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    Una nuova utopia

21 Maggio 2019

Una nuova utopia

Verso una simmetria sostenibile
Disegnare insieme una nuova utopiaIntervista a Enrico Giovannini
Le molte facce della sostenibilitàMarco Geddes da Filicaia

Verso una simmetria sostenibile

Cambiare oggi per la salute planetaria di domani, per il futuro dell’umanità

Già nell’era industriale si è iniziato a parlare di sostenibilità. E nel tempo il concetto di sostenibilità è evoluto, si è perfezionato, oltre che nella definizione anche nelle azioni (spesso solo teoriche) necessarie per evitare la catastrofe teorizzata nel 1798 dall’economista Thomas Malthus. Negli anni settanta, presa consapevolezza che uno sviluppo legato alla sola crescita economica avrebbe causato il collasso dei sistemi naturali, ha iniziato a farsi strada l’esigenza di uno sviluppo sostenibile. Anch’esso un concetto complesso – spiega Enrico Giovannini – che integra economia, società, ambiente e qualità delle istituzioni.

La sostenibilità chiama in causa la nostra profonda vulnerabilità di cui siamo artefici. “Forse la più grande sfida in tutto ciò ha le radici nel vincolo del tempo imposti dai cambiamenti ambientali. Un fallimento nell’agire in modo puntuale minaccia il nostro futuro”, commenta Kent E. Portney della Texas A&M university [1]. Il punto cruciale è raggiungere quello stato stazionario affinché il pianeta possa sostenere sia la popolazione umana sia la crescita economica. E colmare quella distanza tra realtà e intenzioni. “Praticare la sostenibilità significa andare oltre i confini nazionali, politici, economici, ideologici, razziali, etnici e di genere, e quelle spaccature che ci dividono e frammentano”, scrive Leslie Paul Thiele della University of Florida [2].

Significa di fondo una nuova filosofia di vita che Richard Horton [3] chiama “salute planetaria”: “Abbiamo bisogno di una nuova visione, a partire da un’azione cooperativa e democratica a tutti i livelli della società e di un nuovo principio di planetism e benessere per ogni persona su questa Terra. Un principio che stabilisca che dobbiamo conservare, sostenere e rendere resilienti i sistemi planetari e umani dai quali la salute dipende, dando priorità al benessere di tutti. Troppo spesso i governi si impegnano, fanno promesse ma poi falliscono nel metterle in pratica”. La salute pubblica e la medicina hanno un ruolo importante. La sfida è grande, ma la posta in gioco vale il futuro dell’umanità. Se ne saremo all’altezza solo il tempo ce lo dirà.

Abbiamo bisogno di una nuova visione, a partire da un’azione cooperativa e democratica a tutti i livelli della società e di un nuovo principio di planetism e benessere per ogni persona su questa Terra. Richard Horton – The Lancet

Bibliografia

[1] Kent E. Portney. Sustainability. Cambridge (Massachusetts): The MIT Press, 2015.
[2] Thiele LP. Sustainability – second edition. Cambridge (UK): Polity Press, 2016.
[3] Horton R, Beaglehole R, Bonita R, et al. From public to planetary health: a manifesto. Lancet 2014; 383:847.

maggio 2019


Disegnare insieme una nuova utopia

Tecnologia, governance, cambiamento di mentalità. E lungimiranza per lo sviluppo sostenibile globale

Intervista a Enrico Giovannini, Portavoce di Alleanza italiana per lo sviluppo sostenibile, Professore ordinario di statistica economica Università di Roma Tor Vergata, Già presidente dell’Istat e ministro del Lavoro

Come è cambiato il significato di “sviluppo sostenibile” dal rapporto Brundtland del 1987 e dal summit di Rio del 1992 ad oggi?
Per sostenibilità intendiamo quello sviluppo che permette alla generazione attuale di soddisfare i propri bisogni senza compromettere la possibilità delle generazioni future di fare altrettanto. Con l’approvazione nel settembre 2015 dell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite, frutto di una negoziazione lunga oltre due anni, la sostenibilità non viene più intesa come un problema solo ambientale ma anche economico, sociale e istituzionale, ossia i quattro pilastri dello sviluppo sostenibile. Basta infatti che venga meno uno di essi per compromettere la sostenibilità dello sviluppo, come abbiamo già sperimentato nella storia, anche recente, del nostro pianeta Terra. Pensiamo alle Primavere arabe in cui una crisi ambientale si trasformò in una crisi economica, poi sociale e infine istituzionale con tutti i problemi che conseguirono. Quindi la sostenibilità oggi è un concetto complesso che integra economia, società, ambiente e qualità delle istituzioni. Che è esattamente ciò di cui abbiamo bisogno.

