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    Precisione e sanità pubblica

3 novembre 2015

Precisione e sanità pubblica

Precision medicine: come la mettiamo con la salute pubblica?
Medicina di precisione: è un’arma di distrazione di massa?
Gli investimenti sulla medicina di precisione possono distrarre risorse dalla prevenzione?

 
 

Precision medicine: come la mettiamo con la salute pubblica?

Il successo della medicina di precisione ha bisogno della prospettiva della medicina di popolazione.

Così titolava il post di Muin J. Khoury sul blog dei Centers for disease control and prevention (CDC) [1]. Era il 29 gennaio 2015 e l’annuncio della Precision medicine Initiative (PMI) era stato dato da pochi giorni: un tempo sufficiente a rendere necessaria una puntualizzazione da parte dello stesso direttore dell’Office of Public Health Genomics dei Centers.

La nota non tardava a specificare che la PMI non si sarebbe limitata a considerare le differenze genetiche individuali, ma si sarebbe spinta a personalizzare le strategie anche in base ad altri fattori ugualmente importanti, come le esposizioni ambientali e gli stili di vita. Fatto sta, commentava Khoury, che è impossibile non confrontare i dati individuali con quelli che si riferiscono ad ampie popolazioni per riconoscere le caratteristiche individuali rilevanti e identificare sottogruppi di popolazione che è probabile rispondano differentemente ad alcune terapie e ad altri interventi.

Inoltre, proseguiva Khoury, raccogliere dati senza tenere conto di fattori come l’etnia, il genere o l’età può compromettere la qualità delle informazioni per un sostanziale selection bias. C’è la questione, poi, della ricaduta attesa della PM che è prevalentemente centrata sulla terapia. La prevenzione di precisione è una strada possibile: per esempio, è ipotizzabile mettere in atto degli interventi personalizzati per la cessazione dell’abitudine al fumo indirizzandoli alle persone con particolari caratteristiche di metabolismo della nicotina o, più comunemente, vigilare sul rischio oncologico di chi ha una familiarità per il cancro. Ma, per dare senso a un genoma, abbiamo bisogno di migliaia di genomi, sottolineava Khoury riprendendo un’affermazione di Craig Venter: sono necessari studi epidemiologici di vasta portata per mettere a fuoco i determinanti genetici e non di diverse patologie.

Decenni di ricerca hanno documentato che la salute è determinata da molto di più dell’assistenza sanitaria.
National Research Council – Institute of Medicine Report

Qualsiasi personalizzazione dettata dalla genetica “avviene nel più ampio contesto delle organizzazioni sanitarie, delle famiglie, delle comunità e delle politiche federali. L’imperativo di salute pubblica è garantire che qualsiasi applicazione validata raggiunga tutti i segmenti della popolazione e proteggere i pazienti e la comunità dall’implementazione prematura di interventi di efficacia modesta, inefficaci o addirittura dannosi. Non sono le evidenze a provocare un sovratrattamento ma la scarsezza di prove o una sovra interpretazione dell’evidenza stessa” [2].

Altro che contrapposizione tra PM e EBM: al contrario, anche l’epidemiologia clinica sarà sollecitata dalla necessità di disegnare studi in grado di fornire maggiori informazioni, all’occorrenza liberandosi dalla “dittatura” dei trial controllati randomizzati.

Tutte queste, però, sono dichiarazioni di principio e vedremo nei prossimi anni se l’evoluzione della PMI andrà effettivamente in questa direzione. Allo stato attuale, restano le perplessità di chi teme – cifre alla mano – che i finanziamenti per l’iniziativa della amministrazione Obama possano realmente penalizzare le strategie di sanità pubblica. È il caso di Ronald Bayer, della Mailman School of Public Health della Columbia University, autore di una coraggiosa Perspective pubblicata sul New England Journal of Medicine [3], da lui firmata insieme a Sandro Galea, della Boston University School of Public Health.

