• Background Image

    Per l’ascolto e per la cura

1 agosto 2018

Per l’ascolto e per la cura

Trasformare il tempo in un alleato preziosoIntervista a Filippo Anelli
La durata dell’incontro, il valore dell’ascoltoGuido Giustetto
L’eleganza di una pratica attentaVictor M. Montori

Trasformare il tempo in un alleato prezioso

Dall’ascolto del paziente alla prevenzione dell’errore, dalla prevenzione del burnout a un nuovo patto di cura

Intervista a Filippo Anelli, presidente Fnomceo

 

Il tempo di cura è anche il tempo dell’ascolto e il tempo per spiegare al proprio paziente le procedure e le terapie che si devono mettere in atto. Però oggi con una carenza di medici, spesso ai limiti della decenza, il tempo diventa tiranno.

È possibile predeterminare il tempo dell’incontro del medico e paziente?
Direi che è difficile se non impossibile fissare il tempo a priori perché durante l’incontro entrano in gioco esigenze diverse. Se da una parte il paziente vuole raccontare il proprio vissuto e le proprie sofferenze, dall’altra il medico deve raccordare le informazioni raccolte durante il colloquio con il paziente per formulare una ipotesi diagnostica. Il tempo necessario varia quindi di volta in volta a seconda di quello che il malato vuole dire e si aspetta dal medico e da quello che il medico deve fare. Tuttavia in una situazione normale un prolungamento della visita per conciliare le esigenze di entrambe le parti diventa critico perché dietro la porta dello studio o dell’ambulatorio ci sono altri pazienti in attesa di essere visitati. E chi ci rimette principalmente è il malato. Come norma la legge 129 in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento “il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce il tempo di cura”. Il tempo di cura è anche il tempo dell’ascolto e il tempo per spiegare al proprio paziente le procedure e le terapie che si devono mettere in atto. Però oggi con una carenza di medici, spesso ai limiti della decenza, il tempo diventa tiranno.

Qualcuno pensa che ottimizzare il tempo con il malato si traduca in una maggiore efficienza. Quali sono i possibili rischi di questa efficienza?
Un possibile rischio è l’errore medico perché l’efficienza non garantisce sempre e comunque l’efficacia. Durante la visita, attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo, il medico deve riuscire a verificare la presenza o assenza di una patologia; va da sé che, comprimendo il tempo, gli sfuggano dei dati in realtà fondamentali e conseguentemente aumenti il rischio di errore. Il cittadino invece si sente frustrato in quanto vorrebbe esprimere le sue ansie che non sono soltanto le sue sofferenze e i suoi problemi e vorrebbe essere compreso dal medico a cui si sta affidando. Il problema per il medico è garantire l’efficacia e per il cittadino è quello di confrontarsi con un medico il più disponibile possibile che si opera per ridurre al minimo l’errore che è comunque inevitabile.

Una recente indagine condotta negli Stati Uniti conclude che il medico che riesce a prolungare il tempo di colloquio e il medico meno esposto a contenziosi legali…
Assolutamente sì. Come da sempre insegnano i nostri maestri, una buona anamnesi – e quindi l’ascolto, il saper ricercare i “segni” anche dal semplice colloquio – consente quasi sempre di arrivare alla diagnosi corretta. Inoltre, l’ascolto del racconto del paziente della sua esperienza di malattia e di quali sono i suoi bisogni rappresenta spesso un momento fondamentale di condivisione che consente al medico di instaurare un rapporto umano con esso e rendere giustificabile un eventuale insuccesso. Far comprendere l’insuccesso con un ragionamento con il malato significa evitare il contenzioso.

Il tempo dell’incontro e condizionato dalla necessita di adempiere ad alcune formalità burocratiche, prima fra tutte la complicazione della cartella elettronica. Qual e il trade-off tra funzionalità di mantenere aggiornati gli archivi e la sottrazione del tempo al paziente?
Dipende molto dall’empatia e dal rapporto che si instaura con il paziente. Per il paziente può essere rassicurante sapere che i propri dati, e con essi la propria storia clinica, siano custoditi dal medico a cui si è affidato e possano costituire nel futuro un punto di riferimento anche per altri professionisti sanitari. Tuttavia, talvolta, le incombenze burocratiche diventano esasperanti e i mezzi per adempierle invece che aiutare il professionista nella relazione di cura lo ostacolano.

È inevitabile che, senza dei giusti accorgimenti, l’inserimento dei dati nella cartella elettronica possa diventare un intralcio nella comunicazione e anche un’odiosa pratica agli occhi del paziente che si vede espropriato di quel tempo di cui avrebbe bisogno e che invece gli viene negato.

Talvolta le incombenze burocratiche diventano esasperanti e i mezzi per adempierle invece che aiutare il professionista nella relazione di cura lo ostacolano.

Che cosa richiede più tempo nella raccolta dell’anamnesi?
Molto dipende dalla facilità o meno con cui il paziente si apre e racconta ciò che può essere utile al medico. Tuttavia anche la conoscenza del paziente incide sul tempo necessario alla visita. I medici di famiglia sono facilitati perché conoscono meglio di chiunque altro i propri assistiti, sono al corrente della loro storia clinica, della vita che conducono e delle loro dinamiche sia familiari che sociali; e quindi per loro è più semplice riuscire a far parlare il paziente e a tirar fuori argomenti talvolta strettamente personali ma utili ai fi ni dell’anamnesi. Al contrario, in un rapporto occasionale, qual è l’incontro con lo specialista all’interno dell’ospedale, le condizioni non sono altrettanto vantaggiose e necessariamente serve più tempo. Ci sono degli aspetti basilari nella comunicazione che ogni professionista sanitario dovrebbe imparare per aiutare il cittadino a raccontare la sua storia in modo completo al fine di mettere il medico nella condizione di fare la diagnosi e non da ultimo per ottimizzare il tempo a disposizione.