A che punto è l’Europa rispetto agli obiettivi di sviluppo sostenibile dell’Agenda 2030?
Secondo il Rapporto dell’Alleanza italiana per lo sviluppo sostenibile (Asvis), l’Europa è il luogo più sostenibile del mondo rispetto ai 17 obiettivi e ai 169 target fissati dall’Agenda 2030. Ma ciò non significa che sia su un sentiero di sviluppo sostenibile perché gli obiettivi prefissati sono ambiziosi, come per esempio l’impegno di ridurre del 35 per cento le emissioni di gas serra, la scelta di decarbonizzazione dei sistemi produttivi e, non da ultimo, il superamento delle disuguaglianze e della povertà quando sono 113 milioni gli europei a rischio di povertà ed esclusione sociale. Quello di cui abbiamo più bisogno in Europa e nei singoli paesi è un nuovo modello di sviluppo in grado di assicurare quei servizi fondamentali per soddisfare – all’interno dei limiti fisici planetari – i bisogni delle persone, creando posti di lavoro, eliminando la povertà e la disoccupazione. È una sfida difficile perché non disponiamo di tutte le tecnologie necessarie. Ma noi proponiamo un cambiamento profondo nella governance affinché tutte le politiche vengano disegnate per avanzare in questa direzione, al fine di prevenire errori e, con essi, i costi futuri per correggerli.

Serve un nuovo modello di sviluppo in grado di assicurare quei servizi fondamentali per soddisfare – all’interno dei limiti fisici planetari – i bisogni delle persone.

E l’Italia a che punto è? Dove andiamo bene e dove c’è ancora tanto da lavorare? Quali sono le priorità per guadagnare più terreno possibile?
I dati dell’Asvis, elaborati a partire da oltre 160 indicatori prodotti dall’Istat, indicano che abbiamo fatto alcuni passi avanti ma siamo ancora lontani dal raggiungere diversi obiettivi. Per esempio, abbiamo certamente fatto progressi sull’educazione, sulla salute, sulla alimentazione così come nella lotta delle disuguaglianze di genere. Invece, a causa della grave crisi economica, siamo indietro in ambito economico e sociale: aumento della povertà e delle disuguaglianze, a cui si aggiunge il problema dell’occupazione che, pur essendo tornata ai livelli anticrisi, è ancora molto frammentata rispetto a dieci anni fa. Anche sui temi ambientali dobbiamo lavorare ancora molto: a fronte di un aumento dell’efficienza energetica – l’Italia è tra i primi paesi europei ad aver già raggiunto l’obiettivo della strategia europea 2020 –, abbiamo un peggioramento della qualità delle acque, soprattutto degli ecosistemi terrestri, a causa del consumo eccessivo del suolo e della perdita della biodiversità. Dunque, quello italiano è un quadro molto eterogeneo che richiederebbe politiche molto più decise su alcuni fronti e, soprattutto, politiche che creino delle sinergie economiche, sociali, ambientali, tutte orientate verso lo sviluppo sostenibile.

Quello italiano è un quadro molto eterogeneo che richiederebbe politiche molto più decise su alcuni fronti.

