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    Il valore della prudenza

18 Luglio 2019

Il valore della prudenza

Essere innovativi o essere conservativi?Interviste a Eric Topol e a John Mandrola – [Leggi la versione in inglese]
Distinguere Itaca dal canto delle sirene: innovazione in medicina, tra paura e coraggioCamilla Alderighi, Raffaele Rasoini – [Leggi la versione in inglese]

Essere innovativi o essere conservativi?

Cosa significa oggi essere un medico coraggioso

Intervista a Eric Topol, Vice president Scripps research translational institute, La Jolla, California, e a John Mandrola, Baptist health Louisville, Kentucky

In merito all’antinomia tra paura e coraggio in rapporto all’innovazione, di seguito riportiamo un’intervista a Eric Topol e John Mandrola, entrambi cardiologi ed entrambi figure di riferimento della comunità medica mondiale per le loro posizioni e riflessioni a proposito delle più recenti innovazioni in medicina. Pensiamo che, dai loro punti di vista complementari, possa e debba scaturire una discussione aperta, elemento di cui medici e pazienti hanno oggi più che mai bisogno per prendere decisioni basate su prove integre e più possibile informate.

L’atteggiamento umano verso l’innovazione è profondamente cambiato nel tempo attraverso l’alternanza tra sentimenti di paura, e conseguente chiusura, e un abbraccio acritico della maggior parte delle innovazioni. Dove siamo adesso e come, in medicina, possiamo distinguere le innovazioni di valore da quelle insignificanti?

ET In medicina, le aspettative nei confronti dell’innovazione sono molto cambiate nel corso del tempo. Perché un’innovazione venga accettata, oggi, è necessario che essa comporti sia un miglioramento degli esiti di salute sia dei costi più bassi. Al contrario, in passato, il fatto che un’innovazione soddisfacesse soltanto il criterio del miglioramento degli esiti di salute era considerato sufficiente per accettarla. Tuttavia, in questo momento, ci troviamo nel bel mezzo di una crisi economica che riguarda i sistemi di cura della salute, così che sia l’innovazione di tipo “frugale” sia persino tutto ciò che permette di risparmiare sui costi, anche in assenza di una modifica degli esiti, di salute sono destinati a essere considerati più favorevolmente.

JM Esiste una tensione tra innovazione e cura di scarso valore. Dopo due decadi di pratica in elettrofisiologia cardiaca, ho potuto testimoniare molti vantaggi dell’innovazione. Due delle procedure che svolgo più spesso, oggi, – la terapia resincronizzante cardiaca e l’ablazione della fibrillazione atriale – non esistevano quando ho iniziato il mio percorso di formazione. Tuttavia, entrambe queste procedure, oggi, rischiano l’estinzione: la meno costosa stimolazione del fascio di His [1] potrebbe sostituire la terapia resincronizzante e una modifica aggressiva dei fattori di rischio cardiometabolici [2,3] potrebbe rendere molto meno necessaria l’ablazione della fibrillazione atriale. È da notare che i progressi in cardiologia impallidiscono se confrontati con altri settori della medicina. L’infezione da hiv rappresentava in passato una sentenza di morte; adesso non più. E molti tipi di cancro sono stati trasformati in malattie croniche. Nei fatti, l’innovazione ha reso l’attuale un ottimo momento per essere malati. La tensione scaturisce dalla misura dell’entità di questi progressi. Molti avanzamenti, propagandati come “grandi vantaggi”, offrono solo benefici marginali o addirittura nessun beneficio. In un articolo scritto per Primary Care: Clinics in Office Practice [4], Andrew Foy della Penn state university e io abbiamo descritto come cure di scarso valore quelle cure che si collocano a livello della porzione piatta della curva. Le terapie molto costose, che tuttavia veicolano minimi vantaggi, si collocano sulla porzione piatta della curva di utilità. I test provocativi di imaging in pazienti con dolore toracico a basso rischio, gli stent medicati rispetto agli stent metallici, i sistemi di supporto meccanico per gli interventi a elevato rischio e farmaci “di marca” rispetto a quelli generici sono esempi di cure praticate tutti i giorni che si collocano nella porzione piatta della curva. Molte forze offuscano il valore reale di una nuova innovazione. La forza più ovvia, specialmente nel sistema statunitense, è il profitto. Negli Stati Uniti, purtroppo, molto in cardiologia è indotto dall’offerta anziché dalla domanda. Tuttavia il profitto non è l’unica forza che può offuscare il valore di una nuova terapia. Psicologi comportamentali hanno evidenziato che sia i medici sia i pazienti hanno difficoltà nell’esercitare il pensiero probabilistico. Se uniamo questo dato con la distorsione pervasiva [5], anche nota come linguaggio manipolativo, nella letteratura cardiologica, diviene semplice comprendere come un’innovazione possa essere sopravvalutata. In ultima analisi, le terapie davvero innovative (gli antibiotici, la riparazione delle fratture dell’anca, il posizionamento di stent nell’ambito dell’infarto miocardico acuto) si vendono da sole.