Un medico sotto pressione e più a rischio di burnout?
Lo è sicuramente. Oggi il disagio del medico sta toccando livelli incredibilmente alti, negli ospedali come sul territorio, soprattutto in alcuni settori quali la psichiatria e la medicina d’emergenza-urgenza. Carenza di personale, turni pressanti, carichi di lavoro sempre più gravosi ed episodi di violenza aumentano le condizioni di disagio sino ad arrivare al burnout. Ad aggravare ulteriormente la situazione sono i problemi economici che l’azienda riversa sui medici. Per esempio, per un oncologo è già fonte di disagio e stress dover scegliere se proporre al proprio paziente un farmaco innovativo molto costoso ma che può allungargli la vita di alcuni mesi e lo diventa ancor di più se ha il vincolo di non superare il budget disponibile. Come è altrettanto stressante avviare una discussione con il cittadino che gli chiede di conoscere le proprie condizioni, di sapere se la terapia funzionerà o meno, che tipo di effetti collaterali potrà avere, per poi affermare di non essere d’accordo su quanto proposto. È una discussione che richiede tempo, e da parte del medico una profonda pazienza e il rispetto del diritto della libertà di autodeterminazione. In queste condizioni il medico si sente schiacciato e defraudato del proprio ruolo. Sarebbe opportuno riflettere in quale misura il sistema costringa il professionista a stare in una gabbia, quando invece vorrebbe maggiore autonomia nei processi di cura per essere considerato il medico del cittadino e non più il medico dello stato.

Il medico vorrebbe maggiore autonomia nei processi di cura per essere considerato il medico del cittadino e non più il medico dello stato.

L’avvio della sua presidenza si è caratterizzato per diverse iniziative volte alla tutela della fi gura del medico e del suo ruolo…
Citerei due campagne che hanno creato più interesse. La prima è una campagna contro le fake news che circolano in rete finalizzata a restituire al medico il suo ruolo centrale nel rapporto con il paziente rispetto al tema salute. Per veicolare questo messaggio abbiamo scelto una campagna shock con l’immagine molto cruda della lapide: un’immagine che crea imbarazzo e repulsione ma al tempo stesso stimola un ragionamento sui pericoli spesso sottovalutati ai quali il cittadino va incontro nel momento in cui si affida a fonti non autorevoli per decidere della propria salute. Combattere le fake news significa riconoscere che una corretta interpretazione dei dati richiede una formazione di base e una competenza proprie del professionista della salute. La seconda campagna è quella sulla violenza, una iniziativa che vuole riabilitare la fi gura del medico, frequentemente messo in condizioni tali da non poter più essere considerato un vero e proprio professionista, lo squallore di alcuni sedi e di alcuni ambulatori di guardia medica gridano veramente vendetta perché non consentono quel decoro che la professione del medico come qualsiasi professione meriterebbe.

I prossimi passi?
La prossima iniziativa sarà invece sugli Stati generali della professione medica aprendo alla società la riflessione sul disagio nella pratica medica: chi è il medico di oggi e quale medico vorremmo, quali sono i condizionamenti imposti alla professione che in molti casi non garantiscono la correttezza e adeguatezza delle cure, e cosa preclude oggi un’alleanza terapeutica tra medici e cittadini fondata su un rapporto di fiducia reciproca, quali i conflitti con le altre professioni sanitarie. L’obiettivo è di fare degli Stati generali un nuovo patto di cura tra la società e i medici che definisca da una parte i diritti dei cittadini e dall’altra i diritti e i doveri del medico.

luglio 2018


La durata dell’incontro, il valore dell’ascolto

All’interno del colloquio del medico di medicina generale con il paziente

Guido Giustetto, presidente Omceo Torino

È preoccupante che una parte considerevole della popolazione globale abbia solo pochi minuti per consultare il proprio medico. È probabile che una così breve durata influenzi negativamente l’assistenza ai pazienti e il carico di lavoro e lo stress del medico”: queste le conclusioni di uno studio pubblicato sul BMJ Open [1] che ha cronometrato la durata media della visita del medico generalista in 67 paesi. Per la metà della popolazione la durata non supera i 5 minuti, variando dai 48 secondi del Bangladesh ai 22 minuti e mezzo della Svezia. In Europa è mediamente intorno ai 10-12 minuti, 9 nel Regno Unito, 12 in Germania, 15 in Francia. L’Italia non è presente nella lista, ma stime della Società italiana di medicina generale e dell’Organizzazione mondiale della sanità ipotizzano un tempo di visita tra 9 e 12 minuti.

Questo studio presenta altre interessanti osservazioni: le visite sono più brevi nei paesi che hanno una bassa spesa sanitaria e un basso numero di medici per abitante, suggerendo che la durata della visita possa essere un buon indicatore di povertà; una durata più lunga riduce i ricoveri ospedalieri per diabete e il burnout dei medici. Non vi è una correlazione significativa tra tempo di visita e numero di contatti per paziente, anche se questi tendono ad aumentare negli anni. In Italia, per esempio, vi è stato un raddoppio tra il 2005 e il 2015 da 4,6 a 9,7 contatti/paziente/anno [2].