Quali sono a suo avviso, se ci sono, gli ostacoli che rallentano il lavoro verso lo sviluppo sostenibile in Italia?
Quando l’Italia presentò la sua strategia nazionale di sviluppo sostenibile al High-level political forum 2017, un rappresentante della Thailandia si rivolse al ministro dell’ambiente dell’epoca, Gian Luca Galletti, dicendo: “Ma voi non siete proprio noti per la vostra capacità di fare piani a lungo termine e poi di mantenerli. Come possiamo credere al fatto che il governo possa fare dei piani al 2030?”. Il ministro Galletti si rivolse a me ed io risposi che “La politica passa, i partiti passano, i governi passano, la società civile resta”. Questo rispecchia l’esperienza dell’ Asvis che oggi riunisce più di 220 soggetti della società civile italiana. Sia in campo economico che sociale avvengono processi di profondo cambiamento che possono diventare una grande opportunità per una transizione ecologica verso lo sviluppo sostenibile, ma ci sono anche molti ostacoli di natura non solo economica. Il compito della politica è di dare una direzione definendo un piano di interventi che incoraggino le imprese e i cittadini al cambiamento verso la sostenibilità. Si cita sempre l’opposizione alla carbon tax dei gilet gialli in Francia. Ricordiamoci però che il governo francese come prima cosa aveva attuato delle politiche per la liberalizzazione del mercato del lavoro, poi ha imposto la carbon tax e solo dopo ha annunciato provvedimenti per le persone più povere: con questa sequenza è difficile per i cittadini farsi un’idea di quali siano gli obiettivi. Servono misure volte sì a trasformare ma anche a prevenire, preparare, proteggere e promuovere: 4 P + T sono le cinque parole della politica per lo sviluppo sostenibile. Per esempio, in Italia molte imprese si stanno muovendo verso l’economia circolare, scoprendo che è possibile tagliare i costi e guadagnare competitività, riducendo l’impatto sull’ambiente; altre invece, restie al cambiamento, sono convinte che il vecchio modello possa ancora funzionare. A queste si aggiungono diverse aziende che riescono a sbarcare il lunario semplicemente evadendo le tasse in un paese dove – non scordiamoci – la differenza tra imposte e contributi teorici e quelli effettivamente versati ammonta a 110 miliardi di euro. Ragione per cui l’innovazione, in particolare la transizione all’economia circolare, dovrebbe essere una priorità. Quindi a ostacolare il cambiamento intervengono delle resistenze culturali, economiche e anche politiche. È da tre anni che chiediamo alla presidenza del Consiglio dei ministri di assumere una posizione forte di coordinamento delle politiche per l’Agenda 2030 che ancora oggi manca. Il concetto di transizione ecologica è un concetto difficile: ci saranno dei vincitori e dei vinti, serve quindi capire come sostenere chi perde per evitare il rigetto al cambiamento.

Serve un cambiamento profondo nella governance affinché tutte le politiche vengano disegnate per avanzare verso lo sviluppo sostenibile.

Dovendo fare quadrare i conti possiamo dire di avere sufficienti risorse per investire nel futuro?
La transizione ecologica verso lo sviluppo sostenibile richiede un grosso investimento, non solo di fondi pubblici ma anche di fondi privati. Per questo è importante che la politica dia il senso di dove vogliamo arrivare nel 2030, in modo tale che anche gli investimenti vadano nella medesima direzione. Se non riusciamo, per esempio, a sciogliere la riserva circa la mobilità futura, se cioè sarà elettrica o a gas, è implicito che i privati non metteranno né le centraline di ricarica nelle città né incrementeranno il numero di distributori di cassa. Quindi la politica deve dare un quadro di transizione chiaro. Naturalmente deve anche usare i propri fondi in modo corretto. Con l’ultimo rapporto dell’Asvis abbiamo esaminato gli oltre mille commi della legge di bilancio per il 2019 alla luce dell’Agenda 2030 e dei suoi 169 target, dimostrando due cose: primo che l’Agenda è estremamente concreta, cioè può essere veramente un modo per guardare ai tanti provvedimenti in un modo integrato; secondo che sarebbe importante fare questo esercizio prima di approvare la legge e non dopo la sua approvazione. Questa idea sistemica che tutti i pezzi delle politiche debbano necessariamente integrarsi tra di loro in un puzzle complesso non fa ancora parte della cultura dell’Italia a differenza di altri paesi. Quindi serve accelerare questa impostazione per evitare di sprecare risorse in investimenti che tra qualche anno dovranno essere necessariamente smantellati.

Andamento dell’Italia rispetto al primo obiettivo dell’Agenda 2030 (arancio), porre fine a ogni forma di povertà nel mondo, e all’ottavo (bordeaux), incentivare una crescita economica duratura, inclusiva e sostenibile e un lavoro dignitoso per tutti.

