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    Gli spazi e i luoghi della cura

22 Maggio 2019

Gli spazi e i luoghi della cura

Nuove sfide per la sanità: le aree interne del paese – Chiara Marinacci
Strategie per la sostenibilità ospedaliera – Intervista a Silvia Briani
L’Europa ha le sue capitali “green” – Caterina Visco

Nuove sfide per la sanità: le aree interne del paese

L’equilibrio tra sostenibilità, appropriatezza ed equità

Chiara Marinacci, Dipartimento di epidemiologia, Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1

In questi ultimi anni, i mutamenti nella domanda di salute e, per l’assistenza ospedaliera, la necessità di concentrare i volumi e ridurre l’inappropriatezza hanno significativamente stimolato il ridisegno dell’offerta di servizi sanitari, portando a definire un nuovo ruolo per l’ospedale come punto di risposta a situazioni cliniche acute e complesse che richiedono un elevato livello tecnologico. Questo orientamento ha spinto i decisori verso la rifunzionalizzazione o, talvolta, la chiusura di piccoli presidi non in grado di assicurare queste caratteristiche. Tale ridisegno ha spesso riguardato piccoli comuni caratterizzati da condizioni orografiche particolari, contribuendo così a consolidare la geografia dei centri di agglomerazione di servizi e, di conseguenza, delle cosiddette aree interne del nostro paese. Queste aree includono circa tre quinti del territorio abitati da poco meno di un quarto della popolazione nazionale e sono distanti dai poli di offerta, dove da decenni si registra una forte caduta demografica, in molti casi oltre la soglia di non ritorno. Il tema della sanità nelle aree interne, ovvero quello delle capacità di risposta del Servizio sanitario nazionale ai bisogni di salute delle popolazioni che vivono in questi territori, rappresenta dunque un punto di tensione tra sostenibilità dei costi, appropriatezza del servizio ed equità di accesso.

Circa tre quinti del territorio sono abitati da poco meno di un quarto della popolazione italiana, distante dai poli di offerta.

Nuove strategie, nuove sfide
Già diversi anni fa alcuni indicatori di monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza (lea) facevano emergere alcune criticità nell’assistenza in questi territori come, per esempio, tassi di ospedalizzazione della popolazione anziana più elevati delle medie regionali, eccessivo ricorso all’ospedalizzazione per condizioni trattabili dai servizi territoriali, lunghe attese dei mezzi di soccorso in casi di emergenza sanitaria. Criticità che, accompagnate alla distanza dai servizi, hanno posto il tema della sanità nelle aree interne all’attenzione delle politiche di coesione a livello nazionale. A partire dalla fine del 2012 alcune di queste aree beneficiano della Strategia nazionale per le aree interne, piano intersettoriale che si propone di contribuire al rilancio economico e sociale dei comuni periferici, attraverso la programmazione di interventi che puntano a favorire lo sviluppo, assicurando, al contempo, alcune precondizioni ritenute necessarie alle stesse prospettive di rilancio, volte cioè a ricalibrare l’offerta di servizi (in particolare nei settori salute, scuola e trasporti) che si ritengono “essenziali per la piena cittadinanza” e rendono possibile invertire lo spopolamento. Tuttavia l’identificazione di interventi sull’offerta di servizi sanitari, nell’ambito di tale strategia, è tutt’altro che semplice.

