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    Il ruolo delle organizzazioni

3 Gennaio 2019

Il ruolo delle organizzazioni

Fare squadra per rispondere ai bisogni di saluteIntervista a Angelo Tanese
Priorità o percorsi di cura?Carlo Saitto

Fare squadra per rispondere ai bisogni di salute

Le priorità manageriali per un’azienda sanitaria efficace e un sistema salute più coeso

Intervista a Angelo Tanese, Direttore generale, Asl Roma 1

Come è possibile, in una realtà nazionale e locale dominata da tante emergenze, definire delle priorità d’intervento?
In un mondo che cambia le priorità cambiano. Quindi il concetto di priorità non può essere che dinamico come il Servizio sanitario nazionale (Ssn) ha già sperimentato nei suoi quarant’anni di storia. Se vent’anni fa la priorità era una gestione aziendale e manageriale e una più forte attenzione ai risultati in un sistema nato da un’idea di amministrazione piuttosto tradizionale e burocratica, dieci anni fa con la grave crisi economico-finanziaria l’attenzione si è spostata necessariamente sull’aspetto dell’equilibrio di bilancio, soprattutto in alcune regioni, per garantire la sostenibilità del sistema salute. Oggi è evidente che la priorità non può che essere quella di riportare i cittadini al centro del servizio sanitario, reso più forte in questi anni, e di saper dare delle risposte nuove ai reali bisogni di salute.

C’è bisogno di interpretare in maniera più proattiva l’offerta salute.

Cosa significa oggi dare una risposta ai cittadini?
Innanzitutto significa cambiare il modo di interpretare la funzione del Ssn. Con la legge 833 che lo ha istituito nel 1978 si è voluto assicurare un servizio sanitario pubblico gratuito a garanzia del diritto alla salute. Oggi non è più sufficiente ragionare solo in termini di prestazioni gratuite: l’idea da perseguire deve essere quella della tutela di un servizio sanitario che non si limiti a rispondere alla singola domanda di prestazione ma che accompagni i cittadini dalla nascita alla morte. Quindi, per esempio, diventa prioritario finalizzare le azioni volte alla promozione della salute, alla prevenzione – che deve iniziare ancor prima del concepimento – alla presa in carico integrata dei pazienti cronici, e con pluripatologie, attraverso processi assistenziali collegati l’uno all’altro. Diventa fondamentale il riordino della rete di offerta, eliminando la ridondanza di elementi in alcuni ambiti e rendendola più efficace e proattiva in altri, come per esempio nell’assistenza territoriale che spesso vede i cittadini andare in cerca di risposte ai propri bisogni di salute senza sapere con precisione cosa fare e dove andare. Quindi, dal mio punto di vista, c’è bisogno di interpretare in maniera più proattiva l’offerta di salute: per garantire una prestazione gratuita – e, auspicabilmente, anche di qualità – il sistema salute non deve semplicemente aspettare che il singolo cittadino si presenti con una richiesta di prestazione, ma deve piuttosto farsi carico di garantire una risposta al suo bisogno di salute, sia esso il più comune, come per esempio la vaccinazione, o il più complesso, quale la gestione di una malattia oncologica, che vede un paziente con diagnosi di tumore affrontare una fase nuova della sua vita, con tutte le difficoltà e sofferenze che comporta. Il cittadino vuole una risposta credibile, integrata e di qualità. Il Ssn spesso è in grado di dare questa risposta, anche grazie alla grande capacità d’innovazione, da non sottovalutare, che ha dimostrato in questi anni: pensiamo per esempio a come è cambiata la gestione dei pazienti negli ospedali. Il sistema oggi è migliore – in termini di risposte alla salute – rispetto a vent’anni fa. Però, allo stesso tempo, abbiamo bisogno di assumere forze nuove, di investire di più in tecnologia e, non da ultimo, di una maggiore premialità, cioè di un sistema che sia più consapevole di ciò che produce, che valuti in modo corretto i risultati raggiunti, incentivando chi è si è dimostrato capace di innovare. In sostanza, abbiamo bisogno di un sistema più forte, orientato effettivamente alla sua finalità istituzionale che è quella di creare valore per i cittadini.

La priorità è un concetto molto contingente legato al modo in cui guardiamo la realtà e la interpretiamo.