Bibliografia

[1] Khoury MJ. Precision Medicine and Public Health: Improving Health Now While Generating New Knowledge for the Future. Genomic and health impact blog CDC. 13 febbraio 2014. Ultima consultazione 5 ottobre 2015.
[2] Stewart A, Khoury MJ. Is evidence-based medicine the enemy of genomic medicine? Genomic and health impact blog CDC. 13 febbraio 2014. Ultima consultazione 5 ottobre 2015.
[3] Bayer R, Galea S. Public health in the precision medicine era. New Engl J Med 2015; 373: 499-501.

 
 

Medicina di precisione: è un’arma di distrazione di massa?

Intervista a Ronald Bayer, Professor of Sociomedical Sciences Columbia University’s Mailman School of Public Health, New York, USA 

Professor Bayer, c’è grande entusiasmo da parte della medicina accademica per la Precision Medicine Initiative…

L’entusiasmo per questa iniziativa deriva dall’assunto che la medicina di precisione contribuirà alla pratica clinica e, di conseguenza, al progresso della salute della popolazione. Con il mio collega Sandro Galea abbiamo suggerito, ad ogni modo, che questo entusiasmo è prematuro [1]. 

Perché siete così scettici?

Il nostro scetticismo riguardo quello che può offrire la medicina di precisione dipende da una lettura delle evidenze sui determinanti sociali della salute della popolazione e dal riconoscimento di ciò che queste evidenze significano per la determinazione delle priorità che dovrebbero guidare i nostri investimenti per migliorare la salute pubblica e ridurre le disuguaglianze di salute sia all’interno delle nazioni in cui viviamo, sia a livello globale.

Nel sostenere la vostra posizione, vi sentite isolati?

Ci sono diversi contesti che riconoscono una molteplicità di elementi che contribuiscono alla salute della popolazione: report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, dei Centers for Diseases Control and Prevention o del National Research Council così come dell’Institute of Medicine (IOM). “Even if health care plays some role,” recita un importante IOM report, “decades of research have documented that health is determined by far more than health care” [2]. Dando voce a questo messaggio, una recente analisi pubblicata dal New York Times ha concluso che “In many ways the American health care system is the most advanced in the world. But whiz-bang technology just cannot fi x what ails us” [3].

Ritenete che la PMI sarà completamente inutile?

Le ricerche avviate nel nome della medicina di precisione potranno aprire nuovi scenari scientifici e la stessa medicina di precisione potrà infine dare un contributo importante a definire dei set di malattie principalmente determinate geneticamente. Ma le sfide che affrontiamo per migliorare la salute della popolazione non riguardano le frontiere della scienza o della biologia molecolare. Hanno bisogno di un particolare sguardo e di far crescere la determinazione ad affrontare alcune situazioni sociali molto radicate e chiedono di concentrarsi senza risparmio sui fattori che più contano nel generare salute per la gente.

Per molti aspetti, il sistema sanitario statunitense è il più avanzato del mondo. Ma la tecnologia non può risolvere da sola quello che ci fa soffrire.

Può farci un esempio?

Negli Stati Uniti, muoiono ogni anno tra le 400 e le 500.000 persone a causa del fumo di sigaretta. Se lei venisse da me dicendo “Il problema reale di fronte al quale ci troviamo è Perché alcuni fumatori non si ammalano? Qual è il profilo genetico che li protegge?” le risponderei che dal punto di vista della sanità pubblica non mi interessano le ragioni per cui qualcuno non si ammala. Il fatto è che 500mila persone muoiono per il fumo e l’obiettivo per la salute di comunità è prevenire o ridurre in maniera radicale il numero dei decessi. E questo significa osta colare l’accesso al tabacco, mettere in atto tutto ciò che in sanità pubblica si è cercato di fare nell’ultimo secolo in termini di controllo del tabagismo.
L’obesità, i tumori che hanno una causa ambientale, gli incidenti stradali, la violenza: non sono problemi che risolveremo concentrandoci sul genoma. Tanto di cappello a chi desidera impegnarsi in questa direzione, ma a me sembra che questi scienziati debbano ai cittadini americani una valutazione sincera di ciò che realmente pesa sulla salute degli Stati Uniti e di cosa avremmo bisogno per correggere ciò che non va. Solo dopo potremmo discutere di come mettere a fuoco gli aspetti individuali con la medicina di precisione.