Il suo libro Deep medicine [6] si concentra su un’idea controintuitiva: la fiducia nel fatto che modelli futuri di intelligenza artificiale supporteranno i medici nel rendere la cura dei pazienti più umana. Cosa significa oggi, per un medico e per un ricercatore, essere coraggiosi?

ET Il problema che abbiamo di fronte riguarda il fatto che la medicina è stata disumanizzata attraverso l’abbattimento del tempo che medici e pazienti possono trascorrere insieme. Inoltre, questo problema riguarda anche una diminuzione del tempo che i medici possono dedicare alla riflessione sul caso che stanno esaminando. La conseguenza di questi cambiamenti è stata un’erosione grave e costante ai danni di questa relazione critica, basata sulla fiducia e sulla presenza, che necessita di essere ripristinata. Il dono del tempo che potrebbe derivare dall’intelligenza artificiale – grazie alla possibilità di delegare alcuni compiti alle macchine e dare ai pazienti sia la responsabilità dei propri dati sia algoritmi per supportarne l’interpretazione – costituisce una grande promessa per proiettarci nella direzione giusta (sebbene si tratti di un concetto controintuitivo e paradossale).

Il problema è che il vero progresso medico è difficile. — John Mandrola

In un suo articolo recente, “The case for being a medical conservative[7], propone un punto di vista spiazzante: la necessità di essere medici conservativi durante un’epoca di grande innovazione. Cosa significa oggi, per un medico e per un ricercatore, essere coraggiosi?

JM Il nostro saggio sul medico conservativo è nato dalle parole di un importante giornalista che si occupa di salute, il quale ha paragonato la valutazione critica di evidenze fallate con il nichilismo. Questo ci ha molto irritato. I miei tre coautori del saggio sul medico conservativo e io non ci opponiamo al progresso né all’impresa privata o al capitalismo. Ci opponiamo invece all’accumulo della ricchezza privata quando essa avviene sotto il pretesto di “scienza”, senza che si verifichino miglioramenti significativi negli esiti di salute dei pazienti. Il problema è che il vero progresso medico è difficile. Non solo abbiamo appena attraversato un’epoca d’oro della medicina, per esempio grazie all’invenzione degli antibiotici, ma la natura ha dotato gli esseri umani sia di fantastiche proprietà curative intrinseche che di una data di scadenza. Questi due fatti hanno trasformato la sfida del cardiologo di oggi da “siamo in grado di fare questa procedura?” a “dovremmo fare questa procedura?”. Per quanto riguarda il coraggio, credo che questa sia una parola troppo forte. I guerrieri sono coraggiosi. Io definirei bravi medici quei medici che adottano i nuovi interventi solo quando questi ultimi hanno a supporto prove scientifiche forti e prive di bias; e definirei bravi scienziati quegli scienziati che abbracciano un esperimento non sulla base della positività dei suoi risultati, ma sulla base del vigore dei suoi metodi. La principale ragione per cui abbiamo motivato cosa significhi essere medici conservativi è che vogliamo legittimare i molti professionisti là fuori che si sentono oggetto di pressioni che li spingono ad accettare prove scientifiche poco convincenti. Recentemente ho dato un consiglio a un collega riguardo a una procedura che ritenevo non giustificata in un caso specifico. Lui ha immediatamente recuperato le linee guida sul suo smartphone dicendo che mi stavo sbagliando dal momento che la procedura in questione era codificata nelle linee guida. Il problema è che le linee guida spesso derivano da evidenze deboli. Troppo spesso vedo che le linee guida vengono usate per fornire cure che servono ad aiutare più l’ospedale e il medico che il paziente. Pertanto, abbiamo cercato di incoraggiare una valutazione critica delle prove scientifiche che stanno alla base delle linee guida. Abbiamo chiarito che mettere in luce i limiti di uno studio non è un attacco agli autori dello studio. Senza una valutazione critica della scienza che sia solida e indipendente, rischiamo di diffondere uno dei maggiori pericoli per la medicina: l’arroganza.