 

Visite col cronometro. Il BMJ Open ha misurato il tempo medio del colloquio con il medico di famiglia in 67 paesi del mondo (Italia esclusa), per un totale di 28,5 milioni di visite. Ne emerge che mediamente in 15 paesi che coprono metà della popolazione mondiale la visita dura meno di 5 minuti. La Svezia è il paese più generoso (22 minuti e mezzo), il Bangladesh è il più frettoloso (48 secondi). Il tempo italiano di 9 minuti è stato stimato dalla Società italiana di medicina generale.
Fonti: Greg Irving et al. BMJ Open 2017;7:e017902; Società italiana di medicina interna.

Da cosa dipende la durata del colloquio


Molte ricerche si sono interrogate su quali siano i determinanti che influenzano la durata della visita, esaminando diverse variabili e giungendo a conclusioni non sempre concordanti, anche per le differenze culturali e organizzative dei sistemi sanitari dei paesi dove sono state condotte.

Secondo Helena Britt [3], medico di famiglia australiano, le visite di maggior durata sono svolte dalle dottoresse, non giovani, che lavorano in aree rurali e riguardano pazienti nuove, prevalentemente anziane, di alto livello socio-economico con pluripatologia e con problemi di tipo psicosociale.

Myriam Deveugele, psicologa dell’università di Ghent, ha analizzato la durata della consultazione in sei diversi paesi europei esaminando le caratteristiche di tre ambiti: il paese, il medico e il paziente [4]. Ha concluso che sono principalmente le caratteristiche e i problemi (psicosociali piuttosto che biomedici) del paziente (soprattutto se donne e anziani) a determinare la durata dell’incontro con il medico, anche se è la sensibilità di quest’ultimo a decidere il tempo da dedicare.

Sarah Stevens e colleghi dell’università di Oxford [5], studiando l’attività dei medici inglesi, pur confermando alcune delle precedenti osservazioni, rilevano che la durata della visita non varia molto da un paziente all’altro e che questi sono trattati in maniera abbastanza simile, al di là delle loro caratteristiche. Segnala una differenza: la visita dura di più negli studi medici dove si svolge anche attività didattica.

Estella Geraghty con i colleghi della UC Davis [6] ha scelto un campo di indagine più specifico: pazienti californiani affetti da depressione afferenti a studi di medicina generale. In questo caso è stata riscontrata una grande differenza della durata della visita, principalmente attribuibile allo stile del medico e al suo carico di lavoro (più pazienti al giorno, meno tempo per ciascuno). Inutile dire che la soddisfazione dei pazienti era proporzionale alla durata della visita.

Peter Orton e Denis Pereira Gray [7] introducono, tra i determinanti della durata della visita medica, un interessante nuovo elemento: il burnout che, sorprendentemente, prolunga le visite svolte dai medici inglesi maschi colpiti da “emotional exhaustion”; le dottoresse già normalmente si intrattengono di più con l’assistito. Ulteriori elementi che rendono la visita più lunga: un medico all’inizio della carriera e una assistenza centrata sul paziente. Per concludere, una revisione della Cochrane del 2016 [8] non ha trovato elementi né a favore né contro l’utilità di modificare la durata delle visite mediche in rapporto ai risultati di salute.

La qualità non dipende dalla durata

Al di là di cosa determini o meno i tempi della visita medica sarebbe opportuno mettersi dalla parte del paziente: è la durata o sono i contenuti della visita a soddisfare il paziente? Una revisione sistematica degli studi sull’argomento [9] è arrivata alla conclusione che a fare la differenza è la capacità del medico di esplorare i fattori psicosociali della vita del paziente, aiutandolo ad aumentare la sua consapevolezza e affermazione. Avere più tempo a disposizione favorisce l’uso di questa competenza.

Allora, quanto tempo ci occorre per svolgere la nostra professione, avendo una relazione efficace con i nostri pazienti? Il lavoro di Wolf Longewitz dell’Ospedale universitario di Basilea e colleghi [10] ci tranquillizza: bastano solo due minuti! Questo è il tempo che otto pazienti su dieci impiegano per inondare il proprio medico con il racconto dei propri malesseri: l’importante è saperli ascoltare.

Infatti l’ascolto è la parte più importante della visita medica. Lo è ancor di più la prima volta che incontriamo il paziente: solo così possiamo conoscerlo ed entrare in sintonia. Come ha scritto Danielle Ofri [11] la difficoltà per noi medici è sentire cosa dice “veramente” il malato, spogliandoci dei nostri pregiudizi e delle nostre convinzioni, riconoscendo le nostre emozioni, accettando le stravaganze dei racconti, rinunciando a pensare di aver capito immediatamente cosa vuole il paziente e a interrompere la comunicazione dopo aver fatto qualche domanda, facendo attenzione al linguaggio non verbale. Senza questo tipo di ascolto non si possono conoscere i bisogni del paziente e senza conoscere i suoi bisogni non si riesce a dare una risposta, anche relazionale, efficace. E questa mancanza spingerà il paziente a cercare un riscontro altrove, alla ricerca di un secondo e terzo parere, innescando un circolo vizioso di consumismo sanitario, né efficace né appropriato e certo non utile al paziente.

Dobbiamo usare più tempo con i pazienti con i quali istintivamente ne useremmo di meno.