Sembra lei stia sollecitando un cambiamento di paradigma…

No, è chi spinge verso la medicina di precisione, chi sta difendendo la centralità della ricerca sul genoma che sta cercando di dare solidità ad un nuovo, radicale ripensamento del modo col quale comprendiamo la malattia e la salute. Dico questo nonostante gli Stati Uniti abbiano a lungo speso il grosso delle risorse per l’assistenza sanitaria nella clinica e nella ricerca finalizzata a migliorare l’assistenza. Negli Stati Uniti ci sono così tanti bambini in condizioni di povertà che mi verrebbe da dire che otterremmo molto di più confrontandoci con questa realtà sociale piuttosto che studiando i fondamenti genetici delle patologie che affliggono l’infanzia. In una nazione come la nostra dove così tante persone sono impegnate a sopravvivere con redditi miserabili raggiungeremmo risultati migliori riducendo le disuguaglianze sociali più che aumentando le nostre conoscenze sul genoma. Non voglio minimizzare l’importanza di migliorare i servizi sanitari per gli indigenti o gli emarginati ma perfino in questo caso il problema non è in una questione di medicina di precisione ma nella necessità di servizi assistenziali sanitari decorosi.
Alla fine, la medicina di precisione individualizza ciò che è invece una sfida a livello sociale. Chi è impegnato nella sanità pubblica conosce il problema sin dall’Ottocento. Quello che Sandro Galea e io temiamo di più è che la medicina di precisione possa essere una distrazione da questa verità fondamentale.

Bibliografia
[1] Bayer R, Galea S. Public health in the precision medicine era. New Engl J Med 2015; 373:499-501.
[2] Institute of Medicine. Shorter lives, poorer health. Gennaio 2013 – Ultimo accesso 6 ottobre 2015.
[3] Porter E. Income inequality is costing the U.S. on social issues. 28 aprile 2015 – Ultimo accesso 6 ottobre 2015.

 
 

Gli investimenti sulla medicina di precisione possono distrarre risorse dalla prevenzione?

Big data in arrivo dalle ampie sperimentazioni cliniche, ma anche dai dispositivi indossabili o impiantabili. Più precisione, dunque, non solo per i malati.

A colloquio con Ranieri Guerra Direttore generale Direzione generale della prevenzione sanitaria, Ministero della Salute

Credo che il nostro Paese stia elaborando il primo piano di genomica applicato alla sanità pubblica al mondo. La genomica è fondamentale per costruire la medicina di precisione che non è solo una medicina clinica di precisione ma anche un’azione preventiva di precisione. Nel momento in cui riusciamo a capire il profilo genetico di una persona e, quindi, qual è la sua risposta individuale non soltanto alle patologie ma anche alle terapie in termini di qualità e di volumi, cioè di dosaggio e tipo di farmaco, abbiamo fatto un importante passo avanti in un’ottica di prevenzione della popolazione. La prevenzione, infatti, si basa sulla definizione e comprensione dei rischi a cui viene esposta la popolazione e quanto più sappiamo del profilo di popolazione tanto più riusciamo a individuare con precisione gli interventi, anche quelli preventivi, di cui abbiamo bisogno.

Se raffiguriamo il genoma come lo scheletro di una persona, l’epigenoma ne rappresenta i muscoli e la pelle. Non basta conoscere il profilo genetico del singolo individuo ma anche la sua esperienza con l’ambiente esterno. Dunque è l’esperienza epigenetica che porta alla caratterizzazione dell’individuo. È stato dimostrato che la componente epigenetica non comincia dalla gravidanza ma già prima del concepimento, ovvero dall’esposizione della madre e del padre all’ambiente esterno e a potenziali composti tossici esterni quali il fumo di sigaretta.