È chiaro che la programmazione di chiusura o riconversione dei piccoli ospedali deve accompagnarsi a un’organizzazione dell’offerta sociosanitaria territoriale e di prossimità adeguata a farsi carico dei bisogni di salute delle comunità coinvolte. Ma tale esigenza, nelle aree interne, sfida in modo particolare il tema dell’equilibrio dell’offerta e dell’integrazione delle funzioni assistenziali ospedaliere e territoriali, e più in generale la programmazione dei servizi, per diversi motivi:

  1. in generale, gli indirizzi mirati a potenziare l’assistenza territoriale non sono ancora del tutto attuati in modo uniforme nel territorio nazionale (si veda ad esempio il diverso stato di implementazione del Piano nazionale cronicità nei territori regionali), ed è plausibile che l’avvio del processo di attuazione privilegi contesti organizzativi di realtà più urbanizzate, laddove cioè tutti i nodi di offerta sono presenti;
  2. i modelli e le norme che dimensionano l’offerta di alcuni servizi sono spesso tarati su parametri di riferimento che rispecchiano realtà più densamente popolate come quelle urbane, dunque non sono sempre direttamente declinabili su territori con condizioni orografiche e/o epidemiologiche più sfavorite e sui relativi fabbisogni, peraltro spesso non noti;
  3. si tratta di territori ampi, spesso di difficile gestione da parte del personale sanitario (come medici di medicina generale e pediatri) che vi opera, dove lo stesso reclutamento avviene con difficoltà ed è plausibile che divenga ancora più critico con le future dinamiche di domanda e offerta del personale, che senz’altro sfavoriranno territori meno attrattivi;
  4. vi è una forte pressione dell’opinione pubblica sui temi della chiusura dei piccoli presidi ospedalieri e tale pressione diviene spesso terreno di attenzione della politica, indipendentemente dalle effettive modalità di utilizzo dei presidi stessi e dalla garanzia dei lea.

Cosa chiedere all’epidemiologia
Certamente l’epidemiologia e l’uso integrato dei sistemi informativi possono aiutare a condurre meglio alcune di queste sfide. In primis, possono fornire strumenti e informazioni utili a rappresentare lo stato di salute, la frequenza di patologie e i fabbisogni della popolazione che risiede in questi territori: elementi di conoscenza che contribuiscono ad arricchire le capacità di programmazione dei servizi sanitari locali. Anche l’interpretazione degli indicatori di erogazione dei lea presenta diversi elementi di difficoltà, il primo dei quali legato alla possibilità che il mix dei bisogni di salute di questi territori sia diverso e non comparabile ai valori di riferimento nazionali e regionali con cui parametrarli. Appare, dunque, opportuno chiedersi quali siano le caratteristiche, in termini di salute e fattori di rischio, dei residenti nelle aree remote, quale profilo di utilizzo dei servizi e quali fattori eventualmente in grado di differenziarlo, se vi sia un effetto di selezione delle persone che vivono in contesti abitativi isolati e dispersi, o se, invece, le limitazioni nell’offerta dei servizi e nella loro accessibilità siano concrete e significative.

La risposta a tali quesiti può indirizzare il programmatore verso modelli di erogazione dei servizi sanitari più adeguati ai bisogni e restituire elementi utili alla definizione di indirizzi mirati. L’assistenza in questi contesti territoriali richiede senz’altro investimenti su modelli innovativi, come nel caso dei servizi basati sulla telemedicina, e le aree interne possono rappresentare laboratori su cui sperimentare nuove modalità organizzative dell’assistenza, accompagnate da valutazioni di impatto.

Certamente le dimensioni delle popolazioni di assistiti coinvolte rendono possibile la valutazione quantitativa di effetti solo nel lungo periodo. Appare dunque utile ampliare anche lo spettro degli strumenti di valutazione, prendendo eventualmente in considerazione anche sistemi di analisi qualitativa che approfondiscano e anticipino la lettura di potenziali benefici per le popolazioni coinvolte.

Circa tre quinti del territorio sono abitati da poco meno di un quarto della popolazione italiana, distante dai poli di offerta. L’epidemiologia può fornire informazioni che contribuiscono ad arricchire le capacità di programmazione dei servizi sanitari locali.

maggio 2019


Strategie per la sostenibilità ospedaliera

Dal macro al micro, dalla progettazione alla riorganizzazione della struttura

Intervista a Silvia Briani, direttore generale, Azienda ospedaliera universitaria pisana

L’Azienda ospedaliera universitaria pisana conta circa 4900 operatori, di cui oltre mille medici e una presenza di specializzandi e dottorandi rilevante, e registra oltre 50.000 ricoveri annui. Delle tre aziende ospedaliere universitarie toscane è quella con il più elevato indice di attrazione di pazienti da fuori regione.

