Tempo

Victor Montori: il tempo della cura
Il report | Il video

Paola Michelozzi: cambiamenti climatici, non c’è più tempo da perdere
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Angelo Tanese e Rodolfo Saracci: quelle note che danno valore al tempo
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Victor Montori: il tempo della cura

Dopo una breve introduzione per anticipa i passaggi fondamentali del suo discorso, Victor Montori – autore di Perché ci ribelliamo. Una rivoluzione per una cura attenta e premurosa – ha suggerito un elenco di espressioni del tempo della cura: minuti spesi al letto dal malato assieme ai familiari, minuti occupati dal training per migliorare la soddisfazione dei pazienti, minuti spesi a discutere di casi difficili e di sentimenti difficili con i colleghi, minuti messi da parte per leggere, scrivere e fare ricerca. Minuti di cura pieni di significato in cui il tempo si ferma e cresce e diventa più “spesso”.

Tipi diversi di tempo. Ma l’efficienza del sistema sanitario richiede che i pazienti, i medici e i loro momenti assieme siano di fatto intercambiabili, perdano la loro unicità: non importa chi sia il medico e chi sia il paziente. I pazienti nella cosiddetta “sanità industrializzata” (come la definisce il libro) sono come una sostanza senza contorni, a volte visti come malattie (i pazienti con il diabete, quelli con un tumore ai polmoni), a volte, semplicemente, visti con troppa velocità, così velocemente da non permettere di apprezzare fino in fondo chi sia quella determinata persona, in che contesto biologico e biografico si trovi.

L’agenda dell’incontro col paziente è breve, ma piena di compiti da eseguire. Metà del tempo si spende al computer e a procurarsi informazioni da immettervi, mentre il vero colloquio prende in media soltanto 5-7 minuti su una visita da 20. Il risultato è un aumento considerevole, quanto inevitabile, del burnout del medico. Alcune statistiche parlano del 50 per cento di clinici in situazione di burnout, in altre la percentuale è addirittura superiore. Molti medici, in sostanza, non riescono più a provare empatia per i pazienti.

Se un paziente arriva con diverse condizioni croniche e viene trattato però come uno dei tanti pazienti come lui, senza alcuna considerazione della sua individualità, il risultato è innanzitutto un aumento del lavoro richiesto per la cura, direttamente trasferito al paziente e ai caregiver. Un aumento che si traduce in tempo da impiegare per raggiungere gli obiettivi di cura. La vita del malato cronico è un fittissimo ricamo per far combaciare gli impegni della salute, del lavoro e della vita, per inserirli in una routine quotidiana che deve necessariamente funzionare.

E poi c’è il tempo dell’attendere, prosegue Montori, un tempo che ogni paziente conosce bene, in sala d’attesa, in fila, in uno studio. Ai pazienti oggi viene chiesto di fare sempre di più. E quando non ci riescono, non fanno ciò che gli è richiesto, vengono etichettati come non compliant, un termine dispregiativo che indica soltanto la persona malata, ma non ne descrive la situazione. E questo, ha affermato con decisione Montori, non è cura ma crudeltà, non soltanto nei confronti del paziente ma anche verso il medico.

Dopo aver mostrato un video di animazione che, attraverso un episodio realmente accaduto, mette in evidenza il disagio procurato al clinico dal sistema della medicina industrializzata che lo allontana e lo mette nella condizione di doversi difendere dal paziente, Montori ha proseguito sul tema del tempo, che può scorrere in modo diverso perché percepito in modo diverso, e ha fatto riferimento alla sua esperienza personale.

Quando, durante un incontro, gli accade di condividere con il paziente frammenti di vita personale, emozioni, gioiose e negative che siano, scoprendo cose in comune che li rendono più vicini, in quel momento il tempo, invece di muoversi semplicemente in avanti come accade di solito, si “inspessisce” permettendo a paziente e medico di conoscersi reciprocamente. La metafora che ha utilizzato Montori per spiegare la cura che ha in mente, opposta a quella usata dalla medicina industrializzata, è quella di crescere un bambino. L’affidabilità non è l’obiettivo a cui tendere quando si cresce un bambino; si tratta piuttosto di un’avventura dal sapore “jazz”, fatta di improvvisazione, con notevoli margini di imprevedibilità, battute d’arresto e tentativi. Non affidabilità quindi, ma resilienza, che emerge dalla qualità delle relazioni che hanno bisogno di tempo.