Al medico di medicina generale serve tempo per visitare, per ascoltare e per parlare. Paradossalmente gli serve più tempo con i pazienti con i quali istintivamente ne userebbe di meno: sono quei pazienti “difficili”, che danno “un po’ fastidio” perché sono più esigenti, sono più influenzati da opinioni di non esperti, sono condizionati dalle trasmissioni televisive, e sembrano meno in grado di comprendere le nostre spiegazioni. Le parole sono importanti come un esame di laboratorio e vanno usate consapevolmente.

Saper usare il tempo in maniera efficace è una competenza che non si improvvisa e non è innata.

Noi medici dovremmo saper usare il tempo in maniera efficace e questa competenza, come il saper comunicare, non si improvvisa e non è innata. Prima o poi bisognerà che le nostre scuole di medicina investano anche in questo campo della formazione. D’altra parte una nuova sensibilità sull’importanza del tempo in medicina sembra farsi strada: la legge sul consenso informato afferma che “il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura”, riprendendo quasi testualmente l’articolo 20 del Codice di deontologia medica, richiamato anche nella sentenza [12] del Tar che ha bocciato il discusso decreto della Regione Lazio che stabiliva per 63 prestazioni i tempi massimi definiti cui il medico doveva rigorosamente attenersi.

Bibliografia

[1] Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7:e017902.
[2] Istituto di ricerca della Simg. X report health search 2017
[3] Britt H, Valenti L, Miller G. Debunking the myth of general practice as “6 minute medicine”. Number 2014-002. Sydney: FMRC, University of Sydney, 2014.
[4] Deveugele M, Derese A, van den Brink-Muinen A, et al. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European countries. BMJ 2002;325:472.
[5] Stevens S, Bankhead C, Mukhtar T. Patient-level and practice-level factors associated with consultation duration: a cross-sectional analysis of over one million consultations in English primary care. BMJ Open 2017;7:e018261.
[6] Geraghty EM, Franks P, Kravitz RL. Primary care visit length, quality, and satisfaction for standardized patients with depression. J Gen Intern Med 2007; 22:1641-7.
[7] Orton PK, Pereira Gray DJ. Factors influencing consultation length in general/family practice. Fam Pract 2016;33:529-34.
[8] Wilson AD, Childs S, Gonçalves-Bradley DC, Irving GJ. Interventions to increase or decrease the length of primary care physicians’ consultation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 8:CD003540.
[9] Lemon TI, Smith RH. Consultation content not consultation length improves patient satisfaction. J Family Med Prim Care 2014;3:333-9.
[10] Langewitz W, Denz M, Keller A, et al. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ 2002;325:682-3.
[11] Ofri D. Cosa dice il malato, cosa sente il medico. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2018.
[12] Intervista ad Magi A (intervista a). Tempari /1. Il Tar boccia il decreto della Regione Lazio. “È una vittoria per medici e cittadini”. Quotidianosanita.it, 30 maggio 2018.

luglio 2018

L’evidenza del tempo di guardia

Si chiama Leticia Ruiz e ha 32 anni. È di Granada e ama la fotografia, anche se si dedica professionalmente a qualcos’altro che apparentemente non ha nulla a che fare: è medico e ama la sua professione. Amore fissato in una serie di immagini di grande profondità che, con trasparente disincanto, offrono al nostro sguardo alcuni dei protagonisti della cura. Il progetto fotografico Límites riflette, attraverso i ritratti di medici all’inizio e alla fine dello stesso giorno, le esperienze vissute in 24 ore di guardia. È l’evidenza del tempo che è trascorso e che solitamente non solo è invisibile ma non è dato di fotografare. “Siamo noi stessi e il nostro agire”, dicono i volti di questi ragazzi; il lato umano di una medicina che va protetta dalla disumanizzazione.


L’eleganza di una pratica attenta

Una volta che la vedi in un luogo, la vedi ovunque. L’eleganza dell’essenziale

Victor M. Montori, Mayo Clinic – Rochester, Minnesota (Usa), The Patient Revolution project

Per migliorare l’efficacia dei loro gesti, per eliminare quello che era superfluo e ridondante, ci sono voluti anni di allenamento quotidiano. Sono diventati nuotatori eleganti.

Ho trascorso tanti sabati e domeniche colmi di orgoglio in un luogo caldo e umido. Circondato da genitori e fratelli di nuotatori appassionati, incitavo i miei figli, urlando a gran voce in spagnolo. Le mie grida spiccavano a tal punto che mi chiedevano di incitare anche altri bambini, e io accettavo. Nel corso degli anni, i miei “¡Vamos, vamos!” sono stati premiati dai risultati. I miei ragazzi acquisivano velocità in vasca facendo meno movimenti ma più armoniosi.

Mentre sfrecciano in piscina, i miei ragazzi provocano la giusta dose di turbolenza sulla superficie dell’acqua. Per migliorare l’efficacia dei loro gesti, per eliminare quello che era superfluo e ridondante, ci sono voluti anni di allenamento quotidiano. Sono diventati nuotatori eleganti. L’energia spesa per combattere la gravità, la resistenza, la fatica, la sofferenza (un po’ provocata anche dall’acqua gelida) e altri ostacoli fisici e psicologici è adesso incanalata nel toccare il muro per primi. La loro attenzione, non più concentrata sul lavoro di coordinazione, è rivolta verso la strategia per vincere la gara. Le cuffie calate sulle orecchie impediscono loro di sentire i suoni esterni, ma io continuo a gridare: “¡Vamos, vamos!”. E poi ecco il muro toccato, le braccia alzate, il pugno chiuso in segno di trionfo e i sorrisi sulle loro facce rivolte verso il cielo. Stringono la mano ai vicini di corsia e poi lanciano uno sguardo furtivo verso le gradinate. Lo colgo e me lo godo tutto, orgoglioso di questi nuotatori elegantissimi.