Quali sono gli attori con i quali è più fondata l’esperienza di definizione del processo di prioritizzazione?
La priorità è un concetto molto contingente, legato al modo in cui guardiamo la realtà e la interpretiamo. Faccio un esempio: se una squadra di calcio sta vincendo 1 a 0, la priorità è difendersi o cercare di fare il secondo goal? Nel definire cosa è prioritario è fondamentale come in quel momento della partita si interpreta il ruolo della squadra. Sono dell’idea che, in una qualsiasi grande organizzazione, il management abbia il ruolo di creare una squadra e le condizioni perché le persone lavorino in maniera più forte e unita. Pertanto, in assoluto, la priorità del management di un’azienda sanitaria dovrebbe essere quella di ridare visione e senso all’azione degli operatori superando il gap tra il mondo delle professioni e il mondo dell’amministrazione, motivando i professionisti, creando un senso di appartenenza e condivisione e recuperando così una forte legittimazione del servizio sanitario. Serve avere una visione di insieme e fissare un obiettivo chiaro e trasparente circa responsabilità e ruoli e creare le condizioni per lavorare bene, perché questo dà sicurezza alla squadra, anche in condizioni di incertezza, inoltre le persone sono più disponibili a cambiare se percepiscono che quel cambiamento è guidato. Nello stesso tempo è importante assumere persone nuove, giovani e competenti, e ridare una prospettiva di innovazione attraverso un investimento su nuove soluzioni tecnologiche. Sono dell’idea che oggi la priorità per le aziende sanitarie sia proprio quella di ricentrare l’organizzazione evitando la frammentazione che negli anni si è verificata, un po’ per stanchezza e un po’ per paura di perdere degli ambiti di autonomia. È arrivato il momento di interpretare una funzione nuova di leadership manageriale forte.

A chi spetta questa nuova funzione all’interno di un’azienda sanitaria?
Non soltanto al vertice strategico ma anche ad altre figure tecniche che hanno un ruolo chiave: i direttori di distretto, i direttori di presidio sanitario, i responsabili del personale, degli acquisti e di molti altri settori importanti come il risk management e l’ingegneria clinica. Sono tutte figure che oggi devono interpretare la loro funzione strategica in termini di responsabilità all’interno di una grande azienda e che non hanno soltanto il compito di eseguire ma anche quello di decidere insieme con la direzione. Diventa prioritario avere persone competenti, consapevoli del ruolo di responsabilità che ricoprono e fortemente coese all’interno di una squadra che guida l’organizzazione verso il raggiungimento degli obiettivi.

Il nostro servizio sanitario ha bisogno di una visione collaborativa e non conflittuale.

Nei quarant’anni di storia del Ssn abbiamo assistito a diversi cambiamenti organizzativi. In che maniera l’attuale organizzazione è in grado di definire le priorità?
È comune assumere una posizione di difesa nei momenti di debolezza e difficoltà. Probabilmente siamo stati un po’ troppo impietosi nei confronti di noi stessi evidenziando spesso le incapacità e i limiti del sistema. Credo, invece, che il Ssn abbia dimostrato una grande capacità di cambiamento, e ognuno ha fatto la sua parte. Il rischio però è che la frammentazione dei livelli istituzionali – centrale, regionale e aziendale – alimenti l’idea che ciascuno di noi debba estendere il proprio spazio di autonomia, quando invece il nostro obiettivo è rafforzare il livello di cooperazione tra i diversi livelli istituzionali tanto quanto nel rapporto con i professionisti, attori all’interno dei servizi sanitari. È necessario superare la dicotomia tra il mondo sanitario e il mondo dell’amministrazione o, all’interno, tra le funzioni tipicamente tecnico-amministrative e quelle sanitarie. Si tratta di cambiare punto di vista: se si cerca di difendere il proprio livello di autonomia, a un certo punto ci si renderà conto che da soli non si riesce a svolgere il proprio ruolo e si finirà per accontentarsi di uno spazio di autonomia limitato; se invece si crea una sinergia, le possibilità di azione si amplieranno. Oggi la sfida è proprio questa: riuscire a essere veramente “sistema”, tra regione e aziende sanitarie e anche tra regione e stato, perché il nostro servizio sanitario ha bisogno di una visione non conflittuale tra i diversi livelli ma anzi più collaborativa.

dicembre 2018


Priorità o percorsi di cura?

Modi diversi di considerare i tempi di attesa. E di prendersene carico uscendo dalle logiche di mercato

Carlo Saitto, già direttore, Dipartimento sviluppo organizzativo, Asl Roma 1

I tempi di attesa per le prestazioni offerte dai servizi sanitari regionali vengono spesso presentati come un problema che riguarda esclusivamente il versante dell’offerta. Vengono interpretati, insomma, secondo una logica di mercato all’interno della quale una domanda – forte e in espansione – non trova tempestiva soddisfazione nelle strutture del sistema pubblico, accreditate o direttamente gestite dalle aziende sanitarie, e tende a rivolgersi alle strutture private.

Questo approccio considera implicitamente la domanda come una variabile indipendente sulla quale non vale molto la pena di interrogarsi. Che la domanda debba corrispondere a una patologia o a un rischio di malattia e che la sua soddisfazione debba produrre una riduzione di quel rischio, una cura di quella malattia o una modifica nel suo trattamento, che cioè in sanità la domanda di prestazioni debba corrispondere a una effettiva domanda di salute non viene generalmente compreso nell’equazione. Per rimanere nella stessa logica di mercato sarebbe come se un’azienda automobilistica chiedesse a un fornitore mille motori per una produzione di duecento vetture e si lamentasse se il fornitore ritardasse la consegna per l’eccesso di ordini ricevuti.