Quanto è importante educare i cittadini alla sostenibilità? E come è possibile farlo?
Sono tre gli ingredienti per un nuovo modello di sviluppo: tecnologia, governance, cambiamento di mentalità. La parte più difficile è proprio quest’ultima perché si scontra con la cultura di ciascuna persona e anche con i propri interessi personali. Quello che manca ancora, benché tanto sia stato fatto in ambito di educazione soprattutto delle nuove generazioni, è l’attenzione da parte degli adulti e degli anziani. Tutte le indagini demoscopiche ci mostrano, non solo in Italia, una società spaccata in due, in cui le persone più adulte, magari formate con un vecchio modello di sviluppo, hanno maggiore resistenza a cambiare mentalità rispetto ai giovani. E questo ci aiuta a capire quanto dobbiamo accelerare su questo fronte per promuovere un cambiamento culturale dei comportamenti individuali e collettivi. Proprio in quest’ottica è nato tre anni fa il Festival dello sviluppo sostenibile che si tiene in tutta Italia dal 21 maggio al 6 giugno, per sensibilizzare fasce sempre più ampie della popolazione sui temi della sostenibilità economica, sociale e ambientale e per richiamare l’attenzione sui diversi aspetti dello sviluppo sostenibile. Le scelte da fare per un mondo sostenibile non sono soltanto quella di chiudere l’acqua mentre ci si lava i denti (cosa che ormai credo facciamo tutti), ma anche votare per quelle scelte e per quelle forze politiche che più ci convincono in termini di risposta verso lo sviluppo sostenibile. Le ricette sono diverse e i cittadini spesso non essendo consapevoli dell’importanza di tutto questo non attribuiscono neanche alla propria partecipazione democratica il ruolo che invece potrebbe avere.

Si enfatizza la dimensione ambientale dello sviluppo sostenibile ma quelle economica, sociale e istituzionale sono altrettanto importanti.

Il Global Climate Strike For Future ha messo in evidenza la dimensione di futuro insita nel concetto di sostenibilità, cioè il fatto che una generazione vive e prospera sul pianeta in maniera tale da garantire alle generazioni successive delle medesime risorse naturali. Paradossalmente sono le nuove generazioni che ci rinfacciano ciò che non abbiamo fatto con azioni concrete. Cosa si può e si deve rispondere loro?
Obiettivamente la manifestazione degli studenti è stata emozionante. Il fatto che in Italia ci sia stata una fortissima partecipazione, anche maggiore di quella di altri paesi, può essere letto in due diversi modi, come emerso nei numerosi commenti alla grande mobilitazione del Fridays For Future: abbiamo degli studenti lazzaroni che pur di saltare un giorno di scuola sono pronti a far di tutto, oppure abbiamo dei giovani con una grande sensibilità ai cambiamenti climatici perché l’Italia è uno dei paesi europei più esposti. In Europa mezzo milione di persone muoiono ogni anno per malattie legate all’inquinamento, sessantamila solo in Italia. In Europa il cambiamento climatico sta già producendo i suoi effetti e ancora di più colpirà il nostro paese rispetto ad altri e con rischi enormi. Che cosa ci dicono quindi gli studenti scesi in piazza? Ci dicono che la posta in gioco non riguarda solo le generazioni future ma ancora di più quelle attuali: è questa la reale urgenza dopo tanti anni in cui si è affermato che lo sviluppo sostenibile altro non era che un modo per anteporre gli interessi delle future generazioni a quelle attuali. È l’ultima generazione a rischiare lo schianto ambientale, ma anche politico e sociale, come del resto già stiamo osservando. Per esempio la stima di 250 milioni di migranti per cause ambientali nei futuri 10-15 anni fa capire che il problema non è soltanto quello di salvare l’ambiente e quindi il pianeta. Il pianeta sopravviverà, magari un po’ ammaccato, al comportamento dell’uomo. Il rischio è che le nostre società non siano in grado di gestire questo tipo di tensioni. Si enfatizza molto la dimensione ambientale dello sviluppo sostenibile (senza la quale non avremmo una discussione sulla sostenibilità), ma le dimensioni economica, sociale e istituzionale sono altrettanto importanti: quattro dimensioni legate le une alle altre. Ai giovani del Global Climate Strike For Future è stato chiesto: “Ma voi che cosa proponete?”. Chiedere ai giovani di trovare soluzioni che gli adulti conoscono e che non hanno coraggio di mettere in pratica mi sembra davvero troppo.