Una volta che la vedi in un luogo, la vedi ovunque. L’eleganza dell’essenziale. Sfoggiare una padronanza naturale della propria abilità, delegare con efficacia i compiti dalla coscienza alla memoria muscolare, concentrare l’energia e l’attenzione sulla sfida successiva. Un’azione accurata resa ormai possibile da efficaci automatismi eseguiti senza sprechi. L’eleganza di una pratica attenta. Prendersi il proprio tempo, più uno sforzo deliberato che un impeto forsennato, per migliorare la propria abilità.

Permettersi di rallentare per prendersi cura delle persone.

Per prendersi cura delle persone, a mio parere, i clinici devono permettersi di rallentare. Come paziente, devo sentire che quello che interessa al mio clinico sta accadendo proprio adesso, non domani, non con il prossimo paziente né con quello che se ne è appena andato. Il tempo trascorso insieme a me deve essere rallentato, soppesato attentamente, compreso. Nel cuore del nostro incontro, dobbiamo riflettere sui miei problemi di paziente, dobbiamo elaborarli, sentirli e parlarne a fondo. Sono questi i momenti che generano tutto quello che accadrà dopo: altre analisi, la richiesta di altri pareri, l’idea di prendere in considerazione altre forme di cura, una paziente attesa, la terapia. Faremo rallentare il tempo, non semplicemente per allungarlo ma per osservare a fondo la situazione. E osservarla ancora. Per indagarla e rispettarla. Senza investire in questo tempo passato insieme, ci saranno senz’altro incomprensioni e passi falsi. Guarda dove metti i piedi per non inciampare. Per fare la differenza, la cura dei pazienti deve rallentare e andare più in profondità.

L’efficienza rende l’assistenza sanitaria veloce ma non migliore.

L’assistenza sanitaria però si focalizza sul migliorare la sua efficienza, non sul rendere la cura della persona più elegante, ma solo sul fare meglio con meno. Una forte enfasi sull’efficienza ha convinto molti dei miei colleghi che un consulto senza fretta è un cimelio, non è più un ingrediente del disegno intelligente della modalità con cui le organizzazioni sanitarie erogano assistenza. Anzi, un consulto senza fretta fra i pazienti, i loro familiari e un clinico competente, attento e gentile sembra una cosa estremamente inefficiente. È vero che la medicina ha accumulato molti rituali inutili che perdurano malgrado il loro scarso valore. Mettere uno stetoscopio sul collo e sopra la carotide per sentire la presenza di rumori anomali, per esempio. Non è un procedimento abbastanza accurato per individuare o escludere ostruzioni che possano provocare ictus. D’altro canto, certi rituali – le parole, i gesti, il contatto fisico – possono dimostrare attenzione e alimentare la fiducia. Nelle mani di un clinico esperto, ascoltare, esaminare, consigliare e poi ascoltare ancora – una serie di azioni concatenate e di inazioni finalizzate senza sforzo – sono attività che si succederanno rapidamente senza sprechi e che al paziente sembrano rilassate. La cura non deve essere efficiente, deve essere elegante.

Davanti a un cronometro, i clinici responsabili della coreografia dell’incontro possono decidere di accorciare il balletto. Possono saltare certi passi, alcuni importanti. Faranno domande che prevedono come risposta un sì o un no, interromperanno le risposte dei pazienti nel giro di undici secondi, eseguiranno un esame circoscritto o lo ometteranno del tutto e proporranno un paio di “passi successivi” prima di impugnare la maniglia della porta e indicare che la visita è finita. Coinvolgere i pazienti per capire che cosa conta per loro, dare spiegazioni e lavorare per integrare la terapia nella loro quotidianità, questi gesti di eleganza e gentilezza svaniranno, sostituiti da compiti che i clinici devono portare a termine, come la documentazione (per la fattura) e la fattura. L’analisi e la riflessione su questo paziente sostituite per comodità dall’applicazione semiautomatica di algoritmi per pazienti come questo. La discussione con dei colleghi esperti sostituita dalla visita successiva. Qualsiasi traccia di pratica elegante interrotta da urgenze senza importanza, dalla richiesta di dati avanzata dal computer sulla scrivania del clinico che esige altri dati. In questo modo, l’efficienza non rende elegante l’assistenza sanitaria perché interferisce con la cura della persona. Essa è veloce, ma non migliore, con movimenti estranei che rompono, interrompono e corrompono gli incontri clinici.

L’oppressore non è l’orologio ma la mano invisibile che stabilisce la durata della visita.

