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    Il coraggio di rinnovare

19 Luglio 2019

Il coraggio di rinnovare

Rinnovare i servizi sanitari: ci vuole coraggio?Fulvio Moirano
Il futuro della sanità sarà una battaglia?Interviste a Walter Ricciardi e Alessio Amato

Rinnovare i servizi sanitari: ci vuole coraggio?

Fare la scelta dei “giocatori migliori” cercando l’equilibrio tra appropriatezza e sostenibilità

Intervista a Fulvio Moirano, amministratore di Fucina Sanità

Dottor Moirano, lei ha una lunga esperienza manageriale: è stato direttore generale della Sanità piemontese e di diverse aziende sanitarie, per cinque anni ha diretto l’Agenas. Recentemente ha lasciato l’incarico di direttore dell’Azienda per la tutela della salute della Sardegna. Quali fattori ostacolano il cambiamento nell’assetto organizzativo in sanità?
Rispondo citando Niccolò Machiavelli che considero il migliore, se non l’unico, vero autore di change management italiano. In un capitolo de Il Principe Machiavelli afferma che “non c’è niente di più difficile da condurre né di più dannoso da gestire dell’iniziare un nuovo ordine delle cose”, fondamentalmente perché qualsiasi cambiamento scontenta quelli che avevano privilegi e non accontenta ancora chi li avrà, per cui i primi assaltano partigianamente e i secondi difendono tepidamente. Se vuoi realizzare un cambiamento devi capire che ci sono quelli insofferenti alle novità, a cui le cose vanno bene così come sono, e quelli che ti sostengono, e altri che probabilmente si mettono in una posizione di attesa e si dicono “lo fanno fuori prima” oppure “resistiamo due, tre anni, intanto poi lo cambiano”. C’è sempre questa battaglia nelle grandi organizzazioni pubbliche: quindi ci vuole molto coraggio per introdurre un cambiamento e disponibilità a correre dei rischi, dovendo scegliere se seguire pedissequamente tutte le procedure consolidate pur sapendo che questo non ti garantirà di risolvere tutti i problemi. In uno degli ospedali dove ho lavorato negli anni ottanta c’era un parcheggio interno e mi dicevo “se compri un elefante bianco seguendo le procedure formalizzate e lo metti nel parcheggio nessuno ti dirà niente, se invece compri una nuova tac accelerando i tempi correrai dei rischi alti”. Questo accadeva trenta, quarant’anni fa, si figuri oggi qual è la situazione con i problemi di corruzione, con la questione della privacy e tutte le normative in materia di sicurezza sul lavoro e gestione dei dipendenti: in questi tempi dirigere in modo efficiente la pubblica amministrazione è un’impresa ancora più impossibile di allora.

In quale misura e come l’indirizzo politico può influenzare le scelte che riguardano l’organizzazione di un’azienda sanitaria?
Alla politica non spetta la gestione operativa né ancor meno tutto ciò che discende al di sotto delle applicabilità organizzative, ma, piuttosto, il compito di fare leggi e delibere di giunta che indirizzino la programmazione a livello macro. Può capitare però che nelle scelte decisionali la politica si spinga oltre per l’interpretazione data al ruolo del direttore generale, essendo esso nominato dalla giunta regionale che rappresenta direttamente gli elettori, e quindi i proprietari del bene pubblico, a differenza di un’organizzazione aziendale privata dove il consiglio di amministrazione rappresenta gli azionisti. Dipende molto da chi in quel momento ha il ruolo di direttore generale. Anche qui entrano in gioco paura e coraggio: per paura si ubbidisce a una richiesta a cui non si dovrebbe dare ascolto, con coraggio si ascolta e si adempie il compito assegnato dalla legge. Per esempio, la nomina del direttore amministrativo e del direttore sanitario prevede che siano persone di stretta fiducia del direttore generale ma in realtà spesso appartengono a mediazioni della partitocrazia. Questo lo si osserva ancor di più nella gestione delle professioni tecniche e soprattutto quelle sanitarie, laddove bisogna avere il coraggio, cioè la capacità, di fare la scelta dei “giocatori migliori”. Questo braccio di ferro tra la gestione organizzativa manageriale e il decisore politico è un altro degli snodi del conflitto. Dal 1994 ho ricoperto il ruolo di direttore generale con tutti i colori politici e ho sempre cercato di essere autonomo, anche se ciò comporta dei rischi, come per esempio quello di essere “fatto fuori” alla scadenza dell’incarico o anche prima.