Chiedere ai giovani di trovare soluzioni che gli adulti conoscono e che non hanno coraggio di mettere in pratica è davvero troppo.

Cosa vuol dire, come scrive nel suo libro Utopia sostenibile, che per costruire un futuro migliore ci serve un’utopia?
L’utopia non è semplicemente un sogno. Come scrive Wikipedia è uno strumento per disegnare il futuro che vogliamo raggiungere, per cambiare l’attuale situazione. Qui ci sono tre possibili approcci. Il primo è quello di pensare che il modello attuale possa risolvere i nostri problemi, ma come qualcuno ha affermato commentando il mio libro, questa è vera utopia ed è anche stupida. Il secondo approccio possibile è avere una visione distopica, preoccupata del futuro, che ci spinge a rifugiarsi nel passato che già si conosce, quello che Zygmunt Bauman ha chiamato la “retrotopia”: davanti all’incertezza e in mancanza di lungimiranza si crede che la soluzione migliore sia quella di tirare su muri e di lasciare la gente in mare, oppure che qualche mese in più di funzionamento delle miniere di carbone possano risolvere i problemi politici, sociali ed economici di un paese. Anche questa è una scelta sciocca. La terza e ultima possibilità è, come scrivo nel libro, decidere di impegnarsi ancora di più per disegnare e realizzare una nuova utopia, in cui equità e sostenibilità sociale, economica, ambientale e istituzionale diventino gli assi portanti per costruire un nuovo paradigma dello sviluppo umano, pienamente degno di questo nome e rispettoso dei limiti planetari. Un’utopia sostenibile, giustappunto. Credo che l’Agenda 2030 sia il punto più alto nella storia dell’umanità sul disegno del mondo che vogliamo realizzare. Non è facile e non è detto che ci arriveremo. Tutte le analisi indicano che su alcuni fronti siamo ormai troppo in ritardo: pagheremo questi ritardi accumulati negli ultimi 20-30 anni e ogni giorno di rinvio sarà un costo aggiuntivo. Oltre ai giovani, diversi capitani d’impresa e politici credono che l’utopia sostenibile non sia impossibile ma l’unica idea grazie alla quale assicurare non solo il futuro delle prossime generazioni ma anche quello di quella attuale. E io sono tra queste persone.

Andamento dell’Italia rispetto al tredicesimo obiettivo dell’Agenda 2030 (verde), adottare misure urgenti per combattere il cambiamento climatico e le sue conseguenze, e al terzo (azzurro), assicurare la salute e il benessere per tutti e per tutte le età.

maggio 2019


Le molte facce della sostenibilità

Come mantenere universale ed equo il servizio sanitario

Marco Geddes da Filicaia, Medico epidemiologo

Sostenibilità. Un termine che si è diffuso negli ultimi anni; un aggettivo che si attribuisce a molteplici sostantivi. C’è la mobilità sostenibile, la vacanza sostenibile, l’edificio sostenibile, il turismo sostenibile, l’agricoltura sostenibile. Il termine, pur declinato in diversi contesti, ha una valenza temporale che connette l’oggi con il futuro. Con tale vocabolo non ci si interroga se ciò che facciamo sia oggi, ora, compatibile rispetto alle attuali risorse, alla situazione ambientale, all’ecosistema, alla nostra condizione psicofisica; ci si domanda in primo luogo se ciò che quotidianamente effettuiamo o che ipotizziamo di realizzare, e che si proietta inevitabilmente nel futuro, sia, appunto, sostenibile nel domani, per noi, per i nostri figli, per le prossime generazioni.

Volete una sanità sostenibile? Certamente. Chi mai proporrebbe o auspicherebbe una sua insostenibilità! Ma tale proposito, oltre che scandirlo, va esaminato, valutato, articolato e, essendo appunto un obiettivo non solo per l’oggi ma, essenzialmente, per il domani, bisogna individuare il come e, in alcuni casi, domandarsi: “Sostenibile per chi?”.