La tecnologia non può e non deve essere utilizzata in maniera indiscriminata. — Eric Topol

Nel campo biomedico, alcune innovazioni tecnologiche hanno contribuito a un’eccessiva rilevazione di anomalie di significato incerto, con un conseguente aumento dei rischi di sovradiagnosi e di sovratrattamento. In riferimento a queste problematiche incalzanti, in che misura dovremmo incoraggiare lo sviluppo dei sistemi di salute digitale e in che misura dovremmo invece temerli?

ET Dobbiamo sempre essere consapevoli di un sovrautilizzo della tecnologia e della possibilità che questo generi falsi positivi e rilievi incidentali. In questo momento, questa problematica è molto sviluppata, quella che io definisco “shallow medicine”, perché molti test diagnostici vengono richiesti in maniera automatica, senza che prima ci sia stata un’adeguata riflessione. La tecnologia non può e non deve essere utilizzata in maniera indiscriminata ma, piuttosto, anch’essa ha bisogno di essere applicata in modo molto selettivo, su base individuale, e soltanto dopo che sia stata attentamente e rigorosamente validata.

JM Il progresso medico ha reso l’attuale un ottimo momento per essere malati. L’altro lato della medaglia è che la tecnologia rende molto rischioso star bene in questi anni. Ciò è avvenuto a causa delle “malattie impercettibili”. In passato, una persona senza sintomi non aveva niente da temere quando andava dal medico. Adesso, invece, anche chi “sta bene” potrebbe essere affetto da numerose potenziali malattie – che possono essere indagate e trattate. Creare delle malattie crea paura. E la paura distrugge la capacità di prendere buone decisioni. Un vaso ematico lievemente dilatato viene definito aneurisma; un lieve innalzamento del livello di zucchero nel sangue è etichettato come prediabete; il risultato istologico anormale di una biopsia del seno è un carcinoma duttale in situ, e persino un livello di pressione di 135 mmHg può essere definito ipertensione. Questi cambiamenti potrebbero essere fatti sulla base di buone intenzioni, ma abbassare l’asticella di ciò che definiamo malattia pone la società ad alto rischio di iatrogenesi. La confusione risiede nella natura continua di questi parametri. Trattare l’ipertensione arteriosa grave, l’iperglicemia e i grandi aneurismi genera senza dubbio benefici, semplicemente perché i danni derivanti dal non-trattamento sarebbero più rischiosi che i danni derivanti dal trattamento. Ma, nel momento in cui noi abbassiamo la soglia che riguarda coloro che riceveranno un trattamento, il calcolo del rischio-danno pende verso il danno. La rivoluzione digitale peggiora questo problema. Quasi ogni settimana ricevo un messaggio nella cartella clinica informatizzata che mi allerta riguardo a un episodio di breve durata di fibrillazione atriale. In passato non abbiamo mai avuto questo tipo di problema: la fibrillazione atriale richiedeva che un paziente percepisse qualcosa, andasse dal medico e fosse sottoposto a un elettrocardiogramma che registrava l’aritmia, che però doveva essere abbastanza duratura per innescare l’attenzione del medico. Alcuni studi clinici hanno dimostrato che trattare con anticoagulanti i pazienti con fibrillazione atriale e fattori di rischio per ictus cerebrale fornisce un beneficio netto perché la riduzione del rischio di ictus è maggiore dell’aumento del rischio di sanguinamento. Adesso, orologi, applicazioni degli smartphone, cerotti che registrano l’elettrocardiogramma e la telemetria associata ai pacemaker ci permettono di rilevare episodi di fibrillazione atriale di durata molto breve. Tuttavia non sappiamo se trattare questi pazienti