Quali problemi di sostenibilità pone a chi lo dirige un sistema complesso qual è l’Azienda ospedaliera universitaria pisana?
Indubbiamente vi è una sostenibilità finanziaria per chi ha responsabilità dirigenziali, specie in un’azienda complessa. In questi giorni stiamo effettuando una serie di incontri programmatici con gli operatori e il messaggio che diamo è quello di condividere i vincoli del sistema, di tenere insieme – questo è molto importante – le persone verso un obiettivo comune. Una cosa che può apparire ovvia, ma che è forse la più complessa e di grande rilevanza.

All’interno di questo orientamento generale immagino che vi siano poi strategie attraverso le quali declinare la sostenibilità.
Vi sono molteplici livelli che potrei definire in questi termini: macro, medio e micro. Una scala dimensionale per intenderci, ma non gerarchica. Inizio dal livello macro, che ci tocca in modo rilevante. Noi abbiamo un progetto per unificare, qui a Cisanello, la struttura ospedaliera che attualmente ha in funzione anche il polo di Santa Chiara, localizzato in centro città, in prossimità di piazza dei Miracoli e quindi della cattedrale di Pisa. Un progetto in fase di appalto con passaggi di tipo giuridico e i contenziosi, purtroppo consueti, fra imprese con sentenza del Tar e ricorso al Consiglio di stato. In tale sede abbiamo fatto presente che più mandiamo avanti la non riunificazione della sede, più risulta rilevante e difficilmente sostenibile, in termini economici – ma non solo –, la duplicazione di servizi, i costi degli spostamenti fra i due presidi, le difficoltà logistiche con i relativi oneri. Questo è un esempio tipico di macro sostenibilità, che stiamo affrontando qui a Pisa, ma che si ritrova in tanti ambiti della programmazione ospedaliera del nostro paese: duplicazione di servizi, distribuzione inadeguata delle tecnologie, persistenza di alcune strutture “sotto soglia” per molteplici attività, ecc.

Anche gli altri livelli, da lei identificati, sono, immagino, rilevanti.
Certamente. Seguendo lo schema dimensionale, a livello medio penso alla appropriatezza dei volumi di attività, sia sotto il profilo della efficacia – che poi, in termini di salute, determina anche elementi di sostenibilità – sia per quanto riguarda aspetti più prettamente economici: unificare le procedure, definire le distinte base per gli interventi chirurgici, ecc. Bisogna allenare il personale a standardizzare le parti operative dei processi, proprio al fine di rendere poi l’assistenza sul paziente più “sartoriale”, senza essere obbligati e reinventare continuamente il processo stesso. A Pisa abbiamo alcuni “Focus hospital” di grande rilievo, in termini di efficienza e di esito: due aspetti della sostenibilità. Per esempio la endocrino chirurgia, con tremila interventi annui, o il percorso multidisciplinare senologico, con ottocento interventi chirurgici e le diverse fasi di diagnosi, terapia e riabilitazione all’interno di un sistema unitario di gestione. Vi sono poi le micro ottimizzazioni, di cui si parla meno e che presentano, anche sotto il profilo della sostenibilità, spazi di miglioramento elevato, a livello di attività di reparto, ambulatorio, sala operatoria. Ciò anche con il contributo dell’informatica e delle diverse tecnologie. È uno spazio non sufficientemente esplorato e forse si dà un po’ per scontato che non vi sia margine di avanzamento. Ma se ci si mette mano il sistema “gira” con maggiore soddisfazione del personale. E le persone, se soddisfatte del proprio lavoro, portano a importanti cambiamenti. Un tema che, sotto il profilo manageriale e organizzativo, deve essere inquadrato correttamente. Un clinico medico della Mayo clinic, che si occupa di diabete, facendo una riflessione sul tempo di cura, ha scritto (cito a memoria) [1]: in sostanza perché il tempo per la cura della persona si faccia più denso e profondo bisogna eliminare le “frizioni industriali”. La tecnologia può aiutare a risolvere problemi di assistenza complessi, facilitando e non ostacolando relazioni umane proficue. Le innovazioni organizzative devono promuovere il tempo di assistere i pazienti con cura ed eleganza.