La sostenibilità sanitaria ha quanto meno due facce: quella del servizio sanitario e quella della salute. Sostenere lo strumento che, in misura certo parziale – ma per vari aspetti in misura rilevante – determina il fine (la salute); sostenere il fine, con strumenti e modalità che sono in parte al di fuori del servizio sanitario ma che, qualora non vengano messi in atto, l’oggetto (la salute) viene deteriorato e dilapidato, con conseguente maggiore impegno dello strumento deputato al suo ripristino, quindi del servizio sanitario, venendo così a indebolirne la sostenibilità.

La sostenibilità in ambito sanitario tocca vari aspetti che in queste brevi note ci limitiamo solo a richiamare, per poi approfondirne alcuni.

Tre declinazioni di sostenibilità
In primo luogo quella a cui si pensa subito e su cui si accanitamente discute: la sostenibilità economica. Il nostro servizio sanitario nazionale è economicamente sostenibile nel prossimo futuro (e anche fra qualche decennio) e, per far sì che lo sia, quali provvedimenti adottare? Vi è poi una sostenibilità etico-giuridica, che deriva da valori condivisi e costituzionalmente garantiti. Il nostro sentire, i nostri valori, i nostri principi costituzionali impongono obblighi che sono un onere, organizzativo e finanziario, che altre società non hanno assunto, quanto meno nelle forme e nella estensione che noi abbiamo fatto propri: obblighi non nei confronti dei solventi, degli assicurati, dei cittadini, ma nei confronti di tutte le persone. I doveri che un sanitario e la sua struttura hanno, ad esempio, nei confronti di chi si presenta al pronto soccorso o contatta il 118 sono diversi in Italia rispetto agli Stati Uniti.

Vi è infine una sostenibilità sociale e, per alcuni aspetti, a mio parere, una sostenibilità democratica. Un sistema sanitario pubblico, universalistico, è sostenibile nella misura in cui i cittadini lo vogliono e intendono sostenerlo. Lo stato, ma in termini più esatti direi la nazione, la nostra comunità, ha elementi di identificazione, di affetto, che non sono solo la nazionale di calcio, ma anche i fondamenti del sistema di welfare: istruzione, sanità, previdenza sociale. Chi li volesse demolire (o forse è più esatto dire: “Chi li vuole demolire”) non lo farebbe proponendo un sistema diverso, ma indebolendo progressivamente l’esistente.

Un sistema sanitario pubblico, universalistico, è sostenibile nella misura in cui i cittadini lo vogliono e intendono sostenerlo.

All’opposto, gli elementi di debolezza del servizio sanitario, quali ad esempio le liste di attesa, hanno importanza anche per la disaffezione e la sfiducia che generano nella popolazione nei confronti del sistema sanitario pubblico. Questi sono peraltro fattori che determinano orientamenti della popolazione su questioni generali e, per alcuni aspetti, epocali. A sostegno di questa mia affermazione cito un dato: la più forte correlazione legata al voto “Leave” sulla Brexit è stata l’avere avuto un tempo di attesa superiore al limite definito accettabile (62 giorni dopo la prima visita medica) per un intervento per tumore [1]. In altri termini la percezione di un peggioramento nel funzionamento dell’Nhs, il servizio sanitario britannico, imputato (erroneamente) all’appartenenza all’Europa, è stato un fattore determinante per una scelta epocale, quale il distacco della Gran Bretagna dall’Unione europea.

Dei tre aspetti per i quali ho declinato la sostenibilità – economico, etico-giuridico e sociale – tratterò solo del primo che, tuttavia, in parte risponde o quanto meno condiziona anche gli altri due. Il nostro servizio sanitario pubblico e universalistico è sostenibile? La risposta è molto semplice e molto chiara: dipende. Dipende da noi; da quanto vogliamo che lo sia.

Qualche riflessione
Partiamo da una previsione, la più accreditata, la più autorevole, che riporto nella figura 1.

Figura 1. Spesa sanitaria pubblica rispetto al pil con alcune ipotesi alternative in relazione al consumo sanitario (cps = consumo pro capite standard). Fonte: Ministero dell’economia e delle finanze. Dipartimento della ragioneria generale dello stato. Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n. 19. Roma, luglio 2018.