con anticoagulanti fornirà lo stesso beneficio netto. Se ci sbagliassimo, e l’anticoagulazione fosse associata a un danno in questi milioni di pazienti, l’entità del danno collettivo potrebbe essere enorme. La mia più grande preoccupazione circa la diffusione della tecnologia e il monitoraggio che ne deriva non è il danno clinico diretto. Ma è ciò che il filosofo Ivan Illich ha definito iatrogenesi sociale e culturale [8]. In particolare, Illich riteneva che le persone realmente in salute si adattassero all’invecchiamento, alla guarigione quando feriti, alla sofferenza e infine alla pacifica attesa della morte. Ma, nel momento in cui la medicina, attraverso i suoi mezzi tecnologici, trasforma il dolore, la malattia e la morte da una sfida personale a una sfida tecnologica, la pratica della medicina sottrae alle persone il potenziale che hanno di affrontare la condizione umana in maniera autonoma. Credo che Petr Skrabanek lo abbia detto meglio di tutti: “la ricerca della salute è un sintomo di insanità” [9]. Nel mio lavoro quotidiano di cura di pazienti affetti da aritmie cardiache, spesso consiglio alle persone di scollegare i dispositivi – e di uscire e godersi la natura senza alcun dato. Potrei sbagliarmi, ma la medicina resterà pura – persino meravigliosa – nel momento in cui trattiamo i malati, coloro che vengono in cerca del nostro aiuto. Al contrario, la medicina sarà pericolosa se diremo a coloro che non hanno nulla di cui lamentarsi che hanno bisogno del nostro aiuto.

Camilla Alderighi, Raffaele Rasoini

Bibliografia
[1] Upadhyay GA, Vijayaraman P, Nayak HM, et al. His corrective pacing or biventricular pacing for cardiac resynchronization in heart failure. J Am Coll Cardiol 2019: 26230.
[2] JPathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al. Long-Term eff ect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study (Legacy). Am Coll Cardiol 2015;65:2159-69.
[3] Pathak RK, Elliott A, Middeldorp ME, et al. Impact of CARDIOrespiratory FITness on arrhythmia recurrence in obese individuals with atrial fibrillation: The CARDIO-FIT Study. J Am Coll Cardiol 2015;66:985-96.
[4] Foy AJ, Mandrola JM. Heavy heart: the economic burden of heart disease in the United States now and in the future. Prim Care 2018;45:17-24.
[5] Khan MS, Lateef N, Siddiqi TJ, et al. Level and prevalence of spin in published cardiovascular randomized clinical trial reports with statistically nonsignificant primary outcomes: a systematic review. JAMA Netw Open 2019;2: e192622.
[6] Topol E. Deep medicine. How artificial intelligence can make healthcare human again. New York: Basic Books, 2019.
[7]. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The case for being a medical conservative. Am J Med 2019;S0002-9343(19)30167-6.
[8] Illich I. Medical nemesis. Lancet 1974; 303:918.
[9] Skrabanek P. The death of humane medicine and the rise of coercive healthism. London: Social Affairs Unit, 1994.

luglio 2019


Distinguere Itaca dal canto delle sirene: innovazione in medicina, tra paura e coraggio

Accettare l’incertezza è la chiave per avere il coraggio di dirsi e di essere prudenti e superare la paura che avvertiamo come medici, infermieri, cittadini, decisori sanitari

Camilla Alderighi e Raffaele Rasoini, Irccs Fondazione Don Carlo Gnocchi, Firenze

In senso etimologico, innovare significa “alterare l’ordine delle cose stabilite per fare cose nuove”. Nella storia, il concetto di innovazione è strettamente correlato all’avvicendamento tra paura e coraggio: questi due sentimenti si sono spesso fronteggiati, infatti, alternando la loro dominanza nell’impatto degli esseri umani con le innovazioni.

