma compiuta le vicende storiche che hanno portato al corpo che ci sta di fronte e alle patologie che lo colpiscono. Nessuna concezione astratta e disincarnata della normalità o salute umana è di qualche utilità: le teologie e le metafisiche non sono pertinenti in questo contesto. Nessuna raccolta affannosa di dati sui sintomi diagnostici può di per sé essere sufficiente. La prospettiva evoluzionista porterà ad avanzare congetture sulla ricostruzione delle cause della malattie che ci troviamo di fronte e sulle possibili vie di guarigione. Gli stessi modelli di malattie e guarigione andranno riqualificati all’interno della nostra ricerca darwiniana di una via di uscita dalla patologia. Come Ferrari ci spiega, una medicina darwiniana dovrà sviluppare anche la ipotesi virale per spiegare la genesi di malattie come i tumori o categorizzare alcuni sintomi di malattie come vie “naturali” per la guarigione. Riducendo il tutto a uno slogan filosofico: avremo così una medicina nella quale la consapevolezza di una diversità di piani tra fatti e valori è funzionale allo sviluppo di una ricerca scientifica più adeguata sui fatti e di conseguenza capace di farci guadagnare effettivamente il valore salute nella forma concreta in cui esso si delinea.

Ma oggigiorno comprendiamo in vari modi che la medicina nella cultura umana si presenta anche, da un’altra prospettiva, come pratica sociale. Si tratta di tutti quei processi di individualizzazione e democratizzazione dell’intervento sanitario che ci diventano più comprensibili utilizzando un’altra faccia della ricostruzione darwiniana della biologia.

Non si deve cioè perdere di vista che la vita è segnata da uno sviluppo continuo di trasformazioni e mutazioni individuali. Gli occhi di Darwin permettono dunque di comprendere bene come la medicina come pratica sociale deve riuscire a fare arrivare il valore che la permea, ovvero la salute, ad individualità umane tutte diverse le une dalle altre. E inoltre distribuire tale valore in modo equo, se vogliamo che le nostre pratiche sociali sopravvivano. Anche qui il dato descrittivo si intreccia fortemente con quello valutativo. Riusciamo così a comprendere come teorici della società come Amartya Sen abbiano fatto valere l’esigenza di mettere ai primi posti i modi in cui vengono affrontate e risolte le questioni sanitarie per fissare le valutazioni del grado di crescita e sviluppo sociale raggiunto dai vari Stati e società umane. Un discorso che Sen ha fatto più volte, insistendo ad esempio sui progressi realizzati nello Stato indiano del Kerala proprio attraverso la realizzazione di un sistema di cure sanitarie fondamentali per tutti [4]. Sen ha mostrato come solo i sistemi politici democratico-liberali sono in grado di garantire in modo equo il bene salute alle loro cittadine e cittadini. La funzionalità di questi sistemi sta anche nella incidenza che hanno in essi professionisti della medicina in grado di comprendere che il valore salute che essi cercano di garantire ai pazienti che incontrano non è un bene astratto e prefabbricato, né un mero risultato di una raccolta di dati strumentali e di laboratorio, ma piuttosto il frutto di una loro capacità di intervento che sappia tenere conto anche dei valori individuali espressi dai loro pazienti.

Come appunto suggerisce Sen, la medicina come pratica sociale deve sapere integrare una misurazione in termini quantitativi di “costi e benefici” con la “ricerca antropologica” che trovi un qualche spazio anche per l’auto-percezione della salute [5].

Procedere con gli occhi di Darwin negli ospedali e nei laboratori di ricerca significa essere consapevoli che ‘la biologia è anche una scienza storica e cerca(re) di capire come ogni specie sia arrivata a essere quello che è’.

aprile 2016

Bibliografia

[1] Amoretti MC. Filosofi a e medicina. Pensare la salute e la malattia. Roma: Carocci, 2015, pp. 36-40.
[2] Ferrari M. L’evoluzione è ovunque. Vedere il mondo con gli occhi di Darwin. Torino: Codice, 2015, pp. 69-97.
[3] von Wright GH. The Varieties of Goodness. London: Routledge & Kegan Paul, 1963.
[4] Già in Lo sviluppo è libertà. Milano: Mondadori, 2000. Più recentemente in: Sen A. The Country of First Boys and Other Essays. Oxford: Oxford University Press, 2015, pp. XLV – LI.
[5] Sen A. L’idea di Giustizia. Milano: Mondadori, 2010, pp. 292-5.

 
 
Il politeismo dei valori

L’attitudine a riconoscere e distinguere i limiti è un’arte che va coltivata e praticata con cura.