Ridurre i tempi di attesa acquisisce la valenza di un imperativo etico.

Non facciamo però paragoni impropri, stiamo parlando della salute delle persone, diradiamo la nebbia del mercato: ridurre i tempi di attesa acquisisce la valenza di un imperativo etico. La domanda infatti, quando ha la possibilità di esprimersi, ma questa è un’altra questione, diviene tutta pienamente giustificata e l’unico strumento per governarla è stabilito dalla “priorità” delle prescrizioni. Secondo questa logica di priorità arriviamo così a sostenere che una prestazione dichiaratamente poco efficace deve aspettare se l’offerta è insufficiente, ma può essere fatta anche immediatamente se l’offerta è adeguata. In altri termini se le risorse del sistema sanitario sono in grado di produrre in tempi rapidi una prestazione già abbondante e magari poco efficace, per principio consideriamo tali risorse bene utilizzate anche quando potrebbero essere più utilmente destinate alle prestazioni efficaci che scarseggiano.

Si arriva in questo modo a risultati paradossali sia sul lato dell’eccesso che su quello della scarsità.

Nella regione Lazio si effettuano infatti senza attese milioni di esami delle urine ogni anno ma meno del 50 per cento dei circa 400 mila pazienti diabetici effettuano quell’esame delle urine espressamente previsto dai protocolli di trattamento della malattia dalla quale sono affetti. E ancora, per esempio, il servizio sanitario del Lazio non riesce ad assicurare almeno un’ecografia ostetrica a due terzi delle gravidanze che arrivano al termine e che sono ogni anno meno di 50 mila, ma nello stesso tempo si effettuano oltre 800 mila ecografie per indicazioni diverse, escluse quelle cardiache. I tempi di attesa per un’ecografia ostetrica, e cioè per una prestazione ricompresa nei livelli essenziali di assistenza, sono talmente lunghi da non essere compatibili con le fasi naturali della gravidanza, alimentando una straordinaria domanda verso le strutture private, ma sembra impossibile chiedere conto di come le risorse disponibili siano effettivamente utilizzate e con quale livello di indicazioni cliniche.

Se si arriva a questi paradossi l’errore è forse nella definizione del tema e sarebbe probabilmente più corretto non considerare come problema i tempi di erogazione delle prestazioni, quanto piuttosto la capacità del servizio sanitario regionale di soddisfare, in tempi congrui con le opportunità di cura, le esigenze di salute dei cittadini. Sarebbe necessario insomma transitare da un sistema, ormai rivelatosi fallimentare, di governo dell’offerta a un sistema di analisi dei problemi, di segnalazione attiva dei rischi e di risposte mirate a una domanda che si è collaborato a formare.

Sarebbe più corretto considerare come problema la capacità del servizio sanitario regionale di soddisfare le esigenze di salute dei cittadini.

Xilografi a da “Schwäbische Chronik” di Thomas Lirer, Ulm, 1486.

Xilografi a da “Schwäbische Chronik” di Thomas Lirer, Ulm, 1486.

La situazione attuale dei servizi sanitari regionali sembra simile a quella di una cittadella assediata che aspetta l’assalto dei cittadini e conta le sue perdite e i suoi ritardi. I cittadini non sono però degli oggetti sconosciuti dei quali temere le richieste, ma sono le persone che noi conosciamo, uno per uno con le loro caratteristiche individuali e collettive, con le loro storie, sono persone dei cui bisogni il sistema sanitario è consapevole, né è sempre stato consapevole, in modo molecolare attraverso i medici e i pediatri di famiglia, e adesso ne è consapevole in modo forse più grossolano ma più diffuso, omogeneo e sistematico, attraverso gli archivi, o i data base se si preferisce il termine inglese, che sono stati costruiti negli ultimi vent’anni, dai ricoveri alla farmaceutica, dal pronto soccorso all’assistenza specialistica ambulatoriale, dall’assistenza domiciliare ai trattamenti dialitici.

Pensare di soddisfare i bisogni delle persone di cui abbiamo la responsabilità e la tutela regolando il rubinetto dell’offerta sarebbe come se Google invece di fare i profiling dei suoi utenti mettesse gli annunci sulla decima pagina del Messaggero, con tutto il rispetto per il Messaggero e per la sua gloriosa tradizione.

Nella logica dei tempi di attesa non c’è solo la rassegnazione alla sconfitta, c’è anche una straordinaria arretratezza culturale, perché si rinuncia a un approccio di sanità pubblica che è possibile ora con le tecnologie già a nostra disposizione. Si può essere certi che un simile cambiamento di prospettiva sia effettivamente praticabile ed efficace? Certamente no, e dovremo essere pronti a riconoscerlo come forse bisognerebbe ora riconoscere che le strade già percorse si sono rilevate molto deludenti.

Nella logica dei tempi di attesa non c’è solo la rassegnazione alla sconfitta, c’è anche una straordinaria arretratezza culturale.

dicembre 2018

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