Se, da un lato, innovare evoca paura perché implica un’alterazione dello status quo, d’altro lo stesso concetto sottende un’altra inclinazione umana, ovvero il coraggio dell’omerico “superamento del limite”, grazie al quale, più volte dalla storia umana, è scaturito il progresso. Tuttavia, se la tipologia di sentimenti che le innovazioni suscitano è rimasta più o meno la stessa col passare dei secoli, altrettanto non può dirsi dei criteri che hanno definito l’innovazione stessa, che sono nel tempo profondamente cambiati. Probabilmente a causa di un’intersezione di più fattori – tra cui l’immediata, facile e “potente” diffusione delle informazioni attraverso i media digitali (Alessandro Baricco ha parlato a questo proposito di “verità veloci”), gli ingenti interessi economici in gioco e le continue evoluzioni della tecnologia – ai nostri giorni la soglia per definire un’innovazione si è molto ridimensionata. Tuttavia, se la sensibilità di una definizione cresce, ciò avviene quasi sempre a scapito della sua specificità: questo comporta il rischio che “novità” divenga impropriamente sinonimo di “progresso”.

Interrogarsi sull’utilità del nuovo
In medicina, gli effetti di questa tendenza sono evidenti: nell’ambito di una ricerca condotta dall’università di Ottawa, è emerso che il numero di nuove pubblicazioni scientifiche è aumentato fino a circa 2,5 milioni l’anno [1]. L’immagine che ci viene presentata e che ben si è radicata nella cultura contemporanea è quella di una scienza in continuo e positivo avanzamento, che potremmo persino definire “magnifica e progressiva”. Tuttavia, l’immagine che emerge dalla valutazione critica di questa profusione di pubblicazioni risulta molto diversa. In ambito medico, un’innovazione è “utile” se rispetta due criteri fondamentali: è sostenuta da solide prove scientifiche e contribuisce a migliorare degli esiti primari, come l’aspettativa di vita e la qualità di vita delle persone. Solo il raggiungimento di questi obiettivi giustifica un cambiamento della pratica medica rispetto allo status quo. Per questo motivo, è necessario filtrare attentamente le pubblicazioni celebranti il “progresso” di nuovi trattamenti o nuovi test diagnostici.

Uno dei doveri del medico del nuovo secolo è di identificare e condividere le informazioni che sono veicolo di un avanzamento autentico.