I consumi energetici di un ospedale rappresentano un altro ambito che richiede delle ottimizzazioni in un’ottica di ecosostenibilità. Come affrontarli?
Quello dell’ecosostenibilità è un grosso tema, poiché gli ospedali sono notoriamente energivori: strutture che lavorano 24 ore su 24, 365 giorni all’anno, con ambienti a temperature, umidità e ricambi d’aria elevati e normati. Poi esiste tutto il tema dei monouso e del riciclo o corretto smaltimento di tale materiale. Il problema dei consumi di energia e di acqua è già stato affrontato a livello regionale, anche dal Sistema integrato ospedali toscani, che ha gestito la progettazione dei quattro nuovi ospedali. Nel progetto del nuovo ospedale a Cisanello abbiamo posto elementi puntuali rispetto a questa problematica, come per esempio l’adozione della trigenerazione, con la possibilità di cedere, cioè vendere, energia in surplus, l’uso di materiali per l’isolamento termico e acustico, interventi da estendere poi anche alle strutture già esistenti. La progettazione di nuovi edifici ospedalieri e sanitari ci pone come questione di grande rilievo, anche in termini “etici”, il tema della sostenibilità sia ambientale che gestionale.

[A cura di Marco Geddes da Filicaia]

[1] Il riferimento è al libro di Victor Montori. Perché ci ribelliamo. Una rivoluzione per una cura attenta e premurosa. Roma: Il Pensiero scientifico editore, 2018.

maggio 2019

Gli ospedali più ecosostenibili nel mondo


Sono sempre più gli ospedali che perseguono la strada della sostenibilità con soluzioni ecofriendly nella costruzione o riqualificazione e ristrutturazione delle strutture già esistenti. L’ospedale quindi come luogo per la tutela della salute delle persone e anche dell’ambiente. Gli Stati Uniti sono all’avanguardia stando alla classifica pubblicata dalla Healthcare administration degree programs dei 30 ospedali più ecosostenibili del mondo: 25 si trovano negli Stati Uniti, due in Canada, due nel Regno Unito e uno a Singapore. Ad aggiudicarsi il primo posto è il Children’s hospital di Pittsburgh, in Pennsylvania, con due certificazioni Leed (Leadership in energy and environmental design).

L’ospedale pediatrico di Pittsburgh, aperto nel 2009, ha eliminato del tutto l’uso della carta svolgendo ogni operazione con mezzi elettronici, fa uso di materiali riciclati e ha introdotto un sistema di recupero dell’acqua e di condivisione di veicoli per ridurre le emissioni di inquinanti.

Anche in Italia non mancano esempi eccellenti di strutture sanitarie ecosostenibili, come l’Ospedale pediatrico Meyer di Firenze che ha il primato italiano nel campo dell’efficienza energetica e della sostenibilità ambientale. Inoltre diversi ospedali italiani hanno aderito al progetto europeo Renewable energy sources di ridurre le emissioni di anidride carbonica: l’Istituto europeo di oncologia, l’Humanitas di Rozzano, il San Matteo di Pavia e gli ospedali di Ravenna, Rimini, Forlì, Cesena, Genova e Torino.