La spia più rilevante della capacità di curare i pazienti in questo modo è rappresentata dall’abilità di avere conversazioni non affrettate, che non significa, precisa Montori, conversazioni lunghe, ma dialoghi in cui è stato lasciato lo spazio per la relazione, per riuscire ad apprezzare la situazione del paziente “in alta definizione”, per rispondere proprio a quel determinato paziente e non a uno “come lui”. Il programma di cura che risulta da questa relazione è creato da paziente e medico insieme. E il programma deve avere senso dal punto di vista intellettuale, poggiando sulle evidenze di ricerca, ma anche dal punto di vista emozionale (bisogna sentirlo come la cosa “giusta da fare”). Infine deve aver senso dal punto di vista pratico, evitando di sopraffare le persone con compiti trasferiti dal medico ai pazienti e alle famiglie, compiti che spesso superano la loro capacità di fronteggiarli.

Montori ha mostrato l’immagine di una celebre scultura di Rodin, Cattedrale, che rappresenta due grandi mani che entrano in contatto, un’altra metafora della relazione medico-paziente. Come lo scultore ha rimosso il materiale per creare la sua opera d’arte, allo stesso modo lo scopo dell’innovazione e della tecnologia è rimuovere il materiale, le frizioni che impediscono alle persone di entrare in contatto in una conversazione non affrettata, l’unica in grado di curare.

È importante, infatti, inquadrare il ruolo dell’innovazione e di chi se ne occupa per attuare una rivoluzione per una cura attenta e premurosa. L’innovazione può rivelarsi una leva per far collaborare pazienti e medici, può promuovere il tempo di una cura elegante (non efficiente), in cui “un minuto non è un minuto” ma il tempo che serve, quello necessario. La cura migliore dovrebbe ridurre il tempo per nuove visite e mitigare un po’ l’effetto negativo della programmazione. Gli innovatori dovrebbero essere letteralmente ossessionati da questo obiettivo, per far sì che il tempo della cura diventi più “denso” e più “profondo”. Qualsiasi miglioramento dell’efficienza, sottolinea Montori, deve rispettare il tempo che richiede la cura. Sbrigarsi può probabilmente migliorare le statistiche della produttività ma non ha nessun valore per il paziente e per il medico, perché la cura che ne risulta è inefficace.

Assistenza senza tempo. L’orologio aspetta rispettoso.

Due barche scendono lungo il canale e si avvicinano. Le gomene lanciate dall’una all’altra le fanno ormeggiare insieme.

“Permesso di salire a bordo” dice il clinico, impaziente.

“Permesso accordato” dice il paziente, speranzoso.

Una candela accesa su un tavolino rotondo spezza l’oscurità. Un pizzico di vento, una scia appena percettibile sull’acqua.

Il clinico spezza il silenzio. “A cosa sta pensando?”

Due barche ondeggiano all’unisono una accanto all’altra. Un essere umano che si accorge di un altro. Cura.

Il tempo si ferma. Il tempo vola.

A cura di Alessio Malta, Il Pensiero Scientifico Editore

Da leggere
Montori VM. Why we revolt. A patient revolution for careful and kind care. 2017. Ed. It. Il Pensiero Scientifico Editore, 2018.
Interview: Victor Montori on “de-industrializing” medicine. Lowninstitute.org

Video abstract

Paola Michelozzi: cambiamenti climatici, non c’è più tempo da perdere

Tempo come successioni di eventi in rapporto l’uno con l’altro. O come intervallo di una certa durata entro il quale un’attività viene fatta o un processo si estende. Tempo come momento adatto e opportuno per intervenire. Il tutto applicato nel cotesto del tempo del clima che cambia. “Un tema importante che riguarda tutti gli abitanti del pianeta e anche la comunità medico-scientifica”, ha commentato Paola Michelozzi, direttrice dell’Unità di epidemiologia ambientale del Servizio sanitario regionale del Lazio, nell’introdurre la sua relazione alla giornata di 4words19.