Questo è ciò di cui si occupa la meta-ricerca, ossia l’analisi dei metodi e dei contenuti delle pubblicazioni stesse. Purtroppo, i risultati di queste analisi spesso non sono confortanti, persino nell’ambito di pubblicazioni con un elevato livello metodologico atteso: per esempio, in una recente revisione sistematica che ha incluso 93 studi clinici randomizzati in ambito cardiologico, pubblicati su sei riviste con un alto impact factor, la distorsione in senso favorevole degli esiti primari statisticamente non significativi è stata evidenziata nel 57 per cento degli abstract e nel 67 per cento dei testi degli articoli esaminati [2]. Uno dei risvolti negativi di questa tendenza è ben espresso nella segnalazione, sempre più ingente, dei medical reversal, espressione coniata da Vinay Prasad e Adam Cifu: “Si definisce medical reversal quello che accade quando un nuovo studio clinico – superiore ai precedenti in virtù di migliori gruppi di controllo, migliore disegno dello studio, dimensioni o esiti – contraddice la pratica medica vigente” [3]. In altre parole, nel momento in cui prendiamo per buona un’innovazione senza chiederci se lo sia veramente, ci esponiamo al rischio che quest’ultima, messa successivamente al vaglio di una seria valutazione critica, non si riveli più tale e venga quindi abbandonata. La più estesa summa di medical reversal recentemente pubblicata ha evidenziato che su 3000 pratiche mediche consolidate, circa 400 sono da considerarsi medical reversal [4]. L’uso di calze elastiche per la prevenzione della sindrome post trombotica e lo screening coronarico mediante angio-Tc in pazienti diabetici sono solo alcuni esempi dei medical reversal riportati nell’articolo citato, che noi medici dovremmo fare nostre e trasmettere ai pazienti. Se andiamo a monte di questo fenomeno, oltre all’amplificazione distorta dei contenuti sulla salute da parte di alcuni media, ci troviamo anche di fronte alla responsabilità di coloro che praticano e pubblicano una ricerca priva di integrità, condizionata da conflitti di interesse finanziari o comunque volta ad altri fini – per esempio di curriculum accademico – che non aggiunga un beneficio effettivo sui pazienti. Lo stesso vale per quegli enti regolatori istituzionali che, mediante procedure semplificate e abbreviate, approvano su una base insufficiente di prove trattamenti proposti come innovativi – come alcuni farmaci o dispositivi medici – che poi si rivelano privi di un beneficio reale [5]. Amplificare l’enfasi intorno alle novità senza avere prove sufficienti a supporto non è un’azione fine a sé stessa, ma contribuisce a dirottare in modo distorto i finanziamenti per la ricerca scientifica, a esporre istituzioni e medici a false evidenze, ma soprattutto crea nei pazienti delle narrative di speranza destinate in molti casi ad essere smentite (ma difficili da smentire, come tutte le speranze), con una conseguente perdita di fiducia nel “sistema” da parte dei pazienti stessi. Le “innovazioni” basate su prove di scarso valore conducono a una cura di basso valore, ma soprattutto inducono in errore le persone nel prendere decisioni sulla propria salute.

Condividere il sapere e l’incertezza
La riflessione critica del medico nei confronti di ogni innovazione scientifica che gli venga presentata come “progresso” è uno dei doveri del medico conservativo, espressione coniata da John Mandrola e da altri coautori di un recente saggio [6], ma soprattutto un’attitudine elevata a manifesto del medico del nuovo secolo: colei o colui che abbia il coraggio, a fronte di un sovraccarico di informazioni e quindi di innovazioni potenzialmente non utili, di fare un passo indietro rispetto allo scialo di superlativi e iperboli per effettuare una valutazione dei rischi e dei benefici reali di queste presunte innovazioni sui pazienti. Il medico conservativo dovrebbe poi condividere questo sapere – incertezza inclusa – con i pazienti, anzi con il singolo paziente. Uno dei doveri del medico del XXI secolo è dunque quello di identificare, e possibilmente condividere con la propria comunità, le informazioni che poggiano su basi scorrette e quelle che invece sono veicolo di un avanzamento autentico. Questo può avvenire attraverso canali di comunicazione scientifica tradizionali, come le riviste mediche, ma anche mediante canali più duttili, atti a comunicare “verità veloci” – e veloci smentite. Per esempio, su Twitter la velocità del vaglio critico della letteratura, la varietà dei commenti e la multidisciplinarietà dei membri permette ai medici di ottenere una fotografia sfaccettata della validità o meno di una nuova pubblicazione in tempi molto più brevi e mediante l’interazione di un numero di persone molto più ampio rispetto alle modalità tradizionali. Per noi medici, Twitter si configura come un’innovazione (perché ha cambiato il modo con cui parte della comunità scientifica comunica al suo interno e anche con i pazienti) che, al meglio di sé e del suo scopo, è un ottimo strumento per selezionare in tempi brevi le informazioni/innovazioni “utili”.

Superare la paura dell’ignoto
Ma andiamo ancora oltre e chiediamoci cos’è che spinge davvero medici e pazienti ad accettare in modo acritico le “innovazioni”. Al di là dell’argomentazione più immediata (ma non sufficiente) della difficoltà di effettuare una valutazione critica, un’altra possibile risposta è “la paura”. Nel libro Paura liquida, Zygmunt Bauman ci definisce come la generazione meglio equipaggiata tecnologicamente di tutta la storia umana, ma, al tempo stesso, afflitta come nessun’altra prima da sentimenti di insicurezza e impotenza: “La comprensione nasce dalla capacità di gestire. Ciò che non siamo in grado di gestire ci è ignoto e l’ignoto fa paura. La paura è un altro nome che diamo al nostro essere senza difese” [7]. Di fatto, a causa della variabilità biologica ed esistenziale di cui è intrisa, della confusione generata dal sistema delle false innovazioni e dell’incertezza intrinseca di cui è permeata, la medicina rappresenta un territorio profondamente esposto alla paura.