Remo Bodei, Professore Emerito di Filosofi a dell’Università di Pisa, Docente presso la University of California at Los Angeles

Siamo di fronte a un vero e proprio “politeismo dei valori”, a uno scontro tra posizioni per principio incompatibili, sebbene di fatto normalmente conciliare grazie a sottintesi e, talvolta, tortuosi compromessi pratici. Il punto è che – una volta usciti dai binari della tradizione, in base ai quali è la trasgressione stessa a dettare la misura dello scarto rispetto alla norma – non si può più contare né su saldi punti di riferimento, né su netti criteri di giudizio. Per questo le domande “Fino a che punto posso inoltrarmi nel raggiungere i miei obiettivi o nell’esaudire i miei desideri?” o “Dove si trova, se si trova, la linea di demarcazione tra il buono e il cattivo, tra il lecito e l’illecito?” sono destinate a non avere risposte convincenti e univoche. Certo, non è stato facile rispondere a tali questioni neppure nel passato, ma oggi la difficoltà è conclamata a causa dell’inflazione delle possibili soluzioni. In mancanza di regole oggettive o intimamente condivise, gli individui sono pertanto sempre più indotti ad adattarsi a una paradossale morale provvisoria permanente. […] Quando le filosofi e gli Stati vogliono sottoporre tutti a etiche e a leggi fondate su granitici valori universali e assoluti, ma incapaci di articolarsi nella concreta comprensione dei casi particolari, quando fanno di ogni erba un fascio nel condannare le intenzioni e gli atti delle persone, non tengono conto del fatto che non esiste uno spazio omogeneo di verità morali, ma uno spazio complesso, caratterizzato da una pluralità di valori specifici a rete, entro i quali muoversi “simpaticamente” per collegarli a contesti più ampi.

[da Limite. Bologna: Il Mulino, 2016]

 
 

Cosa intendiamo per valore in sanità?

Serve l’impegno congiunto di tutti i professionisti sanitari

Eliana Ferroni, Servizio Epidemiologico Regionale del Veneto

Al difficile compito di stabilire, in una sanità privatistica come quella americana, quale fosse il vantaggio competitivo di una struttura sanitaria piuttosto che un’altra, gli economisti Michael Porter ed Elisabeth Olmsted Teisberg risposero attribuendo un peso sostanziale all’offerta di cure migliori, non solo dal punto di vista della soddisfazione del paziente, ma anche dal punto di vista economico complessivo [1]. Sulla base di queste analisi, Porter sostenne la valuebased medicine, ovvero la medicina basata sul valore, con al numeratore l’esito clinico ed al denominatore il costo totale [2]. Il numeratore è specifico per ogni condizione clinica e strettamente correlato alle conoscenze scientifiche, mentre il costo totale al denominatore viene misurato non sul singolo intervento, bensì sull’intero ciclo di cure. La medicina basata sul valore si fonda sul concetto fondamentale che, per migliorare la qualità delle cure mantenendone la sostenibilità economica, si rende necessario ridefinire la natura della competizione in sanità, allineandola intorno al concetto di massimizzazione del valore per il paziente. All’aumentare di tale valore si assiste ad un miglioramento della sostenibilità economica in sanità, ed a trarne i benefici sono tutte le parti interessate.

Associare il termine “valore” alla salute del paziente, tuttavia, ha sempre suscitato scetticismo tra i medici che, erroneamente, lo collegavano ad una mera quantificazione in termini economici delle loro prestazioni, nonostante un numero sempre maggiore di organizzazioni sanitarie abbia cominciato ad inserire il concetto di valore tra gli obiettivi fondamentali da perseguire, implementando la teoria di Porter nello sviluppare le proprie politiche sanitarie [3].

Le relazioni tra valore, esiti e risorse.

La principale motivazione alla base del crescente interesse verso la value-based medicine, in particolare negli USA, si fonda sulla necessità di superare le problematiche legate all’aumento dei costi ed a una economia stagnante, che in sanità si riflettono nella difficoltà a pianificare in modo efficace i bilanci di spesa. In questo difficile contesto, il valore sta emergendo come un concetto – forse l’unico – che tutti gli stakeholder in sanità possono abbracciare. Provider, pazienti, contribuenti e politici tutti perseguono, infatti, il medesimo obiettivo, ovvero quello di migliorare gli esiti di salute nel modo più efficiente possibile.