In medicina, il tempo impone una certa oppressione. L’oppressore, ovviamente, non è l’orologio ma la mano invisibile che stabilisce la durata della visita concedendole un tempo arbitrariamente breve. Negli ultimi vent’anni, gli incontri clinici si sono fatti sempre più frenetici. La pressione esercitata sui clinici affinché vedano più pazienti in meno tempo impedisce altre azioni importanti: richiamare i pazienti, discutere di elementi sconcertanti del racconto di un paziente con altri colleghi, tenersi aggiornati in ambito medico, riflettere o leggere qualcosa a proposito di un passo falso o di un esito negativo. I clinici devono anche prendersi il tempo per occuparsi del loro benessere. Questi elementi essenziali vengono delegati ad altri, rimandati a un momento successivo o cancellati per sempre. Che l’apparente efficienza ottenuta “overcloccando” il medico crei in seguito sprechi è un dato che sfugge all’analisi. Che la situazione di un paziente sia stata valutata male e richieda di essere riesaminata in una nuova visita può in realtà essere considerata una cosa positiva se per contratto i medici e le aziende dell’assistenza sanitaria sono pagati in base al numero di visite. Se la situazione del paziente si è aggravata, possono essere necessarie analisi e terapie più aggressive e specialistiche. La spinta a eseguire un numero maggiore di visite più brevi può avere come conseguenza l’efficienza senza efficacia. Può anche passare per assistenza sanitaria, ma non è cura dei pazienti.

Quando le risorse sono stringate i più malati possono anche ricevere assistenza sanitaria, ma non del tipo che si occupa e si preoccupa di loro.

Questa ineleganza è risultata ovvia per molti pazienti e clinici in sistemi che non dispongono di servizi sufficienti. Il sistema, scarsamente dotato di personale e finanziamenti, in realtà si tiene a galla grazie al sacrificio personale dello staff e alla generosità dei pazienti che sopportano con buona disposizione d’animo i limitati servizi disponibili. La velocità e la mancanza di rispetto sono una costante minaccia per la dignità umana.

Al contrario, quando le risorse sono disponibili, un’amministrazione elefantiaca, una scarsa organizzazione dei servizi, l’affarismo e la corruzione sperperano queste risorse. In alcuni paesi, la battaglia ideologica sull’accesso universale all’assistenza sanitaria tramite un sistema finanziato a livello pubblico può manifestarsi come una marcata riduzione degli stanziamenti che “dimostrano” l’inadeguatezza del sistema pubblico: gli appuntamenti diventano più brevi, le liste di attesa più lunghe. Dove la mano invisibile del mercato controlla l’assistenza sanitaria, è l’estrazione di eccessivi profitti dal sistema da parte degli investitori che lo privano delle risorse necessarie per supportare una cura dei pazienti attenta e premurosa. Il violento affarismo in sistemi scarsamente finanziati segna un nuovo livello massimo di sfruttamento sui volti frustrati dei pazienti, soprattutto dei pazienti meno capaci di lamentarsi, superare le difficoltà e ottenere favori speciali. Quando le risorse sono stringate per scarsità, incompetenza, giochi politici o per la ricerca del profitto, coloro che sono “nell’ombra della vita”, per dirla con le parole di Hubert Humphrey [1], i più malati e i più umili possono anche ricevere assistenza sanitaria, ma non del tipo che si occupa e si preoccupa di loro.

Le pressioni e le interruzioni della fast medicine possono fare apparire inesperto un clinico qualsiasi, sostituendo la sua competenza nella pratica elegante con una competenza artificiale nell’assistere i pazienti. Ricevo molte telefonate da pazienti, spesso da familiari e amici, che hanno bisogno di un secondo parere. Invariabilmente, la situazione è complicata. Ma è anche frequente vedere persone su cui i potenti, costosi e dannosi strumenti della medicina sono stati utilizzati troppe volte e troppo presto. È comune anche il contrario: le persone, spesso con mezzi limitati, sono nei guai perché questi strumenti sono stati utilizzati troppo poco o troppo tardi. Queste persone sono nei guai perché l’assistenza sanitaria è stata frettolosa e negligente. Perché fornire assistenza sanitaria non equivale per il malato a essere preso in carico.

Alla Mayo clinic, quarant’anni dopo, l’eleganza la si può ancora trovare, ma si devono esplorare i margini dell’assistenza sanitaria per riuscirci.

Forse non si tratta di una minaccia nuova. Raymond Pruitt, un medico, cominciò a lavorare alla Mayo Clinic negli anni quaranta del novecento, in seguito fondò la Mayo medical school e ne divenne il primo preside. Qualche anno dopo la fine del suo mandato, Pruitt fece un importante discorso ai suoi colleghi. Parlò della Mayo clinic che aveva conosciuto quando era arrivato diversi decenni prima. Sottolineò che all’epoca i medici avevano tempo di fare consulti senza fretta, di riesaminare i casi difficili insieme ai colleghi, di dedicare tempo a conversazioni che rafforzavano l’amicizia, di riflettere e, di solito a fine settimana, di fare il punto su quello che era stato appreso e quello che rimaneva da apprendere. Molti clinici dedicavano il venerdì alla ricerca mentre i propri pazienti tornavano a casa.

Pruitt notò i cambiamenti che aveva osservato, come la Mayo clinic fosse diventata una famosa paladina del contenimento dei costi. Era preoccupato del fatto che l’istituzione potesse avere accresciuto il margine economico ma che nel farlo avesse messo a repentaglio quello che lui chiamava “il margine dell’eleganza”. Pruitt aveva visto l’accurata eleganza della Mayo Clinic – i medici che lavoravano insieme, che camminavano, che non correvano mai, i pazienti che venivano esaminati con attenzione e considerati con garbo – e si preoccupava che tutto questo andasse perduto sotto il rigore dell’amministrazione. L’anno: il 1977.