Il tempo è il progresso di cui abbiamo più bisogno.

Paura delle persone, anche da parte di quelle “in salute” che, sempre più spesso preoccupate della possibilità di ammalarsi, accettano o addirittura richiedono più test diagnostici oppure trattamenti, fino al punto di venire monitorati digitalmente riguardo alle proprie funzioni fondamentali senza che solide prove scientifiche abbiano dimostrato dei benefici reali derivanti da questo “controllo” capillare [8].

Paura avvertita dai medici che, per timore di omettere un trattamento potenzialmente efficace oppure un test diagnostico che generi più informazioni, trascurano i possibili effetti sfavorevoli di quello stesso trattamento o di quel test. Paura provata dai sistemi sanitari e da decisori istituzionali che, pur di non negare alle persone l’accesso a un trattamento o a un test diagnostico (per esempio alcuni tipi di screening), sembrano sottovalutarne i possibili risvolti negativi. In medicina, incertezza significa che non esiste una scelta giusta per tutti, ma anche che, al tempo stesso, esiste una scelta giusta per ciascuno. Approdare a quest’ultima, tuttavia, richiede tempo per valutare le prove scientifiche, per conoscere chi si ha di fronte, per capire e pesare vantaggi e svantaggi individuali di un trattamento o di nessun trattamento, e per definire cosa è realmente importante per quella persona. Il tempo sembra uno degli avanzamenti di cui abbiamo più bisogno. Potrà aiutarci in questo l’“innovazione”? La tesi centrale dell’ultimo libro di Eric Topol, Deep medicine [9], si concentra proprio su questo aspetto: se innovazione deve essere – in questo caso riferita ai sistemi contemporanei di intelligenza artificiale – essa deve intervenire e supportare proprio là dove c’è più bisogno, come la carenza di tempo nel rapporto medico-paziente. Il viaggio dell’essere umano è costellato di innovazioni e non è l’innovazione in sé che dobbiamo temere, ma solo il fatto che da questa possa non scaturire del valore autentico. Come l’Ulisse omerico, tutti noi ci entusiasmiamo per ciò che pensiamo possa aiutarci a curare meglio: tuttavia, proprio come Ulisse, dovremmo avere il coraggio di distinguere Itaca dal canto delle sirene.

Bibliografia

[1] Jinha AE. Article 50 million: An estimate of the number of scholarly articles in existence. Learned Publishing 2010;23:258-63.
[2] Khan MS, Lateef N, Siddiqi TJ, et al. Level and prevalence of spin in published cardiovascular randomized clinical trial reports with statistically nonsignificant primary outcomes: a systematic review. JAMA Netw Open 2019:2:e192622.
[3] Prasad V, Cifu A. Medical reversal: why we must raise the bar before adopting new technologies. Yale J Biol Med 2011;84:471-8.
[4] Herrera-Perez D, Haslam A, Crain T, et al. Meta-research: a comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals.
eLife 2019;8:e45183.
[5] Gyawali B, Hey SP, Kesselheim AS. Assessment of the clinical benefit of cancer drugs receiving accelerated approval. JAMA Intern Med 2019; May 28.
[6] Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The case for being a medical conservative. Am J Med 2019 Mar 6. pii: S0002-9343(19)30167-6.
[7] Zygmunt Bauman. Liquid fear. Cambridge: Polity Press, 2006.
[8] Vogt H, Hofmann B, Getz L. The new holism: P4 systems medicine and the medicalization of health and life itself. Med Health Care Philos 2016;19:307-23.
[9] Eric Topol. Deep Medicine. New York: Basic Books, 2019.

luglio 2019

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