Qual è l’orizzonte temporale necessario e indispensabile per arrivare a un cambiamento organizzativo?
Fino a poco tempo fa sono stato direttore generale dell’Unica azienda sanitaria della Sardegna che conta circa 16.000 dipendenti e 3 miliardi di bilancio: per realizzare cambiamenti complessi in una macchina così articolata servono da almeno tre anni di carica, ma meglio cinque, fi no un massimo di dieci in quanto superata questa soglia il rischio è l’identificazione del direttore con la struttura, come avviene talvolta con i sindaci o i presidenti di regione. Intervenire nell’organizzazione di un’azienda sanitaria richiede una serie di operazioni, anche formali, con procedure da seguire e rispettare che hanno bisogno di tempo. Per esempio una ristrutturazione edilizia necessita minimo 36 mesi prima di avviare i lavori tra i tempi per fare la procedura di gara di progettazione, richiedere il progetto, raccogliere le approvazioni di tutti gli organi di controllo e dopodiché far partire una gara importante, senza contare un possibile ricorso al Tar che allunga ulteriormente i tempi. Questa è una situazione molto problematica in Italia, dove mediamente la carica di direttore generale ha una durata di soli tre anni.

Per paura si ubbidisce a una richiesta a cui non si dovrebbe dare ascolto, con coraggio si ascolta e si adempie il compito assegnato dalla legge.

Oltre al fattore tempo abbiamo quello dei costi da sostenere per attuare un cambiamento…
Sì ed è un problema a mio parere piuttosto grande, soprattutto quando si tratta di beni strutturali. Al di là, come accennavo, dei problemi di tipo procedurale, si pone la questione delle risorse economiche da investimento e conto capitale. La sanità è la seconda voce di spesa pubblica italiana, dopo le pensioni e prima degli interessi sul debito, e negli ultimi anni è stata soggetta a ripetuti tagli. Quindi reperire risorse è difficile. Diverse amministrazioni pubbliche si sono ingegnate cercando formule diverse dall’investimento classico del conto capitale, con noleggi e project financing per esempio. I risultati sono stati alterni, in alcuni casi pericolosamente scarsi, oltre che sottoposti a provvedimenti di indagine e condanne dagli organi preposti. Se devi reperire dieci milioni e non ce li hai, devi trovare delle soluzioni alternative. Anche questo è un ostacolo al cambiamento, ma – con un po’ di coraggio – qualcosa si può fare.

In Italia abbiamo una formazione adeguata a pianificare e apportare dei cambiamenti in sanità?
Mi sentirei di dire che abbiamo una formazione universitaria più teorica e meno improntata alla pratica. A questo si aggiunge la questione dello sviluppo delle risorse umane all’interno della organizzazione una volta che queste sono state assunte: per molti anni è stata data in mano a finanziamenti esterni, penso all’industria del farmaco o dei dispositivi, e molto meno a quella istituzionale. Anche in questo ambito un ostacolo è quello economico. Ma avendo l’Italia più di duemila miliardi di debito pubblico è impensabile che si liberino delle risorse economiche per la sanità pubblica, con qualunque governo.

Un problema senza soluzione?
Per garantire l’equilibrio economico-finanziario delle aziende sanitarie e l’intera spesa sanitaria entro i limiti previsti dal finanziamento stanziato annualmente, occorre ridefinire i servizi nella logica dell’appropriatezza clinica e razionalizzare l’intero sistema. Una formula è la riorganizzazione dei servizi sanitari in reti secondo, per esempio, un modello “hub e spoke” per la rete ospedaliera eliminando duplicazioni ed eccessi e riconvertendo le strutture a basso o bassissimo volume di attività che magari sono lì dal Medioevo. Lo spazio ci sarebbe per un cambiamento in questa direzione che richiede però una negoziazione con la politica – negoziazione che è complicata, particolarmente, a livello di comunità locali.

Chi ha più coraggio nelle scelte di cambiamento: il politico o il dirigente sanitario?
Nella mia professione ho incontrato politici coraggiosi e dirigenti sanitari altrettanto coraggiosi. L’ottimo è quando gli uni si accompagnano agli altri. Si è coraggiosi quando si è orientatati al risultato e non alle procedure, a fare gli interessi dei cittadini e non quelli parziali delle varie categorie. Questo sarebbe un imperativo assoluto del politico, in quanto eletto proprio per rappresentare i cittadini; e anche il dirigente sanitario deve “obbedire” alla politica negli indirizzi e nelle strategie di tipo generale ma, soprattutto, alle sue capacità organizzative e gestionali quando esercita il ruolo al quale è preposto in totale indipendenza e libertà, sempre nei limiti prima enunciati.

luglio 2019


Il futuro della sanità sarà una battaglia?

Il coraggio di rinnovare un impegno costituzionale: coesione sociale, equità e pragmatismo

Il punto di vista di Walter Ricciardi, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, presidente del comitato scientifico Fondazione Italia in Salute

Serve il coraggio di dire le cose, di difendere il Ssn e i valori della nostra Costituzione. La prima scelta è mettere la sanità al centro dell’agenda politica del paese.