  1. Children’s hospital of Pittsburgh, Pennsylvania
  2. Dell children’s medical center of Central Austin, Texas
  3. Providence Newberg medical center, Newberg, Oregon
  4. Kiowa County Memorial Hospital, Greensburg, Kansas
  5. Vivian and Seymour Milstein family heart center, NewYork-Presbyterian hospital, New York
  6. Legacy Salmon Creek medical center, Vancouver, Washington
  7. West Kendall Baptist hospital, Miami, Florida
  8. North Shore university hospital: Katz women’s hospital, Manhasset, New York
  9. Muskogee community hospital, Muskogee, Oklahoma
  10. St. Mary’s hospital, Sechelt, Canada

L’Europa ha le sue capitali “green”

Promuovere uno sviluppo urbano sostenibile sembra essere una buona idea

Una riduzione nelle emissioni di CO2 del 50 per cento tra il 2002 e il 2004, e del consumo di energia del 23 per cento e di quello di acqua del 17 per cento tra il 2007 e il 2013. Questi sono solo alcuni dei risultati che hanno portato Lisbona a essere nominata Capitale verde d’Europa per il 2020. È la città portoghese, infatti, che si è portata a casa l’undicesimo European green capital award, riconoscimento che premia le città più “green” con oltre 100mila abitanti. Tutto è nato nella testa di Jüri Ratas, primo ministro estone, nel maggio del 2006 quando, ancora sindaco di Tallin (capitale dell’Estonia), propose al Consiglio europeo di istituire questo riconoscimento [1]. Al suo fianco altre 14 città europee e l’associazione delle città estoni. Del resto, in un’Europa in cui oltre i due terzi degli abitanti vivono oggi in una città, promuovere uno sviluppo urbano sostenibile sembrava, e ancora sembra, una buona idea.

Ma cosa serve per diventare una “capitale verde”? Stando alle parole della commissione che ha premiato Lisbona, le città vincitrici sono quelle che “grazie a best practice in gestione ambientale, a una buona pianificazione urbana e mettendo i cittadini al centro della loro trasformazione hanno trasformato le sfide ambientali in opportunità e reso le loro città luoghi sani e piacevoli in cui abitare, vivere e lavorare” [2]. In termini generali vuol dire dunque mettere in pratica politiche che coinvolgano tutte e tre le dimensioni implicate nel concetto di sviluppo sostenibile: quella ambientale, quella sociale e quella economica.

Il premio dimostra, infatti, che solo lavorando armonicamente su questi diversi aspetti (e sul quarto proposto poi in seguito, quello istituzionale) si può creare un ambiente cittadino dove si vive in maniera sana, nel rispetto dell’ambiente e in cui l’economia cresce con beneficio di tutti. Le città candidate vengono giudicate in particolare su dodici indicatori: mitigazione degli effetti del cambiamento climatico e adattamento a tali effetti, trasporto pubblico, uso del territorio, aree verdi e biodiversità, qualità dell’aria, rumore, gestione dei rifiuti e dell’acqua, crescita e innovazione green, prestazioni energetiche e governance. Ogni aspetto è valutato da un esperto internazionale il cui giudizio è poi sottoposto a un processo di peer-review.

Non ogni città eccelle in ciascuno di questi ambiti, ma la vincitrice è un’eccellenza in diversi. Prendiamo per esempio l’ultima vincitrice, Lisbona. Secondo il rapporto di valutazione della commissione [3], la città portoghese era sin da subito un’ottima candidata “per il suo approccio alla mobilità urbana sostenibile, alla crescita green, all’innovazione eco-friendly, a un uso sostenibile del territorio, all’adattamento ai cambiamenti climatici e alla gestione dei rifiuti”. Lisbona, infatti, non solo ha raggiunto i risultati straordinari accennati all’inizio in termini di riduzione delle emissioni di CO2 e miglioramento dell’efficienza energetica, ma è riuscita a raggiungere percentuali di riciclo dei rifiuti domestici pari al 30 per cento. In particolare, poi, l’impegno di Lisbona sembra essersi concentrato nel migliorare al massimo la possibilità di muoversi e di godersi i quartieri caratteristici che la rendono una meta turistica sempre più popolare.