Come tradurre in realtà il concetto di valore? Come spesso accade in medicina, il primo passo critico è rappresentato dalla sua misurazione. Chi fornisce prestazioni sanitarie ha bisogno di acquisire i dati sugli esiti considerati importanti per i pazienti, i cosiddetti patient-centered outcome – così come i costi per curare ciascun paziente. Questi dati costituiscono elementi essenziali per poter apprezzare un miglioramento del valore delle cure nel tempo. Tuttavia, accedere a tali informazioni non è affatto semplice, poiché la raccolta di tali dati non solo non viene incoraggiata, ma spesso perfino ostacolata dalla struttura organizzativa della sanità stessa, i cui sistemi informativi sono stati progettati principalmente per aiutare i medici nello svolgimento della loro pratica clinica e per definire le spese ad essa correlate. Esiti di salute importanti non vengono regolarmente registrati: quelli legati allo stato funzionale del paziente, ad esempio, restano addirittura come testo libero dentro le cartelle cliniche, rendendone impossibile alcuna analisi.

Le informazioni che generalmente interessano i provider sono legate principalmente alla produttività del medico, ad esempio in termini di numero di visite effettuate e costi relativi, mentre meno importanza viene data ad episodi legati alla salute del paziente, come eventuali accessi al pronto soccorso o riammissioni in ospedale.

Provider, pazienti, contribuenti e politici tutti perseguono, infatti, il medesimo obiettivo, ovvero quello di migliorare gli esiti di salute nel modo più efficiente possibile.

Impegnarsi nella valutazione di ciò che accade al paziente nel suo percorso di cura, piuttosto che limitarsi ad analizzarne le modalità di erogazione, consentirebbe di intraprendere delle sfide importanti. Prima fra tutte quella di “espandere”, in termini di tempo, la misurazione degli esiti, occupandosi di misurare e gestire non più soltanto i singoli eventi, come il ricovero, ma “i tempi di ciclo terapeutico”, ovvero gli intervalli tra i momenti chiave del percorso terapeutico del paziente, come ad esempio l’intervallo di tempo che intercorre tra una diagnosi di infarto del miocardio e l’esecuzione dell’angioplastica [4]. La misurazione di questi intervalli può essere molto difficile quando le prestazioni vengono fornite da diversi soggetti erogatori; essa ha cominciato ad assumere l’importanza che merita soltanto in tempi recenti, alla luce delle importanti implicazioni cliniche che ne possono derivare: basti pensare ad esempio ai pazienti che si presentano al pronto soccorso con un attacco ischemico transitorio, se visitati subito da medici di una stroke unit il loro rischio di ictus a 90 giorni si riduce notevolmente [5].

Matrice del valore di Porter.

L’implementazione del concetto di valore in sanità richiede un vero e proprio lavoro di squadra, significa acquisizione dei dati prodotti da diverse fi gure del sistema di erogazione delle cure, significa anche e soprattutto condivisione di responsabilità sulle prestazioni sanitarie offerte al paziente.

Il miglioramento degli esiti, come la riduzione dei costi dell’assistenza sanitaria, non può essere raggiunto senza una cooperazione attiva tra i diversi provider, di difficile realizzazione se tutti continuano ad operare come soggetti distinti volti a raggiungere solamente i propri interessi. È necessario, quindi, un importante cambiamento, sia culturale sia organizzativo, tra gli operatori sanitari, che possa spingerli a collaborare come un’organizzazione concentrata nella distribuzione dei migliori risultati di salute, da raggiungere nel modo più efficiente possibile.

Il valore non deve in alcun modo rappresentare uno strumento per confrontare i diversi erogatori di cure, bensì si pone l’obiettivo di creare un contesto di miglioramento, sia a livello di struttura sanitaria che di singolo medico. Nonostante il raggiungimento di questo obiettivo sia tutt’altro che facile, sono numerose le iniziative di valutazione degli esiti e dei costi, di organizzazione di medici in gruppi multidisciplinari, nonché di evoluzione del sistema di pagamento premiante gli erogatori più efficaci nel migliorare il “valore” delle cure fornite.

Il miglioramento delle cure non sarà, tuttavia, sufficiente a consentire di affrontare le problematiche di natura economica in cui versa l’assistenza sanitaria, ed è molto probabile che anche i pazienti dovranno farsi carico dell’aumento delle spese. In questi tempi di incertezza, provider ed operatori sanitari hanno comunque bisogno di fare un passo in avanti verso una nuova prospettiva di cura. Il concetto di valore in sanità ne suggerisce una.

aprile 2016

Bibliiografia

[1] Porter ME, Teisberg EO. Redefi ning health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press, 2006.
[2] Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med 2010; 363:2477-81.
[3] Lee TH. Putting the value framework to work. N Engl J Med 2010; 363:2481-3.
[4] Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283:2941-7.
[5] Wasserman J, Perry J, Dowlatshahi D, et al. Stratifi ed, urgent care for transient ischemic attack results in low stroke rates. Stroke 2010;41:2601-5.

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