La battaglia riguarderà innanzitutto chi dovrà finanziare un Servizio sanitario nazionale (Ssn) che dipende dalla fiscalità e quindi dalla ricchezza del paese. Se non cresce – come di fatto non sta crescendo – saremo nelle condizioni di oggi e di chi dovrà pensare alla legge finanziaria. Riguarderà però anche chi deve gestire una sanità in difficoltà per la carenza di personale: molti medici neolaureati sono costretti ad andare all’estero e difficilmente faranno ritorno, visto che lo stipendio medio di un medico italiano è tra i più bassi. Sarà una battaglia anche per i professionisti che restano perché dovranno fronteggiare con risorse sempre più scarse le richieste dei cittadini e senza poter disporre di tecnologie essenziali, come accade già oggi in alcune parti del paese in cui la diagnostica per immagini è ancora antidiluviana. Sarà una battaglia soprattutto per i cittadini che faranno sempre più fatica a pagare l’assistenza. È una grande ingiustizia, non solo perché quello alla salute per la nostra Costituzione è un diritto fondamentale, ma anche perché distinguerà tra cittadini di serie A e di serie B.

C’è il timore che vengano stravolti i principi alla base del Ssn?
La paura esiste e lo dimostra la ripresa dei viaggi della speranza dal sud al nord, con cittadini che non possono permettersi l’albergo e dormono sulle panchine fuori dagli ospedali del nord. Come anche il fenomeno dei cittadini che cambiano la residenza per accedere ai farmaci costosissimi che la loro regione non garantisce più.

Serve coraggio per preservare il Snn?
Serve il coraggio soprattutto per dire queste cose, perché oggi sono note agli addetti ai lavori ma non alla popolazione. Il coraggio è quindi quello di dirle, di difendere il Ssn e i valori della nostra Costituzione. Poi, ci vuole coraggio nel portarle avanti e anche pragmatismo perché sarà difficile fare cose, come la riforma costituzionale, che consentirebbe un diverso rapporto tra stato e regioni. I cittadini, forse in modo un po’ impulsivo, hanno bocciato quella precedente, ma di fatto oggi le strutture centrali del paese non hanno nessuna possibilità di intervenire correggendo l’azione delle regioni.

Il punto di vista di Alessio D’Amato, Assessore alla sanità e alla integrazione socio-sanitaria Regione Lazio

Sicuramente preservare il Servizio sanitario nazionale (Ssn) sarà una battaglia, com’è sempre stato quando si innova nel campo dei diritti e ci sono scelte da fare e priorità da sostenere. In questo caso la priorità è legata al mantenimento del sistema universalistico che richiede innanzitutto un livello di finanziamento adeguato alle aspettative di vita e alla condizione epidemiologica del nostro paese. Questo comporterà delle scelte. Sarà anche una battaglia per rinnovare un impegno costituzionale che è quello dell’universalità dell’assistenza sanitaria. Serve lavorare su due fronti: la riduzione delle disuguaglianze e la coesione. Il Ssn è andato avanti quarant’anni perché è stato un grande incoraggiamento alla coesione sociale del paese, indipendentemente da condizioni socioeconomiche, sesso, etnie, religioni: la nostra Costituzione parla di assistenza all’individuo e questo è un elemento molto importante. Il vessillo è quello dell’uguaglianza, tema fondamentale oggi per il sistema sanitario mentre purtroppo ci sono spinte per autonomie differenziate che mettono in discussione proprio la coesione che è l’elemento fondamentale su cui si basa il nostro sistema sanitario.

La prima scelta è mettere la sanità al centro dell’agenda politica del paese.

C’è il timore che vengano stravolti i principi alla base del Ssn?
Assolutamente sì, perché un sistema che è costantemente e da anni sotto o scarsamente finanziato rende difficile l’accesso alle cure a milioni di cittadini. C’è da aver paura che il sistema possa non riuscire a continuare a coprire i livelli assistenziali che nel passato ha garantito.

Serve coraggio per preservare il Snn?
Il coraggio riguarda le scelte. La prima è mettere al centro dell’agenda politica del paese la sanità rinnovando il Patto per la salute, un elemento molto importante di confronto tra il governo, il sistema delle regioni e il mondo associativo e sindacale. Guardare al futuro significa investire nelle giovani generazioni che per troppo tempo sono state mortificate, come dimostrano le difficoltà di programmare correttamente i fabbisogni di personale sanitario. Altre sfide riguardano l’innovazione tecnologica a partire dai farmaci innovativi. Tutto il sistema dev’essere orientato al futuro: questa è la nostra grande sfida.

luglio 2019

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