Per diventare una capitale green servono politiche che coinvolgano tutte e tre le dimensioni implicate nel concetto di sviluppo sostenibile: ambientale, sociale e economica.

Uno scopo che ha implicato iniziative per migliorare la qualità dell’ambiente, incentivare il turismo e l’economia, e abbattere le emissioni. Come rendere il trasporto pubblico efficiente e capillare, o promuovere il bike-sharing creando una flotta di bici comunali a disposizione di tutti, di cui due terzi elettriche, e aggiungendo oltre 90 chilometri di pista ciclabile a quelli già esistenti.

Tutte queste azioni, come quelle proposte e implementate dalle altre vincitrici, da Oslo a Stoccolma, a Nantes, Lubiana o Vitoria-Gasteiz, sono best practice che devono ispirare le altre città europee a migliorare a loro volta. Ma non basta implementare soluzioni green ed eco-friendly per portarsi a casa il titolo. Bisogna dimostrare di aver operato anche a livello economico e sociale e di aver coinvolto i propri cittadini ed essere riuscite a cambiarne atteggiamenti e comportamenti.

Tutto questo, a che pro? Una migliore qualità della vita e il prestigio legato al riconoscimento non sono gli unici benefici per la vincitrice. Secondo i suoi organizzatori, il premio porta con sé una crescita nel turismo, la creazione di nuovi posti di lavoro (soprattutto di cosiddetti green jobs) e un aumento degli investimenti pubblici in iniziative simili a quelle che hanno portato alla vittoria. Quest’anno, poi, per celebrare i dieci anni di premio, la capitale verde d’Europa ha ricevuto per la prima volta anche un premio in denaro pari a 350mila euro.

E la prossima capitale verde quale sarà? Su una rosa di nove candidate (Budapest/Ungheria, Cagliari/Italia, Digione/Francia, Lahti/Finlandia, Lille/Francia, Skopje/Macedonia, Strasburgo/Francia, Tirana/Albania, Västerås/Svezia) sono state selezionate tre finaliste: Lahti, Lille e Strasburgo. Il nome della vincitrice per il 2021 sarà svelato il 20 giugno a Oslo e, se fosse Lahti, sarebbe la prima volta di una città finlandese.

Fonte testi: www.ec.europa.eu/environment/europeangreencapital/

maggio 2019

Bibliografia

[1] Memorandum on the European green capital title. Tallinn, 15 maggio 2006.
[2] European commission. Green city awards go to Lisbon, Cornellà de Llobregat and Horst aan de Maas. Press release, 22 giugno 2018.
[3] European green capital award secretariat, Rps group limited. Technical assessment synopsis report – European green capital award 2020. Aprile 2018.

Il premio per le città più piccole

Il successo dello European green capital award ha spinto le città con meno di 100mila abitanti a voler riconosciuti anche i loro sforzi per uno sviluppo urbano sostenibile. Così, nel 2015 è nato lo European green leaf award, un premio dedicato alle città con una popolazione tra 20mila e 100mila abitanti che mettono in atto politiche mirate non solo a migliorare l’ambiente, ma anche a generare una crescita sostenibile e alla creazione di nuovi posti di lavoro. Le prime vincitrici sono state Mollet del Vallès (Spagna) e Torres Vedras (Portogallo). Quelle per il 2019 Cornellà de Llobregat, sempre in Spagna, e Horst aan de Maas, nei Paesi Bassi. In particolare quest’ultima ha impressionato la giura non solo per i suoi sforzi per una mobilità – pubblica e privata – sostenibile, ma anche per aver coinvolto attivamente i suoi cittadini in attività mirate ad aumentare la consapevolezza su temi come il cambiamento climatico, la gestione dell’acqua e l’impatto della qualità dell’aria.

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