I cambiamenti climatici sono e sempre più saranno una minaccia per la salute sia del pianeta sia dei cittadini che lo abitano [1]. Ma il dato da cui partire, purtroppo, è che siamo in grave ritardo sulle azioni efficaci da intraprendere per mitigare e limitare le gravi conseguenze sulla società. Nella seconda metà dell’ottocento tre scienziati scoprirono che l’uso di combustibili fossili e le emissioni di gas serra hanno effetti sul riscaldamento del pianeta. Sono passati duecento anni da allora e quei cambiamenti climatici previsti sono già in atto. Nel 2017 la temperatura globale media è risultata un grado Celsius in più rispetto al periodo preindustriale. Quello del riscaldamento globale è un processo senza sosta che addirittura sembra accelerare: si prevede un incremento di 0,2 gradi Celsius per ogni decade e il limite di +1,5 gradi Celsius potrebbe essere raggiunto già nel 2030, dieci anni prima di quanto stimato dall’International panel on climate change. Anche lo scioglimento del ghiaccio artico sta accelerando con gravi conseguenze ambientali, non solo locali: dall’acidificazione del mare Artico fino all’incremento del livello del mare su scala globale. A questo si aggiunge il problema dell’inquinamento atmosferico strettamente correlato ai cambiamenti climatici: con l’aumento delle emissioni di gas serra, sia antropogeniche che naturali, la qualità dell’aria peggiora; e a loro volta gli inquinanti atmosferici hanno un effetto sul riscaldamento climatico globale, per esempio molti composti gassosi quali la CO2, il metano, l’S02 e il particolato sono dei noti agenti climalteranti.

Paola Michelozzi ha sottolineato l’urgenza di prendere consapevolezza di questi scenari. Eppure “il mutamento del clima viene ancora vissuto con una ‘distanza psicologica’ [2], come se fosse un problema estraneo, lontano nel tempo e nello spazio. Alcuni spiegano questa distanza con un senso di impotenza di fronte a una minaccia globale, io aggiungerei un senso di superpotenza, cioè l’idea che l’uomo sia in grado di controllare il pianeta e di non subire le conseguenze di quanto in realtà stia già accadendo”. Da una survey [3] emerge che nei paesi occidentali industrializzati solo un terzo circa dei cittadini è molto preoccupato degli effetti negativi dei cambiamenti climatici, l’Italia con il 37,1 per cento è uno dei paesi più allarmati; le percentuali si alzano fino all’80 per cento nei paesi in via di sviluppo, per esempio Filippine, India, Vietnam e Brasile, dove i fenomeni associati ai cambiamenti climatici sono più catastrofici e più tangibili.

Sono ormai ben documentati gli effetti diretti dei cambiamenti climatici sulla salute, come per esempio l’aumento dello stress da calore, la perdita di vite in eventi calamitosi quali alluvioni e tempeste; ma anche quelli indiretti che derivano per esempio dai cambiamenti nella distribuzione geografica degli insetti vettori di malattia come la malaria oppure dalla scarsità di acqua e cibo o dall’inquinamento atmosferico. Uno degli effetti dei cambiamenti climatici su scala globale sono le migrazioni ambientali: influendo sulla disponibilità delle risorse primarie necessarie alla sussistenza umana i cambiamenti climatici sono causa di malnutrizione e favoriscono malattie infettive da un lato, e dall’altro obbligano le persone a lasciare le proprie case e a muoversi all’interno del proprio paese o oltrepassando i confini nazionali. Secondo le stime delle Nazioni Unite si contano ogni anno 26 milioni di sfollati a causa disastri legati ai cambiamenti climatici. Altro aspetto da non sottovalutare è il collegamento tra ambiente, condizioni sociali e iniquità nella salute: le fasce della popolazione più fragili, e più vulnerabili ai rischi legati ai cambiamenti climatici, sono quelle dei paesi più poveri e all’interno dello stesso paese quelle più indigenti con minori capacità adattative.