Questa proiezione è stata effettuata in base a una serie di criteri e metodologie concordate a livello europeo, al fine di confrontare diversi scenari di spesa pubblica (sanitaria, long term care, previdenziale) fra i paesi della comunità. Le variabili utilizzate, che danno luogo a previsioni leggermente diverse, identificano una spesa sanitaria che raggiungerà, fra il 2055 e il 2060, cioè fra trentacinque/quarant’anni, il 7,5 o l’8 per cento del pil. Una percentuale inferiore a quella che vari paesi europei a noi confinanti investono già ora in sanità (Austria 7,9 per cento, Francia 8,6 per cento, Germania 9,4 per cento). Anche nel 2070 avremo una spesa sanitaria pubblica, in rapporto al pil, al di sotto della media dell’Unione europea e nettamente inferiore a quella di molti paesi: Danimarca, Germania, Francia, Austria, Portogallo, Svezia, Regno Unito e Norvegia.

L’ulteriore elemento su cui riflettere è la spesa sanitaria, ovviamente, più elevata nelle classi di età avanzate. Il fenomeno è dovuto a un aumento di consumi di farmaci e di accertamenti e anche la spesa ospedaliera si concentra in tali classi di età, in ragione del fenomeno del death related cost, vale a dire di un incremento rilevante della ospedalizzazione in prossimità del decesso e, poiché si muore in età avanzata, è lì che si concentra la spesa ospedaliera. Conseguentemente il previsto incremento di spesa sanitaria pubblica, in conseguenza degli andamenti demografici della popolazione italiana, ha segno negativo nell’età fra 0 e 64 anni (meno 21 per cento), un modesto aumento fra i 65 e i 74 anni (del 20 per cento) e un forte incremento negli ultra settantaquattrenni (del 114 per cento). Quando si affronta pertanto il tema della sostenibilità è necessario prospettare azioni di tipo preventivo, organizzativo e finanziario, rivolte prioritariamente a tale fascia di popolazione, cosa che appare attualmente assai lontana dalla prevalente offerta avanzata nell’ambito delle assicurazioni private e dalla sanità cosiddetta integrativa.

Mi sono, come dire, attardato in questo confronto di “geopolitica” e di “demografia” sanitaria, perché in prossimità di una scadenza elettorale per il rinnovo del Parlamento europeo mi sembra utile allargare lo sguardo ai nostri vicini e domandare, a coloro che ritengono la nostra spesa sanitaria futura insostenibile, quali sfide e appunto quale futuro, nel contesto dell’Europa, intravedono, sotto il profilo economico e civile, per il nostro paese.

Mi sembra che questa dichiarata insostenibilità e i conseguenti rimedi abbiano due radici, talora compresenti, talora invece disgiunte. La prima è la consapevolezza, come recita il Trade in service agreement (Tisa) [2], che vi sia un potenziale enorme ancora non sfruttato per la globalizzazione dei servizi sanitari e che tale settore abbia giocato solo un ruolo ridotto negli scambi internazionali. Ciò è dovuto al fatto che i sistemi sanitari – lamenta il Tisa – sono finanziati ed erogati dallo stato o da enti assistenziali e non sono di nessun interesse per gli investitori stranieri a causa dell’assenza di finalità commerciali. Pertanto si intende “commercializzare”, restituire al mercato la salute, anche se ciò ne farà aumentare i costi, o proprio perché così aumenteranno i costi e, in particolare, i ricavi.

L’altra radice di coloro che ritengono il servizio sanitario pubblico inevitabilmente insostenibile, e tale destino immutabile e non dipendente da noi, affonda in eventi lontani, in ciò che Alberto Asor Rosa afferma, riflettendo sul pensiero di Machiavelli a seguito della discesa in Italia di Carlo V, cioè che nelle vene delle classi dirigenti e degli intellettuali italiani è entrata l’idea avvelenata che non ci possa essere mutamento ma solo una qualche forma di sopravvivenza [3].

I fronti d’azione
La sostenibilità del nostro servizio sanitario richiede un’azione su due fronti: il governo della spesa e il contenimento dei bisogni. Al governo della spesa sono state dedicate, negli ultimi anni, ampie riflessioni individuando, anche in base alla letteratura internazionale, i principali ambiti di intervento: il sovrautilizzo e il sottoutilizzo di prestazioni e farmaci; le frodi e gli abusi; l’inadeguato coordinamento assistenziale; le complessità amministrative; gli acquisti a costi eccessivi. Questa tassonomia è stata proposta quale classificazione degli sprechi in sanità con una, del tutto ipotetica, quantificazione, pari a circa 25 miliardi. È stato giustamente osservato [4] che tale problematica è condivisa con molti paesi, non facile a ridurre in tempi brevi e solo utopisticamente azzerabile; presentandola in termini di sprechi, risulta poi impossibile sostenere che il settore sanitario sia carente di finanziamenti e pertanto necessitante di nuovi fondi.