Quarant’anni dopo, l’eleganza la si può ancora trovare, ma si devono esplorare i margini dell’assistenza sanitaria per riuscirci. È quello che i miei colleghi del Centre for innovation alla Mayo clinic hanno deciso di fare nel 2010. Hanno compilato un elenco dei momenti di “profonda connessione umana” avvenuti nell’ospedale.

Mentre il medico curante e gli altri tirocinanti passavano al caso successivo, un interno ha dato una seconda occhiata e si è accorto che il paziente era turbato. È rimasto lì e si è seduto con calma accanto al letto del malato.

La figlia del paziente era arrivata da un altro stato nel tardo pomeriggio e aveva perso il colloquio con il chirurgo. La sera stessa, nel silenzio del cambio di turno della notte, il chirurgo si è fermato da lei mentre tornava a casa. “Era vestito normale, senza camice” ha ricordato la donna.

Nessun eroismo, nessuna esagerazione. Solo semplice cura della persona resa straordinaria dalla pressione esercitata da un’assistenza sanitaria di “elevato valore” che considera le piccole gentilezze un lusso.

L’assistenza sanitaria frustra continuamente qualsiasi speranza di rendere la malattia e la terapia componenti eleganti della vita di una persona.

La spinta per ottenere di più con meno non solo ha avuto effetti sull’esperienza dell’assistenza ricevuta, ma si è propagata sull’esperienza della vita con la malattia. L’assistenza sanitaria ha tolto il lavoro dai professionisti sanitari affidandolo a dei tecnici meno costosi capaci solo di eseguire una parte del lavoro, ai pazienti e ai loro familiari. I manager parlano di lavoro di squadra e attribuiscono la proprietà magica di “tenere l’attenzione di tutti incollata sulla stessa pagina” alla cartella clinica elettronica e ad altre tecnologie. Ma la lista di cose da fare su quella pagina attribuisce una quantità sempre maggiore di compiti alla squadra dei pazienti. Sono loro a dover svolgere il lavoro e a pagarne il prezzo. I pazienti devono trattare con il personale amministrativo per avere accesso alle proprie cartelle, assicurarsi che queste vengano condivise attraverso dei sistemi elettronici incompatibili e cercare di capire fatture incomprensibili e spesso scorrette. I pazienti devono promuovere la comunicazione e il coordinamento fra i medici per assicurarsi che le loro raccomandazioni siano coerenti e sicure se implementate contemporaneamente. Devono scoprire chi devono contattare per parlare di una nuova preoccupazione o per verificare e correggere una ricetta, una fattura, la richiesta di un esame o una cartella. L’assistenza sanitaria frustra continuamente qualsiasi speranza di rendere la malattia e la terapia componenti eleganti della vita di una persona.

La ricerca della massima efficienza si traduce in meno tempo per i malati.

A volte la ricerca dell’efficienza nel sistema sanitario riduce anche gli sprechi per il paziente. Un ambulatorio efficiente che rispetta gli orari significa meno tempo perso per i malati. Collocare dei servizi che i pazienti di solito utilizzano insieme l’uno accanto all’altro può migliorare la comunicazione fra loro e ridurre i tempi di spostamento per i pazienti. Alcune organizzazioni sanitarie, ThedaCare nel Winsconsin e Virginia Mason nel Washington, per esempio, si sono fatte promotrici di questa efficienza usando l’approccio “lean” adattato dal sistema di produzione della Toyota. Un’attenta valutazione del loro approccio ne mostra tuttavia i limiti: si ferma sulla soglia dell’ambulatorio. Ridurre gli sprechi per il paziente nell’auto-cura a casa o al lavoro non rientra nelle loro mappe di processo. Così, quando l’efficienza avvantaggia il paziente è più spesso il risultato di una fortunata coincidenza che di un’aderenza disciplinata dei manager dell’organizzazione sanitaria alla centralità del paziente.

Bonnie è una scrittrice e viaggia per lavoro. È anche madre di due figli e una persona con diabete di tipo 1. Come paziente esperta, ha alle spalle quasi trent’anni di esperienza con questa malattia. Viaggiare, però, con le sue regole variabili, le procedure di sicurezza contraddittorie da un aeroporto all’altro, il cambiamento di fuso orario, i pasti in momenti imprevedibili, gli scatti di corsa da fare per prendere le coincidenze e gli spazi stretti – il sedile al centro, la toilette – la pone davanti a tutte le sfide che un paziente elegante sarebbe felicissimo di evitare. Bonnie, però, ama viaggiare. Il suo lavoro, come la sua famiglia, è fondamentale per la sua realizzazione personale. Bonnie arrivò prima del necessario al controllo di sicurezza. Tirò fuori la pompa di insulina di scorta dal bagaglio a mano (per evitare il macchinario a raggi X) e avvertì l’agente che ne aveva un’altra collegata al corpo insieme al monitor di un sensore di glucosio. Per evitare gli scanner, che possono rovinare i microinfusori, chiese di essere sottoposta a perquisizione. I suoi macchinari e i suoi beni vennero controllati alla ricerca di esplosivi. Bonnie sorrise, aspettando di reagire all’inatteso. Più tardi, a trentottomila piedi da terra, nel bel mezzo di una turbolenza, con tutti i passeggeri seduti per ordine delle hostess e degli steward, i suoi livelli di glicemia si fecero persistentemente alti: il tubicino che collegava il microinfusore alla pelle dietro il braccio destro andava cambiato. Nello spazio ristretto del suo sedile, il 38A, con il foulard abilmente spiegato a mo’ di paravento, Bonnie compì gesti rapidi e precisi, sotto i vestiti, su un aereo che vibrava violentemente, e cambiò il tubicino. Durante tutto il processo, sarebbe sembrata calma, determinata, in pieno controllo della situazione. Il suo splendido sorriso un punto esclamativo perché ce l’aveva fatta a riprendersi. Perché avrebbe avuto rilevazioni della glicemia migliori. Perché sarebbe tornata sana e salva dalla sua famiglia. Perché avrebbe rifatto tutto daccapo la volta dopo.