Passando dalla scala globale a quella locale, l’epidemiologa ha mostrato grafici e tabelle sugli effetti delle ondate di calore sulla mortalità nella città di Roma. “Risalgono all’estate del 1983 i primi dati che mostravano un incremento in pochi giorni della mortalità osservata nella popolazione esposta a un rapido incremento delle temperature. I dati furono pubblicati [4] ma non si riusciva a spiegare il meccanismo che legava l’ondata di calore e l’aumento, quasi del doppio, della mortalità osservata: mancava la plausibilità biologica”, ha ricordato Michelozzi. Sono dovuti passare vent’anni perché questo fenomeno diventasse di interesse per la comunità scientifica e per le istituzioni. La registrazione, a Parigi, di un incremento dei decessi giornalieri da 150 a 850 per l’eccezionale ondata di caldo che nel 2003 colpì l’intera Europa ha segnato uno spartiacque tra il prima e il dopo: a partire da quel momento è stata avviata una serie di studi per documentare il fenomeno e individuare le popolazioni più rischio, e allo stesso tempo sono state attivate delle politiche di adattamento per ridurre l’impatto negativo immediato, attraverso una serie di azioni concrete come l’implementazione di sistemi di previsione e allarme. Nel 2004 il Ministero della salute ha avviato la sorveglianza estiva: essa documenta, ogni anno, in 34 città italiane l’incremento di mortalità associato agli innalzamenti della temperatura. Le curve evidenziano che – grazie agli interventi di “adattamento” – si sta spostando il livello soglia al di sopra del quale incomincia l’incremento della mortalità associato a quello della temperatura, sebbene il fenomeno sia complesso [5] Gli studi sugli effetti sulla mortalità e incidenza di malattie associate ad esposizione ambientale e derivanti dai cambiamenti climatici mostrano che i sottogruppi di popolazioni più a rischio sono gli anziani, i bambini, i malati cronici e che gli effetti si accentuano nelle fasce socio-economiche più basse.

“Gli effetti dei cambiamenti climatici sulla salute si osservano anche nel lungo termine”, precisa Michelozzi mostrando le curve sull’impatto dell’innalzamento delle temperature sulla speranza di vita. Uno studio recente ha messo in evidenza che l’Italia sarà uno dei paesi europei che nei prossimi cinquant’anni subirà gli effetti maggiori di decremento della speranza di vita alla nascita di circa un anno [6].

I rischi legati ai cambiamenti climatici pongono quindi nuove sfide che richiedono altrettanto nuove (urgenti) risposte anche da parte della sanità pubblica e degli operatori sanitari. Innanzitutto, ha commentato l’epidemiologia ambientale, serve modificare la pratica clinica attraverso l’acquisizione di nuove competenze prendendo atto che i cambiamenti climatici sono dei “moltiplicatori di rischio” per pazienti con patologie croniche, cosiddetti “suscettibili”, in grado di aumentare i differenziali di salute a svantaggio dei gruppi sociali più vulnerabili (health injustices), e che sono necessari approcci di gestione del rischio “iterattivi” per affrontare i rischi per la salute che sono in continua evoluzione.

“In Italia abbiamo il Piano nazionale ondate di calore finanziato dal Ministero della salute che ad oggi è l’unico intervento attivo di adattamento ai cambiamenti climatici. Ma ne servono molti altri”, ha rimarcato l’epidemiologa. I sistemi sanitari devono adeguarsi sviluppando capacità di adattamento che mettano in grado di affrontare le emergenze di salute derivate non solo da ondate di calore ma anche da incendi, nubifragi e altre catastrofi naturali correlate al clima. Inoltre chi si occupa di salute ha il dovere di contribuire a identificare azioni intersettoriali per ridurre le emissioni di gas serra, e di promuovere nei cittadini stili di vita sani a basso impatto ambientale e così come, allo stesso tempo, ricerca e formazione.

Se la risposta immediata per contrastare gli effetti dei cambiamenti climatici sta nell’adattamento, la risposta a lungo termine dovrebbe risiedere nell’adozione di politiche di mitigazione che siano efficaci nel ridurre le emissioni, con importanti effetti positivi su priorità sanitarie globali. Oltre agli sforzi e agli investimenti dei singoli governi nazionali, resta l’urgenza di un’azione forte e coordinata della comunità politica internazionale. Ma purtroppo anche su questo siamo estremamente in ritardo, ha concluso Paola Michelozzi. “Sono passati vent’anni dal protocollo di Kyoto e quasi quattro dall’accordo di Parigi. E ancora oggi parliamo di mitigazione con le emissioni di gas serra in continua crescita. L’Unione europea ha spostato dal 2020 al 2050 il traguardo di politiche di mitigazione mirate a una riduzione a zero di emissioni di carbone e gas serra in modo da mantenere l’incremento di temperatura entro i due gradi. E sul fatto se questo debba o no essere un obiettivo da raggiungere tutti i paesi dovranno prendere delle posizioni chiare. Altrimenti rimarrà solo uno slogan vuoto”.