La sostenibilità non può essere perseguita se non si affianca alla sobrietà.

L’analisi proposta tuttavia risulta utile poiché la sostenibilità, in questo e in altri ambiti, non può essere perseguita se non si affianca alla sobrietà. “La sobrietà – come ha scritto Enzo Bianchi – è una virtù rara, che si contrappone all’eccesso nel possedere, alla voracità consumistica e riguarda tutta la vita: per questo non è amata né dalla politica né dalla religione”. Pertanto non illudiamoci, e non illudiamo gli interlocutori, che sia possibile azzerare questi che, con termine forse improprio, sono definiti “sprechi”. Tuttavia è ugualmente necessario operare su tali settori, per una manutenzione e miglioramento continuo del servizio sanitario. Questo deve essere l’obiettivo, l’orizzonte etico verso il quale tendere sia come manager che come professionisti.

Il secondo fronte per rendere il sistema sanitario nazionale sostenibile è quello della riduzione dei bisogni, grazie alla prevenzione. La questione è così ovvia: “Meglio prevenire che curare!”. Tale obiettivo viene però per lo più promosso con inviti a una vita sana e connesse pubblicità che vanno dalle bevande con latte scremato fermentato addizionato da steroli vegetali che favoriscono l’abbassamento del colesterolo, agli accertamenti “preventivi” più vari, promossi anche da molti professionisti sulle pubbliche piazze, spesso con il patrocinio di qualche ente pubblico, a un ripetuto invito a fare attività fisica, mangiare arance, ridurre lo stress, eccetera. Un richiamo continuo rivolto alle singole persone, al consumatore, perché abbia cura di sé e faccia una vita che lo renda più glamour! Si attivi come individuo, mai come collettività! Scelga il prodotto, non la norma o le modalità di produzione! Collabori a individuare precocemente il sintomo, non a rimuovere la causa!

In tal modo “la salute in tutte le politiche” rischia di diventare solo uno slogan, un guscio vuoto, se non si specificano quali politiche pubbliche si intendono perseguire, a quali idee e valori corrispondono, con quale criterio si selezionano, con che parametri si valutano.  Le politiche di prevenzione efficienti, efficaci ed eque, che hanno un più alto rapporto costo/efficacia, sono quelle che riescono a interessare la popolazione nel suo complesso e, in particolare, i settori più svantaggiati. Sono politiche normative, fiscali, strutturali, volte alla riduzione dello zucchero e del sale in bevande e alimenti, ad aumentare i costi del tabacco e degli alcolici per ridurne i consumi, a realizzare aree verdi, percorsi pedonali, ad abbattere l’inquinamento.

Una sanità sostenibile si attua nell’ambito di comunità “umanamente” sostenibili perché, come dice il poeta [5]:

Spesso gli uomini si ammalano
per essere aiutati.
Allora bisogna aiutarli prima che si ammalino.
Salutare un vecchio non è gentilezza,
è un progetto di sviluppo locale.

Bibliografia

[1] Becker SO, Fetzer T, Novy D. Who voted for Brexit? A comprehensive district – level analysis. Economic Policy 2016;33:179-80. Citato in Revelli M. Populismo 2.0, p. 77. Torino: Einaudi, 2017.
[2] Guiducci S. TTIP e TISA, La salute in vendita. Saluteinternazionale.info, 18 marzo 2015.
[3] Asor Rosa A. Machiavelli e l’Italia. Resoconto di una disfatta. Torino: Einaudi, 2019.
[4] Crea, Spandonaro F, D’Angela D, Giordani C, Polistena B (a cura di). 14° Rapporto sanità, Introduzione. Roma: Crea Sanità, 2018.
[5] Armino F. L’entroterra degli occhi, in Cedi la strada agli alberi, p. 24. Milano: Chiarelettere, 2017.

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