Risulta quindi importante considerare l’insieme di quei fattori potenzialmente distruttivi della salute della madre e del padre futuri che a loro volta vanno a influenzare anche il prodotto del concepimento. È un concetto facile a parole e anche concettualmente attraente ma più complesso da dimostrare. Quindi intervenire con una medicina clinica di precisione nei genitori futuri ha un impatto notevolissimo nella qualità del prodotto del concepimento. Questa è una prevenzione spinta agli estremi perché è pre-prevenzione.

La medicina di precisione è anche un’azione preventiva di precisione.

Per quanto riguarda la riallocazione di risorse economiche e fi nanziarie sulla medicina di precisione a svantaggio della prevenzione ricordiamoci della norma del 1995 che ha fissato al 5% la percentuale del bilancio sanitario che andrebbe dedicato alla prevenzione per permettere il raggiungimento degli obiettivi minimi delle azioni di protezione della comunità. Il vero problema è che spesso la prevenzione collettiva viene ignorata perché riguarda temi orfani, invisibili agli occhi della gente, molto più abituata a parlare e a documentarsi su malattie e condizioni di rilevanza clinica, dimenticando che c’è un sistema di tutela a monte che riguarda l’acqua, l’aria, il suolo, che riguarda i pilastri fondamentali che la sanità pubblica garantisce alla popolazione. Queste azioni vengono date per scontate e non vengono inserite in piani di spesa ragionati, quando in realtà hanno un loro costo, neppure indifferente. Ciò che le contraddistingue, infatti, è la loro efficacia e il fatto che rappresentano un vero e proprio investimento sia per quanto riguarda la promozione di uno stato di salute, benessere e capacità produttiva, sia per gli evidenti benefici economico-finanziari che ne conseguono, di gran lunga eccedenti le risorse richieste. Ciò si applica a settori in cui l’Italia ha da sempre una grande scuola, come ad esempio la salute dei lavoratori o la salute ambientale. Ma si applica anche a settori nuovi e relativamente inesplorati, come, per l’appunto la genomica, l’epigenetica, la metabolomica, lo studio del microbioma.

Tutto ciò, infatti, contribuisce a farci capire i meccanismi di patologie o condizioni che siamo abituati a trattare in maniera ormai obsoleta, secondo i canoni della medicina probabilistica, ormai superata dalla medicina predittiva, su cui il ragionamento durerà molti anni, dato che iniziamo ora a vederne le implicazioni, per carenze scientifiche e tecnologiche in fase di superamento con applicazioni che stanno facendoci riscrivere i libri di medicina. La rivoluzione in atto ci permetterà non solo di impostare ed eseguire terapie efficaci, proprio perché personalizzate, ma anche di risparmiare su terapie inutili o francamente sbagliate, liberando risorse e permettendoci di intervenire molto precocemente con azioni preventive individualizzate e altrettanto personalizzate, da affiancare ai grandi schemi collettivi già descritti.

Sono convinto che ci debbano essere decisioni politiche a monte della distribuzione delle risorse economiche e finanziarie nei vari settori della sanità per indirizzarle secondo una visione e una strategia. Sono altrettanto convinto che la formulazione di queste politiche debba basarsi su un’evidenza scientifica ed economico-finanziaria e le basi del ragionamento politico debbano essere comunicate ai cittadini per un recupero di autorevolezza e credibilità. I pilastri della sanità pubblica hanno un costo e non possono essere minimizzati, perché fanno parte dei global public goods cioè i bene fondamentali su cui viene costruita una società sana. I singoli cittadini hanno poi la libertà di esporsi a rischi che magari scelgono di affrontare autonomamente, ma noi abbiamo il dovere di garantire che a monte delle loro scelte ci sia informazione piena, completa e fruibile, e che tutto ciò che è invisibile e che è parte della salute globale sia in atto e sia presidiato. C’è un volume minimo di risorse essenziali che comunque deve essere garantito, altrimenti il sistema non regge.

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