A cura di Laura Tonon, Think2it

Bibliografia
1. Haines A, Ebi K. The Imperative for climate action to protect health. N Engl J Med 2019;380:263-73.
2. Trope Y, Liberman N. Temporal construal. Psychological Review 2003;110:403-21.
3. Stokes B, Wike R, Carle J. Global Concern about climate change, broad support for limiting emissions. Pew Research Center, 5 novembre 2015.
4. Albertoni F, Arca M, Borgia P, et al. Heat-related mortality-latium region,Italy, Summer 1983. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1984;33:518-21.
5. McMichael AJ, Woodruff RE, Hales S. Climate change and human health: present and future risks. Lancet 2006;367:859-69.
6. Hauer ME, Santos AR. Climate change projected to reduce European life expectancy. SocArXiv, 11 maggio 2018.

Da leggere
Bargagli AM, Michelozzi P. Clima e salute. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2011.
Michelozzi P, Davoli M. Invest now in adaptive strategies to cope with weather instability. BMJ 2012;344:e2585.
Michelozzi P, De’ Donato F. Cambiamenti climatici e qualità dell’aria: una “liaison dangereuse”. Epidemiol Prev 2018;42:382-3.

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Angelo Tanese e Rodolfo Saracci: quelle note che danno valore al tempo

“Questa sessione è molto interessante perché ci conduce a una prospettiva nella quale è possibile ragionare su un uso appropriato, consapevole ed efficace del tempo, che è una delle dimensioni più importanti del nostro lavoro”. Ha aperto così la sessione dedicata al tempo Angelo Tanese, direttore generale della Asl Roma 1. Tanese ha poi suggerito di provare a ragionare su una dimensione del tempo che non sia soltanto individuale ma anche relazionale. Dal momento che la percezione del tempo cambia a seconda dello stato emotivo, infatti, potremmo pensare a come costruire una consapevolezza del tempo in cui tutti gli attori esprimano il loro fabbisogno e la loro capacità di utilizzare al meglio il tempo nella relazione con gli altri. Da anni Il compito del manager, quindi, non è decidere e dirigere dall’alto, ma dedicare il tempo necessario alla costruzione di un percorso di cambiamento e di strategia in maniera responsabile per far sì che ciascuno lavori al meglio e che aumenti così la qualità dei servizi offerti. Angelo Tanese ha concluso il suo intervento affermando che “la consapevolezza delle difficoltà non deve farci ragionare in maniera nostalgica o passiva come se non ci fossero margini per intervenire, ma al contrario bisogna assumersi la responsabilità. Credo che tutti i temi che abbiamo toccato oggi, compreso quello del tempo, possano diventare un alibi, quindi la questione di fondo è riuscire a trasformare il senso di ansia per il futuro in consapevolezza e costruire un mondo migliore”.

Non è stato facile il compito di Rodolfo Saracci, dell’International agency for research on cancer, che ha dovuto trovare un punto di contatto tra la presentazione di Victor Montori, sul tempo nella pratica clinica, e di Paola Michelozzi, sul tempo del cambiamento climatico. “Se si pensa alla terminologia inglese, con time e weather si intendono proprio di due concetti diversi. Ma la musica ci permette di trovare degli elementi comuni”. La musica – afferma Saracci – non è solo dipendente dal tempo, ma è definita dal tempo. I tempi di esecuzione, infatti, possono essere più veloci o più lenti, ma non possono andare oltre un certo limite senza che l’essenza della cosa stessa cambi. “Il tempo del colloquio tra medico e paziente e il tempo dei cambiamenti climatici sono fenomeni che ci riguardano direttamente come professionisti della sanità perché si riflettono sulla salute, uno nel dominio clinico, l’altro nel dominio della salute collettiva delle popolazioni. Sfuggono, come la musica, alla logica del tempo è denaro e, se vogliamo tenerne conto, richiedono un altro criterio di valutazione”.

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