È nel corso del tempo che emergono la qualità e il significato dell’opera. Non sprecare energia, tempo o attenzione.

Dato che le terapie per il diabete, la pressione alta, la depressione e altre malattie croniche sono permanenti devono essere intessute nella vita dei pazienti, intrecciando i fili con l’ordito della famiglia, degli amici, del lavoro, dello svago e della comunità. Questo intreccio, come le opere degli abili artigiani delle Ande, deve essere pianificato ma flessibile, e deve realizzare i temi che percorrono l’arazzo per il lungo. L’intreccio deve tenere conto delle sfumature e delle deviazioni e rispondere alle nuove sfide e opportunità che l’artigiano può avere immaginato o meno.

I pazienti con malattie croniche devono diventare maestri dell’auto-cura; devono imparare a funzionare a due velocità. Le mani muovono il telaio e i fili in modo rapido e preciso, con gesti economici ed efficienti, senza giri sprecati né mosse superflue. I motivi sul tessuto però emergono solo dopo molte ore o giorni di lavoro. Il legame fra ogni filo della trama e l’intero arazzo è difficile da cogliere se lo si guarda solo fugacemente o si è attratti solo dalle mani. Nel corso del tempo, emergono la qualità e il significato dell’opera. L’artigiano appare paziente, rilassato, elegante. Un’eleganza nata dal non sprecare energia, tempo o attenzione. Un’eleganza data dal non prendere scorciatoie, dall’essere premurosi, dal rispetto. Un’eleganza data dal fermarsi a guardare quello che si è fatto, a disfarlo e a ricominciare da capo se serve.

Il lavoro di paziente può essere una parte appagante della vita di una persona. Ci sono i piccoli trionfi quando si capisce come affrontare la giornata senza farsi sconcertare dalla fatica o dal dolore, quando si improvvisa davanti a una serie di sorprese che ci colgono alla sprovvista, quando si sembra spontanei grazie a una meticolosa programmazione, quando si prende a calci nel sedere l’incertezza e la malattia!

Fare bene questo lavoro può ridefinire la salute quando la malattia non può essere curata. È un lavoro difficile reso più difficile o più semplice dal modo in cui le organizzazioni sanitarie incoraggiano i “momenti di profonda connessione umana”, scegliendo di camminare invece di correre, impegnandosi a portare dentro l’eleganza dai margini, anche a scapito del margine economico, riuscendo a convincere pazienti e clinici a creare senza furia piani di terapia che in modo sensato e fattibile affrontano la situazione del paziente. Senza sprechi né fretta, la cura deve essere elegante.

[Testo estratto dal libro Victor Montori. Perché ci ribelliamo. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2018.]

Note

[1] Politico statunitense, vicepresidente con Lindon Johnson e successivamente sconfitto da Richard Nixon nel 1968.

Riscoprire il potere della cura

Victor M. Montori è un endocrinologo molto stimato e docente di medicina presso la Mayo clinic negli Stati Uniti. In questo libro distilla le sue idee, anni di esperienza e centinaia di pubblicazioni in un saggio caratterizzato da uno sguardo sincero e molto personale sulla situazione della medicina di oggi e sul perché le cose dovrebbero cambiare. Ricorrendo a storie di pazienti e a una prosa a tratti poetica, il libro mette a nudo le lacune della medicina industrializzata.

Sebbene gran parte del libro sia centrata sul servizio sanitario negli Stati Uniti, i temi dell’avidità, della crudeltà e del peso economico saranno familiari ai medici di tutto il mondo. Concentrandoci sui pazienti e le loro storie, cogliamo attraverso i loro occhi l’impatto che un sistema sanitario come quello di molti paesi avanzati ha sulla vita di coloro che cerchiamo di aiutare, e non possiamo non restare sbigottiti e scoraggiati.

Nonostante tutto è un libro di ottimismo, di speranza e di futuro. Dopo aver illustrato i problemi che viviamo, una serie di brevi capitoli suggerisce una soluzione elegante e a portata di mano. Il sistema sanitario sembra non preoccuparsi di sé stesso, ma questo libro ci permette di vedere che, attraverso la compassione e la gentilezza degli individui, pazienti e medici possono riscoprire il potere della cura.

Il libro sfida noi e i nostri pazienti a usare le idee di Montori come una chiamata alle armi – per dare inizio a una rivoluzione per una cura attenta e gentile. Splendidamente scritto, con un messaggio elegantemente semplice e provocante, è da consigliare caldamente e, una volta letto, a passarlo a qualcun altro. Abbiamo bisogno di un cambiamento nell’assistenza sanitaria, e questa potrebbe essere la risposta.

Samuel Finnikin
British Journal of General Practice

0 Comments

Leave A Comment

Lascia un commento

Iscriviti alla newsletter di Forward

Quando invii il modulo, controlla la tua inbox per confermare l'iscrizione

Pin It on Pinterest

Share This